PEMERINTAH KABUPATEN BATU BARA

DINAS KESEHATAN
Jln. Perintis No 49 Telp/Faxs 0622 - 96784
Lima Puluh – 21255 Email :dinkes.bb@gmail.com

SURAT IZIN INSTANSI

Nomor : ..........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Rahmawani Akmal
NIP/NRP : 19830922201001 2 030
Jabatan : Ka. UPT Puskesmas Lalang
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Batu Bara

Sebagai atasan langsung dari :

Nama : HARUN ABDUL KHALID
Nomor Registrasi PKHI : NR144000012593
NIP/NRP : 19720625199403 1 004
Jabatan : Ka. Unit UGD Puskesmas Lalang
Pangkat Golongan : Penata TK I / IIId
Unit Kerja : PUSKESMAS LALANG (KABUPATEN BATU BARA)

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami
memberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk :
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Indonesia.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1440 H / 2019 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui Pakam Raya, 17 Oktober 2018

Ka. Dinas Kesehatan Kab. Batu Bara Ka. UPT Puskesmas Lalang

Dr. Hj. Dewi Chailaty Nst,M.Kes. dr. Rahmawani Akmal

NIP. 19700129 200112 2 003 NIP. 19830922201001 2 030
 PEMERINTAH KABUPATEN BATU BARA

DINAS KESEHATAN
Jln. Perintis No 49 Telp/Faxs 0622 - 96784
Lima Puluh – 21255 Email :dinkes.bb@gmail.com

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : ..........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Rahmawani Akmal
NIP/NRP : 19830922201001 2 030
Jabatan : Ka. UPT Puskesmas Lalang
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Batu Bara

Sebagai atasan langsung dari :

Nama : HARUN ABDUL KHALID
Nomor Registrasi PKHI : NR144000012593
NIP/NRP : 19720625199403 1 004
Jabatan : Ka. Unit UGD Puskesmas Lalang
Pangkat Golongan : Penata TK I / IIId
Unit Kerja : PUSKESMAS LALANG (KABUPATEN BATU BARA)

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja PUSKESMAS LALANG
(KABUPATEN BATU BARA) terhitung tanggal 6 Desember 2012 s.d Sekarang, memiliki
pengalaman dan kapasitas melaksanakan tugas sebagai Perawat.
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui Pakam Raya, 17 Oktober 2018

Ka. Dinas Kesehatan Kab. Batu Bara Ka. UPT Puskesmas Lalang

Dr. Hj. Dewi Chailaty Nst,M.Kes. dr. Rahmawani Akmal

NIP. 19700129 200112 2 003 NIP. 19830922201001 2 030
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HARUN ABDUL KHALID
Nomor Registrasi PKHI : NR144000012593
NIP/NRP : 19720625199403 1 004
Jabatan : Ka. Unit UGD Puskesmas Lalang
Pangkat Golongan : Penata TK I / IIId
Unit Kerja : PUSKESMAS LALANG (KABUPATEN BATU BARA)
Dengan ini menyatakan bahwa saya:
1. Tidak terlibat dalam proses hukum sampai dengan menyelesaikan tugas sebagai Petugas Kesehatan
Haji Indonesia (PKHI) Tahun 1440H/2019M.
2. Tidak memahrami atau dimahrami (suami/istri/orang tua/mertua) sebagai jemaah/petugas haji,
apabila ditunjuk menjadi PKHI Tahun 1440H/2019M.
3. Bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen PKHI, mentaati semua aturan yang
berlaku, ditugaskan dengan penempatan sesuai kebutuhan operasional dan menyelesaikan seluruh
tugas.
4. Dapat/mahir menggunakan komputer dan mampu bekerja dengan menggunakan akses internet.
5. Perokok/bukan perokok*) dan bersedia tidak merokok pada saat mengikuti pelatihan calon PKHI
dan menjalankan tugas sebagai PKHI.

Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia :

a. Dibatalkan sebagai calon Petugas Kesehatan Haji Indonesia
b. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia sebelum tugas selesai.
c. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia.
d. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja.
Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak
manapun.

Pakam Raya, 17 Oktober 2018

Yang membuat Pernyataan

HARUN ABDUL KHALID

NIP/NRP. 19720625199403 1 004