Patogenesis Pielonefritis

Sejauh ini diketahui bahwa saluran kemih atau urin bebas dari mikroorganisme atau steril.
Infeksi saluran kemih terjadi pada saat mikroorganisme masuk ke dalam saluran kemih dan
berkembangbiak di dalam media urin. Menurut Tessy (2001) mikroorganisme memasuki
saluran kemih melalui 4 cara, yaitu:

- Ascending

- Hematogen

- Limfogen

- Langsung dari organ sekitar yang sebelumnya sudah terinfeksi atau eksogen sebagai akibat
dari pemakaian intrumen.

Sebagian besar mikroorganisme memasuki saluran kemis melalui cara ascending. Kuman
penyebab ISK pada umumnya adalah kuman yang berasal dari flora normal usus dan hidup
secara komensal di introitus vagina, prepusium penis, kulit perineum, dan sekitar anus.
Mikroorganisme memasuki saluran kemih melalui uretra – prostat – vas deferens – testis
(pada pria) – buli-buli – ureter dan sampai ke ginjal.

Dua jalur utama terjadinya ISK adalah hematogen dan ascending, tetapi dari kedua cari ini
ascending-lah yang paling sering terjadi :

a. Hematogen

Infeksi hematogen kebanyakan terjadi pada pasien dengan daya tahantubuh yang rendah,
karena menderita sesuatu penyakit kronis, atau pada pasien yang mendapatkan pengobatan
imunosupresif. Penyebaran hematogen bisa juga timbul akibat adanya fokus infeksi di tempat
lain, misalnya infeksi S. aureus pada ginjal bisa terjadi akibat penyebaran hematogen dari
fokus infeksi di tulang, kulit, endotel, atau tempat lain. M. Tuberculosis, Salmonella,
pseudomonas, Candida, dan Proteus sp termasuk jenis bakteri/ jamur yang dapat menyebar
secara hematogen. (Gardjito, 2005)

Walaupun jarang terjadi, penyebaran hematogen ini dapat mengakibatkan infeksi ginjal yang
berat, misal infeksi Staphylococcus dapat menimbulkan abses pada ginjal.

b. Infeksi Ascending

Infeksi secara ascending (naik) dapat terjadi melalui 4 tahapan, yaitu :

- Kolonisasi mikroorganisme pada uretra dan daerah introitus vagina

- Masuknya mikroorganisme ke dalam buli-buli

- Multiplikasi dan penempelan mikroorganisme dalam kandung kemih

- Naiknya mikroorganisme dari kandung kemih ke ginjal.

 Gambar . Masuknya kuman secara
ascending ke dalam saluran kemih. (1)
kolonisasi kuman di sekitar uretra, (2)
masuknya kumen melaui uretra ke
buli-buli, (3) penempelan kuman pada
dinding bulibuli, (4) masuknya kumen
melaui ureter ke ginjal.

Terjadinya infeksi saluran kemih

karena adanya gangguan
keseimbangan antara mikroorganisme
penyebab infeksi (uropatogen) sebagai agent dan epitel saluran kemih sebagai host.
Gangguan keseimbangan ini disebabkan oleh karena pertahanan tubuh dari host yang
menurun atau karena virulensi agent yang meningkat. (Purnomo, 2003)

a. Faktor host
Kemampuan host untuk menahan mikroorganisme masuk ke dalam saluran kemih
disebabkan oleh beberapa faktor, antara lain : - Pertahanan lokal dari host - Peranan
sistem kekebalan tubuh yang terdiri dari imunitas selular dan humoral.

Pertahanan lokal sistem saluran kemih yang paling baik adalah mekanisme wash out urin,
yaitu aliran urin yang mampu membersihkan kuman-kuman yang ada di dalam urin.
Gangguan dari sistem ini akan mengakibatkan kuman mudah sekali untuk bereplikasi dan
menempel pada urotelium. Agar aliran urin adekuat dan mampu menjamin mekanisme wash
out adalah jika :

- Jumlah urin cukup

- Tidak ada hambatan didalam saluran kemih

Oleh karena itu kebiasaan jarang minum dan gagal ginjal menghasilkan urin yang tidak
adekuat, sehingga memudahkan terjadinya infeksi saluran kemih. Keadaan lain yang dapat
mempengaruhi aliran urin dan menghalangi mekanisme wash out adalah adanya :

- Stagnansi atau stasis urin (miksi yang tidak teratur atau sering menahan kencing, obstruksi
saluran kemih, adanya kantong-kantong pada saluran kemih yang tidak dapat mengalir
dengan baik misalnya pada divertikula, dan adanya dilatasi atau refluk sistem urinaria.

- Didapatkannya benda asing di dalam saluran kemih yang dipakai sebagai tempat
persembunyian kuman. (Purnomo, 2003)

b. Faktor agent (mikroorganisme)

Bakteri dilengkapi dengan pili atau fimbriae yang terdapat di permukaannya. Pili berfungsi
untuk menempel pada urotelium melalui reseptor yang ada dipermukaan urotelium. Ditinjau
dari jenis pilinya terdapat 2 jenis bakteri yang mempunyai virulensi berbeda, yaitu

- Tipe pili 1, banyak menimbulkan infeksi pada sistitis.

- Tipe pili P, yang sering menimbulkan infeksi berat pielonefritis akut.

Selain itu beberapa bakteri mempunyai sifat dapat membentuk antigen, menghasilkan toksin
(hemolisin), dan menghasilkan enzim urease yang dapat merubah suasana urin menjadi basa.
(Purnomo, 2003)

Patofisiologi

Bakteri naik ke ginjal dan pelvis ginjal melalui saluran kandung kemih dan uretra. Flora
normal fekal seperti Eschericia coli, Streptococus fecalis, Pseudomonas aeruginosa, dan
Staphilococus aureus adalah bakteri paling umum yang menyebabkan  pielonefritis akut. E.
coli menyebabkan sekitar 85% infeksi. Organisme juga dapat sampai ke ginjal melalui aliran
darah atau aliran getah bening, tetapi cara ini jarang sekali terjadi (Naber, 2004).

Obstruksi aliran kemih dan refluks vesikoureter dapat menjadi faktor predisposisi dalam
perkembangan infeksi saluran kemih. Obstruksi saluran kemih dapat mengakibatkan
penimbunan cairan bertekanan dalam pelvis ginjal dan ureter. Hal tersebut dapat
mengakibatkan atrofi pada parenkim ginjal, di samping itu obstruksi yang terjadi di bawah
kandung kemih sering disertai refluks vesikoureter dan infeksi pada ginjal. Aliran balik
(refluks) dari kemih yang terinfeksi memasuki parenkim ginjal mengakibatkan terjadinya
jaringan parut ginjal (Price, 2013).

Infeksi bakteri dari saluran kemih bagian bawah ke arah ginjal, hal ini akan mempengaruhi
fungsi ginjal. Abses dapat di jumpai pada kapsul ginjal dan pada taut kortikomedularis. Pada
akhirnya, atrofi dan kerusakan tubulus serta glomerulus terjadi. Kerusakan pada ginjal akan
menyebabkan meregangnya kapsul ginjal (dipersarafi medulla spinalis segmen Thorakal 11
sampai Lumbal 2) yang menimbulkan rasa nyeri disekitar bagian pinggang atau flank pain
(Snell, 2006).

Demam terjadi diawali oleh adanya infeksi atau invasi mikroorganisme (misalnya  bakteri
atau virus) ke dalam tubuh hingga ke sistema peredaran darah. Keberadaan mikroorganisme
dalam tubuh memacu aktivasi makrofag yang merupakan usaha  pertahanan tubuh terhadap
masuknya benda asing. Makrofag kemudian menghasilkan suatu zat kimia, pyrogen endogen,
yang nantinya akan melepaskan prostaglandin di hypothalamus. Peningkatan jumlah
prostaglandin ini mengubah  set point suhu normal tubuh yang diatur oleh hypothalamus
sebagai thermoregulator menjadi lebih tinggi daripada normal (Sherwood, 2004).
Naber KG, Bergman B, Bishop MC, Johansen TEB, Botto H, Lobel B (ed). 2004.  European  Association
of Urology : Guidelines on Urinary and Male Genital TractInfections.

Price Sylvia A, Wilson Lorraine M. 2013. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses  Penyakit. Jakarta:

EGC.

Sherwood, Lauralee. 2004.  Human Physiology: from Cells to System. Belmont: Thomson Learning
Inc.
Snell, Richard S. 2006. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. Jakarta : EGC

Tessy A, Ardaya, Suwanto. 2001. Infeksi Saluran Kemih. Dalam : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid
II. Edisi 3. Jakarta, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

Purnomo BB. 2003. Dasar-Dasar Urologi. Edisi 2. Jakarta : Sagung Seto.

Gardjito W, Puruhito, Iwan A et all. 2005. Saluran Kemih dan Alat Kelamin Lelaki. Dalam : Buku Ajar
Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta : Penerbit EGC.