LAMPIRAN

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA I WALi

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama: Nurani Tampubolon
No. KTP: 1207055005710003
Tempat,TanggalLahir :

Tanah jawa 10-05-

1971

Nomor Telepon:
081260334463
Alamat: Jl.Simalingkar I Medan
Selaku orang tua/wali dari,
Nama: Arta Nurcahaya
Simanjuntak
No. KTP: 1207054112020003
Tempat,TanggalLahir:
Medan, 01-12-2001
Nomor Telepon:
081903629624
Alamat:
Jl.Simalingkar I
Medan
Jurusan/Prodi:
K e pe r a wa t an/ DI I
I Semester: 4

Menerangkan bahwa saya memberikan izin kepada anak saya untuk mengikuti
Pembelajaran Tatap Muka (PTM) di Program Studi Keperawatan jurusan DIII
dengan menerapkan protokol kesehatan sebagaimana arahan pemerintah, dan
bersedia mengikuti jadwal pembelajaran yang sudah diatur oleh pihak lnstitusi.
Dengan demikian. serta merta saya bertanggung jawab atas keselamatan dan
kesehatan anak saya .
Demikian surat persetujuan ini saya perbuat dengan sadar dan tanpa paksaan dari
pihak manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Medan, Desember 2020

Orangtua/Wali Dari