PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

(Informed Consent)

Assalamu’alaikumwr.wb.

Bapak/Ibu/SaudaraYth,
Perkenalkan nama saya Jessi Prasnowo Adhi,anggota tim peneliti Fakultas Kesehatan
Masyarakat Universitas Muhammadiyah Semarang, akan melakukan penelitian tentang
“ANALISIS SPASIAL KEJADIAN TUBERKULOSIS (studi di puskesmas kedungmundu
semarang)”di Kota Semarang.

Secara garis besar, saya akan menjelaskan perihal penelitian ini.

1. Informasi umum
Tuberculosis paru (TBC) adalah penyakit yang dapat menular dari penderita TB paru ke
orang yang sehat yang disebapkan karena bakteri basil Mycobacterium tuberculosis. Pada
umumnya bakteri tersebut ditularkan melalui droplet atau sering disebut dengan percikan
dahak yang dikeluarkan oleh penderita TBC ketika penderita tersebut berbicara,batuk dan
bersin selanjutnya bakteri tersebut tersebut akan ditularkan kepada orang yang sehat.Masih
banyaknya rumah yang tidak memenuhi standar rumah sehat menjadi masalah utama karena
kuman TBC dapat bertahan hidup, Masih banyak di temukan rumah rumah yang tidak
memenuhi standar kesehatan di wilayah semarang terutama wilayah kerja Puskesmas
Kedungmundu. Berkaitan dengan hal tersebut, maka kami akan meneliti: kondisi rumah
penderita TBC memenuhi syarat rumah sehat atau tidak dan memetakan penyebaran penyakit
TBC

2. Wilayah penelitian, jumlah subjek, lama kegiatan survey dan objek survey
Penelitian ini dilakukan di Puskesmas Kedungmundu Semarang. Waktu yang dibutuhkan
untuk survey kepada tiap responden sekitar 15 sampai 30 menit, dengan responden sebanyak
99 orang. Wawancara, pengisian kuesioner melalui wawancara, penilaian rumah sehat
menggunakan 7 variabel yaitu jenis kelamin ,usia ,pendidikan terakhir,kebiasaan merokok
,kondisi rumah ,ketinggian wilayah ,sebaran kasus TBC.
3. Tindakan/intervensi/perlakuan terhadap subjek penelitian tidak ada. Kegiatan penelitian ini
adalah pengukuran kondisi fisik rumah, yaitu:
a. Luas lubang udara kamar (ventilasi,jendela, pintu)
b. Jenis lantai ruangan,
c. Jenis dinding
d. Tingkat pencahayaan
e. Kepadatan hunian
4. Kemungkin timbul risiko kesehatan dari penelitian ini tidak ada
5. Penjelasan kompensasi bagi subjek/responden: tidak ada
6. Penjelasan jaminan untuk subjek/responden: penelitian ini tidak akan merugikan
responden/subjek penelitian dan tidak mengganggu aktivitas keluarga
7. Kegiatan pasca survey: tidak ada
8. Pihak lain yang terkaitdenganpenelitian: tidak ada
9. Partisipasi subjek/responden dalam penelitian: responden dapat berpartisipasi dalam
penelitian ini secara sukarela, dan dapat mengundurkan diri dari keikuts ertaan sebagai
responden/subjek penelitian.
10. Kesediaansubjek/respondendalampenelitian
SetelahBapak/Ibu membaca dan atau mendengarkan penjelasan ini: Apakah Bapak/Ibu
bersedia menjadi responden/subjek penelitian saya ini?

Bersedia / TidakBersedia1

Jika bersedia, maka saya mohon Bapak/Ibu menandatangani lembar Pesertujuan Setelah
Penjelasan ini.

1
Coret yang tidakperlu
 FORMULIR INFORMED CONSENT
(Kesediaanberpartisipasidalampenelitian)

Setelah mencermati dengan seksama penjelasan tentang penelitian berjudul “ANALISIS

SPASIAL KEJADIAN TUBERKULOSIS (studi di puskesmas kedungmundu semarang)”
maka saya setuju untuk menjadi responden/subjek penelitian ini.

Nama : …………………………………………………………………
Jeniskelamin : laki-laki / perempuan
Umur : tahun
Alamat :

Semarang, 2021

KetuaPeneliti Responden/subjek penelitian

(………………………………………) (…………………………………..….)

Saksi-saksi
Nama Tandatangan

1. ……………………………. …………………………………….

2. ……………………………. ……………………………………