PENGURUS

MASJID AL-FATH
Dusun kampung lalang Jl. Jendral Sudirman Kep. Bagan Batu Barat
Kec. Bagan Sinembah, Kab. Rokan Hilir, Provinsi Riau.

Bagan Batu Barat, 23 Desember 2018

Nomor : 01/BKM-AF/XI/2019
Lamp : - Kepda Yth.
Hal : Laporan Pertanggung Jawaban Bapak Bupati Rokan Hilir
Penggunaan Fana Batuan Cq. Kepala bagian Kemasyarakatan
Hibah APBD Kabupaten Rokan Hilir Di -
Tahun Anggaran 2019 Bagan Siapiapi

Assalamu’alaikum Wr. Wb
Bersama ini kami sampaikan Laporan Pertanggung Jawaban Dana Batuan Hibah
dengan Sumber Dana APBD Kabupaten Rokan Hilir Tahun Anggaran 2019 Kepada Badan
Kemakmuran Masjid Al-Fath yang beralamat di Kepenghuluan Bagan Batu Barat Kecamatan
Bagan Sinembah Kabupaten Rokan Hilir, untuk bantuan Alat Operasional masjid sebagai
tempat sarana ibadah yang nyaman sejumlah RP. 50.000.000,- (Lima Puluh Juta Rupiah)

Adapun Susunan Laporan Pertanggung Jawaban ini terdiri dari :

1. Surat Pernyataan telah melaksanakan penggunaan dana
2. Realisasi Penggunana dana Bantuan yang disahkan oleh Penghulu
3. Foto Print Out buku tabungan Bank Syariah Mandiri yang menunjukkan tanggal penerimaan dana,
4. Kwitansi Pembelian.
5. Surat Pernyataan Tanggung Jawab.

Demikian Laporan Pertanggung Jawaban Kami, atas kerjasamanya kami sampaikan

terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Mengetahui,
Penghulu Bagan Batu Barat Ketua BKM Masjid Al-Fath

ZULFAN EFENDI, SE H. M. IRWANUDDIN LUBIS

 PENGURUS
MASJID AL-FATH
Dusun kampung lalang Jl. Jendral Sudirman Kep. Bagan Batu Barat
Kec. Bagan Sinembah, Kab. Rokan Hilir, Provinsi Riau.

Realisasi Penggunaan Dana Bantuan

Puji syukur kita panjatkan kehadiran Allah SWT atas segala limpahan rahmat dan
hidayah-Nya yang telah tercurahkan kepada kita semua sehingga kegiatan pengadaan Alat
Operasional Masjid ini dapat terealisasi dengan baik. Adapun rincian penggunaan dana adalah
sebagai berikut :

Uraian Jumlah (RP)

Sumber Dana
RP. 50.000.000,-
1. Bantuan Hibah Kabupaten Rokan Hilir
Jumlah Penerimaan RP. 50.000.000,-
Pengeluaran
1. Karpet Masjid RP. 18.000.000,-
2. Kabel NYY (2x2.5) Rp. 1.200.000,-
3. Speaker Rp. 5.000.000,-
4. Mixer Chanel Rp. 8.500.000,-
5. Toak 16” Rp. 8.000.000,-
6. AC Floor Standing Rp. 9.300.000,-
Jumlah Pengeluaran Rp. 50.000.000,-
Saldo (Pengeluaran dikurangi Pengeluaran) Rp. 0,-

Dengan terlaksananya kegiatatan ini, kami selaku BKM Masjid Al-Fath bertujuan agar
Sarana dan Prasarana Masji Al-Fath lebih lengkap, nyaman, rapi dan memadai sehingga
meningkatkan kenyamanan beribadah kepada Allah SWT.
Demikianlah laporan ini kami perbuat, kami atas nama BKM Masjid Al-Fath
mengucapkan terimakasih kepada Pemerintah Kabupaten Rokan Hilir, semoga bermanfaat bagi
kita semua.
Bagan Batu Barat, 23 Desember 2019
BKM Masjid Al-Fath
Ketua Bendahara

H. M. IRWANUDDIN LUBIS R. IRFAN USTADI, SE

Mengetahui,
Penghulu Bagan Batu Barat

ZULFAN EFENDI, SE
 PENGURUS
MASJID AL-FATH
Dusun kampung lalang Jl. Jendral Sudirman Kep. Bagan Batu Barat
Kec. Bagan Sinembah, Kab. Rokan Hilir, Provinsi Riau.

Foto Buku Tabungan

 BKM Masjid AL-Fath

Kwitansi Pengeluaran

Tahun Pelaksanaan : 2019

Sudah Terima Dari : BKM Masjid-Alfath

Uang Sejumlah : Rp. 18.000.000,-

Terbilang : Delapan Belas Juta Rupiah

Untuk : Pembelian 10 Roll Karpet Masjid

Penerima

(FITRAH GRAFINDO)

Menyetujui Dibayarkan Oleh

Ketua BKM Masjid Al-Fath Bendahara BKM Masjid Al-Fath

H. M. IRWANUDDIN LUBIS R. IRFAN USTADI, SE

 BKM Masjid AL-Fath

Kwitansi Pengeluaran

Tahun Pelaksanaan : 2019

Sudah Terima Dari : BKM Masjid-Alfath

Uang Sejumlah : Rp. 1.200.000,-

Terbilang : Satu Juta Dua Ratus Ribu Rupiah

Untuk : Pembelian Kabel NYY (2x2.5) 100 Meter

Penerima

(ACC ELEKTRONIK)

Menyetujui Dibayarkan Oleh

Ketua BKM Masjid Al-Fath Bendahara BKM Masjid Al-Fath

H. M. IRWANUDDIN LUBIS R. IRFAN USTADI, SE

 BKM Masjid AL-Fath

Kwitansi Pengeluaran

Tahun Pelaksanaan : 2019

Sudah Terima Dari : BKM Masjid-Alfath

Uang Sejumlah : Rp. 5.000.000,-

Terbilang : Lima Juta Rupiah

Untuk : Pembelian 2 Set Speaker

Penerima

(ACC ELEKTRONIK)

Menyetujui Dibayarkan Oleh

Ketua BKM Masjid Al-Fath Bendahara BKM Masjid Al-Fath

H. M. IRWANUDDIN LUBIS R. IRFAN USTADI, SE

 BKM Masjid AL-Fath

Kwitansi Pengeluaran

Tahun Pelaksanaan : 2019

Sudah Terima Dari : BKM Masjid-Alfath

Uang Sejumlah : Rp. 8.500.000,-

Terbilang : Delapan Juta Lima Ratus Ribu Rupiah

Untuk : Mixer Chanel 1 Set

Penerima

(ACC ELEKTRONIK)

Menyetujui Dibayarkan Oleh

Ketua BKM Masjid Al-Fath Bendahara BKM Masjid Al-Fath

H. M. IRWANUDDIN LUBIS R. IRFAN USTADI, SE

 BKM Masjid AL-Fath

Kwitansi Pengeluaran

Tahun Pelaksanaan : 2019

Sudah Terima Dari : BKM Masjid-Alfath

Uang Sejumlah : Rp. 8.000.000,-

Terbilang : Delapan Juta Rupiah

Untuk : Toak 16”

Penerima

(ACC ELEKTRONIK)

Menyetujui Dibayarkan Oleh

Ketua BKM Masjid Al-Fath Bendahara BKM Masjid Al-Fath

H. M. IRWANUDDIN LUBIS R. IRFAN USTADI, SE

 BKM Masjid AL-Fath

Kwitansi Pengeluaran

Tahun Pelaksanaan : 2019

Sudah Terima Dari : BKM Masjid-Alfath

Uang Sejumlah : Rp. 9.300.000,-

Terbilang : Sembilan Juta Tiga Ratus Ribu Rupiah

Untuk : AC Floor Standing

Penerima

(ACC ELEKTRONIK)

Menyetujui Dibayarkan Oleh

Ketua BKM Masjid Al-Fath Bendahara BKM Masjid Al-Fath

H. M. IRWANUDDIN LUBIS R. IRFAN USTADI, SE

 PENGURUS
MASJID AL-FATH
Dusun kampung lalang Jl. Jendral Sudirman Kep. Bagan Batu Barat
Kec. Bagan Sinembah, Kab. Rokan Hilir, Provinsi Riau.

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Kegiatan :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa hibah sudah dipergunakan sesuai dengan usulan, yaitu
untuk pengadaan alat operasional Masjid. Apabila dikemudian hari diketahui terjadi
penyimpangan dalam pennggunaannya sehingga menimbulkan kerugian, maka kami bersedia
mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke Kas Daerah serta bersedia menerima sangsi
sesuai dengan peraturan perundang undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini di perbuat dengan semestinya, wassalamualaikum

warahmatullahi wabarakatuh.

Bagan Batu Barat, 23 Desember 2019

Ketua BKM Masjid Al-Fath

Materai
6000

(H. M. IRWANUDDIN LUBIS)

 PENGURUS
MASJID AL-FATH
Dusun kampung lalang Jl. Jendral Sudirman Kep. Bagan Batu Barat
Kec. Bagan Sinembah, Kab. Rokan Hilir, Provinsi Riau.

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa kami sebagai penerima hibah dari pemerintah Kabpaten
Rokan Hilir Tahun Anggaran 2019, akan bertanggung jawab mutlak terhadap penyaluran
dana hibah yang kami terima sesuai dengan ketentuan Perundang-undangan yang
berlaku .
Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya
sehingga menimbulkan kerugian Negara, maka kami bersedia mengganti dan menyetorkan
kerugian tersebut ke Kas Daerah serta menerima sanksi sesuai dengan Peraturan Perundang-
undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini di perbuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, wassalamualaikum warahmatullahi wabarakatuh.

Bagan Batu Barat, 23 Desember 2019

Ketua BKM Masjid Al-Fath

Materai
6000

(H. M. IRWANUDDIN LUBIS)

 PENGURUS
MASJID AL-FATH
Dusun kampung lalang Jl. Jendral Sudirman Kep. Bagan Batu Barat
Kec. Bagan Sinembah, Kab. Rokan Hilir, Provinsi Riau.

Foto BON/Faktur