SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN BUKU, CATATAN ATAU DOKUMEN

DAN KEASLIAN ISI INFORMASI

Pada hari ini Kamis tanggal Tiga Belas bulan Oktober tahun Duaribu Duapuluh Dua,
Bertempat di Kantor BPJS Kesehatan Dumai, saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : SUARMAN GEA

Jabatan : DIREKTUR

Dalam hal ini bertindak selaku:

Pimpinan Perusahaan/Perwakilan Perusahaan* dari :

Nama Badan Usaha : EKY PUTRA ANDY JAYA, PT

Alamat : JL. SUTOMO RT 001 RW 002

Dengan ini menyatakan bahwa dalam rangka memenuhi kewajiban pemeriksaan, telah
menyerahkan asli ataupun fotocopy buku, catatan atau dokumen yang diperlukan dalam
rangka pemeriksaan kepatuhan yang dibuat dari dan sesuai dengan aslinya sebagaimana
terlampir yang merupakan satu kesatuan dari Surat Pernyataan ini.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari
siapapun, serta siap bertanggung jawab atas segala akibat hukum yang timbul dari surat
pernyataan ini.
Dumai, 13 Oktober 2022
Yang Membuat Pernyataan,

(SUARMAN GEA)
Lampiran
DAFTAR PEMINJAMAN BUKU, CATATAN ATAU DOKUMEN
DALAM RANGKA PEMERIKSAAN KEPATUHAN

Nama Badan Usaha : EKY PUTRA ANDY JAYA, PT

Alamat : JL. SUTOMO RT 001 RW 002

Media Penyampaian Keterangan

Dipenuhi Lengkap
No Nama Buku, Catatan / Dokumen Saat
Melalui Email Tidak Dipenuhi / Dipenuhi Tidak
Pemeriksaan
Lengkap
1 Database karyawan dan Gaji √ √
2 NPWP Perusahaan √ √

Diterima Oleh: (Tim Pemeriksa) Diserahkan Oleh: (Badan Usaha)

Tanggal 13 Oktober 2022 Tanggal 13 Oktober 2022
Nama Jelas Nama Jelas
Izki Arief Suarman Gea
Tanda Tangan Tanda Tangan
Keterangan: Lampiran ini digunakan sebagai bukti penyerahan buku, catatan atau dokumen pada saat pelaksanaan
pemeriksaan (opening pemeriksaan)
 BERITA ACARA PENGAMBILAN
KETERANGAN
No : 805/BA/II-02/1022

Pada hari ini Kamis tanggal Tiga Belas bulan Oktober tahun Duaribu Duapuluh dua berdasarkan Surat
Perintah Tugas Nomor 23/SPK/II-02/1022 tanggal 4 Oktober 2022 Bertempat di Kantor BPJS Kesehatan
Dumai, yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Izki Arief
NPP : 06622

Dalam hal ini bertindak sebagai Petugas Pemeriksa Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan
(BPJS Kesehatan)
Nama : SUARMAN GEA
Jabatan : DIREKTUR
Nama Pemberi Kerja : EKY PUTRA ANDY JAYA, PT
Kode Badan Usaha : 00650146
Dalam hal ini bertindak sebagai Perwakilan Pemberi Kerja.

BPJS Kesehatan dan Pemberi Kerja bersama ini menerangkan bahwa telah dilakukan Pengambilan
Keterangan atas kepatuhan program Jaminan Sosial Kesehatan, dengan hasil sebagai berikut:

Kepatuhan Pendaftaran / Penyampaian Data Kepatuhan Pembayaran Iuran

Jumlah (P) : 15 Tunggakan Iuran :
Jumlah (P) terdaftar : 14 Bulan Menunggak :
Selisih (P) Belum Terdaftar :1 Sebab Menunggak :
Upah Tertinggi : 3,010,000
Upah Terendah : 3,010,000
Potensi Kewajiban Iuran : 150,500

Sebagai tindak lanjut atas hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, BPJS Kesehatan akan
menyampaikan kepada Pimpinan atau Pejabat yang ditunjuk berupa Surat Pemberitahuan Hasil Pemeriksaan
selambat-lambatnya 3 (Tiga) hari kerja sejak ditandatanganinya Berita Acara ini atau BPJS Kesehatan dapat
melakukan permintaan data atau keterangan dalam hal masih diperlukan data untuk mendukung proses
pemeriksaan atas kepatuhan.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (Dua) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dumai, 13 Oktober 2022

EKY PUTRA ANDY JAYA, PT BPJS Kesehatan Petugas Pemeriksa

SUARMAN GEA Izki Arief

34