Nama :
Alamat :
SIPB :
Dengan ini menyatakan, bahwa saya sanggup menjalankan tugas sebagai Pelaksana
Kebidanan di Klinik “WAHYU WIDODO” yang beralamat di Mojodoyong Rt 21 / VII,
Kedawung, Sragen.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat dan sadar sepenuhnya tanpa
tekanan dari pihak manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana perlunya.
Yang menyatakan
(……………………)