No : No Dokumen

Logo Perusahaan
HSSE PLAN Tgl : Hari Bulan Tahun
KONTRAKTOR
Rev : (00/01/02 dst)

LEMBAR PENETAPAN HSSE PLAN

Nama Perusahaan :
Judul Pekerjaan :

Lokasi Pekerjaan :

Durasi Pekerjaan : Hari Kalender/ Hari Kerja

Nama Perusahaan* PT. Pertamina (Persero)**

Nama : _____________________ Nama : _____________________
Jabatan : _____________________ Jabatan : _____________________
Tanggal : _____________________ Tanggal : _____________________

Tanda Tanda
Tangan : Tangan :

01 15-04-2021 Revisi Jadwal Inspeksi Ali (paraf Adi (paraf

) )
00 01-04-2021 Persetujuan HSE Plan Ali (paraf Adi (paraf
) )
Kontraktor Pertamina
Rev Tanggal Deskripsi
Diperiksa oleh:

*) Pejabat tertinggi Kontraktor yang berwenang untuk mengambil keputusan dalam pelaksanaan pekerjaan kontrak tersebut.
**) Pejabat tertinggi FPP selevel Manager di tingkat Region dan IT/FT Manager - OH DPPU - HO Marine/Supervisor Marine di tingkat unit
operasi.
1|Laporan Kinerja HSE