SURAT PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGGUNAKAN STR DOKTER/DOKTER GIGI UNTUK

BERPRAKTIK SETELAH DITERBITKAN STR PPDS/PPDGS

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. Fahroni Erlianur
Tempat Tanggal Lahir : Samarinda, 31 Oktober 1991
Nomor KTP : 6472033110910001
Alamat : JL. AW Syahrani Komp. Ratindo D 17, Samarinda,
Kalimantan Timur
No. Handphone : 0811556766
Pendidikan : PPDS Radiologi ( Januari 2021 )

Menyatakan bahwa saya bersedia untuk tidak menggunakan STR dokter untuk
berpraktik setelah diterbitkan STR PPDS selama menjalani Program Pendidikan
Dokter Spesialis untuk Program Studi Radiologi di Universitas Gadjah Mada.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Sleman, 30 Maret 2021

Yang Membuat Pernyataan

dr. Fahroni Erlianur