RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1. Defisit volume cairan NOC : NIC :

 Fluid balance Fluid management
berhubungan dengan
 Hydration   Timbang popok/pembalut jika
peningkatan  Nutritional Status : Food and fluid diperlukan
Intake   Pertahankan catatan intake dan
permeabilitas kapiler ,
Kriteria Hasil : output yang akurat
perdarahan, muntah, Mempertahankan urine output   Monitor status hidrasi ( kelembaban
sesuai dengan usia dan BB,BJ membrane mukosa, nadi adekuat,
dan demam
urine normal,HT normal tekanan darah ortostatik ) ; jika
 Tekanan darah,nadi dan suhu diperlukan
tubuh dalam batas normal   Monitor hasil lab yang sesuai
 Tidak ada tanda dengan retensi cairan ( BUN, Hmt,
dehidrasi,Elastisitas turgor kulit osmolalitas urine )
baik, membrane mukosa  Monitor vital sign
lembab,tidak ada rasa haus   Monitor masukan makanan atau
berlebihan . cairan dan hitung intake kalori
harian .
  Kolaborasi pemberian cairan IV
  Monitor status nutrisi
  Berikan cairan
  Berikan Diuretik sesuai interuksi
  Berikan cairan IV pada suhu
ruangan
  Dorong masukan oral
  Berikan penggantian nasogatrik
sesuai output
  Dorong keluarga untuk membantu
pasien makan .
  Tawarkan snack ( jus buah , buah
segar )
  Kolaborasikan dokter jika tanda
cairan berlebih muncul memburuk
  Atur kemungkinan transfuse
  Persiapan untuk transfusi
2. Ketidakseimbangan NOC : NIC :
  Nutrisional status : Food and Fluid Kaji adanya alergi makanan
nutrisi kurang dari
Intake  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
kebutuhan   Nutrisional status : nutrient intake menentukan jumlah kalori dan
tubuh
  Weight control nutrisi yang dibutuhkan pasien
berhubungan dengan
 Anjurkan pasien untuk
mual,muntah, tidak ada Kriteria Hasil : meningkatkan intake Fe
  Adanya peningkatan berat badan Anjurkan pasien untuk
nafsu makan . sesuai tujuan meningkatkan protein dan vitamin
  Berat badan ideal sesuai dengan C
tinggi badan  Berikan subsasi gula
  Mampu mengidentifikasi Yakinkan diet yang dimakan
kebutuhan nutrisi mengandung tinggi serat untuk
  Tidak ada tanda tanda malnutrisi mencegah konstipasi
  Menunjukkan peningkatan fungsi Berikan makanan yang terpilih
pengecapan dari menelan ( sudah dikonsltasikan dengan ahli
Idak terjadi penurunan berat badan yang berarti gizi )
 Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
 Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan .

Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitoring adanya penurunan berat
badan
 Monitoring tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa dilakukan
 Monitoring interaksi anak dan
orangtua selama makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan
tidak selama jam makan
 Monitor kulit kering dan perubahan
pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam,
dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total
protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nutrisi
 Catat adanya
edema,hiperemik,hipertonik,papilla
 lidah dan cavitas oral
 Catat jika lidah berwarna
magenta ,scarlet

3. Hipertermia NOC : NIC :

berhubungan dengan Thermoregulasi
proses infeksi virus Kriteria Hasil :
  Suhu tubuh dalam rentang normal  Monitor IWL
  Nadi dan RR dalam rentang
normal
  Tidak ada perubahan warna kulit RR
dan tidak ada pusing
Fever Treatment
  Monitor suhu sesering mungkin
  Monitor warna dan suhu kulit
  Monitor tekanan darah, Nadi dan
  Monitor penurunan tingkat
kesadaran
  Monitor WBC, Hb dan Hct
  Monitor intake dan output
  Berikan antipireutik
  Berikan pengobatan untuk
mengatasi penyebab demam
  Selimuti pasien
  Lakukan Tapid sponge
  Kolaborasi pemberian cairan
intravena
  Kompres pasien pada lipat paha dan
aksila
  Tingkatkan sirkulasi udara
  Berikan pengobatan untuk
mencegah terjadinya menggigil
Temperatur regulation
  Monitor suhu tiap 2 jam
  Rencanakan monitoring suhu secara
kontinyu
  Monitor TD,nadi dan RR
  Monitor warna dan suhu kulit
  Monitor tanda hipotermi dan
hipertermi
  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
  Selimuti pasien untuk mencegah
hilangnya kehangatan tubuh
  Ajarkan pada pasien cara mencegah
keletihan akibat panas
  Diskusikan tentang pentingnya
pengaturan suhu dan kemungkinan
efek negative dari kedinginan
  Beritahukan tentang indikasi
terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang
 diperlukan
  Berikan Antipireutik jika perlu

Vital sign Monitoring

  Monitor tekanan darah,nadi , suhu
dan respirasi
  Catat adanya fluktuasi tekanan darah
  Monitor VS saat pasien
berbaring,duduk atau berdiri
  Auskultasi tekanan darah pada
kedua lengan dan bandingkan
  Monitor tekanan darah,nadi,respirasi
sebelum,selama,dan setelah
aktivitas .
  Monitor kualitas dari nadi
  Monitor frekuensi dan irama
pernafasan
  Monitor suara paru
  Monitor pola pernafasan abnormal
  Monitor suhu, warna dan
kelembaban kulit
  Monitor sianosis perifer
  Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
  Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
4. Nyeri Akut b/d Agen NOC : NIC :
  Pain level Pain Management
injuri fisik (DHF),
  Pain control   Lakukan pengkajian nyeri secara
  Comfort level
viremia, nyeri otot dan komperehensif termasuk lokasi,
Kriteria Hasil : karakteristik
sendi
  Mampu mengontrol nyeri ( tahu ,durasi,frekuensi,kualitas termasuk
penyebab nyeri, mampu lokasi, karakteristik dan faktor
menggunakan tehnik presipitasi
nonfarmakologi   Observasi reaksi nonverbal dari
untuk
mengurangi nyeri, mencari ketidaknyamanan
bantuan )   Gunakan teknik komunikasi
  Melaporkan bahwa nyeri terapeutik untuk mengetahui
berkurang dengan menggunakan pengalaman nyeri pasien.
manajemen nyeri .   Kaji kultur yang mempengaruhi
  Mampu mengenali nyeri ( skala, respon nyeri
intensitas, frekuensi dan tanda   Evaluasi pengalaman nyeri masa
nyeri ) lampau
  Menyatakan rasa nyaman setelah   Evaluasi bersama pasien dan
nyeri berkurang timkesehatan yang lain tentang
  Tanda vital dalam rentang normal ketidakefektifan control nyeri masa
lampau
  Bantu pasien dan keluarga untuk
mencari dan menemukan dukungan
  Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
  Kurangi faktor presipitasi nyeri
  Pilih dan lakukan penanganan nyeri
( farmakologi, nonfarmakologi dan
interpersonal )
  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
  Ajarkan tentang tehnik
nonfarmakologi
  Berikan analgetik untuk mengurangi
nyeri
  Evaluasi keefektifan control nyeri
  Tingkatkan istirahat
  Kolaborasikan dengan dokter jika
ada keluhan dan tindakan nyeri
tidak berhasil
  Monitor penerimaan pasien tentang
manajemen nyeri

Analgetic Administration
  Tentukan
lokasi,karakteristik,kualitas, dan
derajat nyeri sebelum pemberian
obat
  Cek intruksi dokter tentang jenis
obat,dosis,dan frekuensi
  Cek riwayat alergi
  Pilih analgetik yang diperlukan atau
kombinasi dari analgetik ketika
pemberian lebih dari satu
  Tentukan pilihan analgetik
tergantung tipe dan beratnya nyeri
  Tentukan analgetik pilihan,rute
pemberian,dan dosis yang optimal
  Pilih rute pemberian secara IV,IM
untuk pengobatan nyeri secara
teratur
  Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgetik
 pertama kali
  Berikan analgetik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
  Evaluasi efektifitas analgesic, tanda
dan gejala (efek samping )
5. Ketidakefektifan NOC : NIC :
  Circulation status Peripheral Sensation Management (
perfusi jaringan perifer
  Tissue perfusion : cerebral Management sensasi perifer )
berhubungan dengan Kriteria Hasil :   Monitor daerah tertentu yang hanya
Mendemonstrasikan status peka terhadap
perdarahan .
sirkulasi yang ditandai dengan : panas/dingin/tajam/tumpul
  Tekanan systole dan diastole   Monitor adanya paretes
dalam rentang yang diharapkan   Intruksikan keluarga untuk
  Tidak adata ortostatik hipertensi mengobservasi kulit jika ada isi
  Tidak ada tandai – tanda atau laserasi
peningkatan tekanan intracranial (   Gunakan sarung tangan untuk
tidak lebih dari 15 mmHg ) proteksi
Mendemonstrasikan kemampuan   Batasi gerakan pada kepala,leher
kognitif yang ditandai dengan : dan punggung
  Berkomunikasi dengan jelas dan   Monitor kemampuan BAB
sesuai dengan kemampuan   Kolaborasi pemberian analgetik
  Menunjukkan   Monitor adanya tromboplebitis
perhatian,konsentrasi, dan  Diskusikan mengenai penyebab
orientasi perubahan sensasi
  Memproses informasi
  Membuat keputusan dengan benar
Menunjukkan fungsi sensori
motori cranial yang utuh : tingkat
kesadaran membaik, tidak ada
gerakan-gerakan involunter ,

6 Resiko syok NOC NIC :

  Syok prevention Syok prevention
( hipovolemik )
  Syok management   Monitor status sirkulasi BP, warna
berhubungan dengan Kriteria Hasil : kulit, suhu kulit, denyut jantung,
  Nadi dalam batas yang diharapkan HR, dan ritme, nadi perifer, dan
perdarahan yang
  Irama jantung dalam batas yang kapiler refill
berlebihan, pindahnya diharapkan   Monitor tanda inadekuat oksigenasi
  Frekuensi nafas dalam batas yang jaringan
cairan intravaskuler ke
diharapkan   Monitor suhu dan pernafasan
ekstravaskuler   Natrium serum dbn   Monitor input dan output
  Kalium serum dbn   Pantau nilai laboratorium :
  Klorida serum dbn HB,HT,AGD dan elektrolit
  Kalsium serum dbn Magenesium   Monitor hemodinamik invasi yang
serum dbn sesuai
   PH darah serum dbn   Monitor tanda dan gejala asites
Hidrasi   Monitor tanda awal syok
Indikator   Tempatkan pasien pada posisi
  Mata cekung tidak ditemukan supine,kaki elevasi untuk
  Demam tidak ditemukan peningkatan preload dengan tepat
  TD dbn   Lihat dan pelihara kepatenan jalan
  Hematokrit dbn nafas
  Berikan cairan iv dan atau oral yang
tepat
  Berikan vasodilator yang tepat
  Ajarkan keluarga dan pasien tentang
tanda dan gejala datangnya syok
  Ajarkan keluarga dan pasien tentang
langkah untuk mengatasi gejala
syok
Syok management
  Monitor fungsi neurologis
  Monitor fungsi renal ( e.g. BUN dan
Cr lavel )
  Monitor tekanan nadi
  Monitor status cairan,input output
  Catat gas darah arteri dan oksigen
dijaringan
  Memonitor gejala gagal pernafasan (
misalnya,rendah PaO₂ peningkatan
PaO₂ tingkat,kelelahan otot
pernafasan)
7. Ketidakefektifan pola NOC NIC
  Respiratory status : Ventilation Airway Management
nafas berhubungan
  Respiratory status : Airway   Buka jalan nafas, gunakan tehnik
dengan jalan nafas patency chin lift atau jaw thrust bila perlu
  Vitalsign status   Posisikan pasiem untuk
terganggu akibat spasme
Kriteria Hasil : memaksimalkan ventilasi
otot-otot pernafasan, Mendemonstrasikan batuk efektif   Identifikasi pasien perlunya
  Pemasangan alat jalan nafas buatan
dan suara nafas yang bersih, tidak
nyeri, hipoventilasi .
ada sianosis dan dyspneu   Pasang mayo bila perlu
( mampu mengeluarkan sputum,   Lakukan fisioterapi dada jika perlu
mampu bernafas dengan mudah,   Keluarkan secret dengan batuk atau
tidak ada pursed lips ) suction
 Menunjukkan jalan nafas yang   Auskultasi suara nafas, catat adanya
paten ( klien tidak merasa suara tambahan
tercekik , irama nafas, frekuensi  Lakukan suction pada mayo
pernafasan dalam rentang normal,   Berikan bronkodilator jika perlu
tidak ada suara nafas abnormal )   Berikan pelembab udara kassa basah
 Tanda-tanda vital dalam rentang NaCl lembab
normal ( tekanan darah, nadi,   Atur intake untuk cairan
pernafasan ) mengoptimalkan keseimbangan
  Monitor respirasi dan status O₂
Oxygen therapy
  Bersihkan mulut,hidung dan secret
trakea
  Pertahankan jalan nafas yang paten
  Atur peralatan oksegenasi
  Monitor aliran oksigen
  Pertahankan posisi pasien
  Observasi adanya tanda-tanda
hipoventilasi
  Monitor adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
  Vital sign monitoring
  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
  Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
  Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk atau berdiri
  Auskultasi TD pada kedu lengan
dan bandingkan
  Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
  Monitor kualitas dari nadi
  Monitor frekuensi dan irama
pernafasan
  Monitor suara paru
  Monitor pola pernafasan abnormal
  Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
  Monitor sianosis perifer
  Monitor adanya cushing triad
( tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik )
  Identifikasi penyebab dari
perubahan vitalsign