SURAT KETERANGAN WARIS

Kami yang bertanda tangan / Cap Jempol di bawah ini, para ahli waris dari Almarhum
Djaelani.

Menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa Almarhumah

Djaelani tempat tinggal terakhir di Jl. Citarum 1 No. 191 Kelurahan Karawaci Baru pada tanggal
03 Desember 2010 telah meninggal dunia karena sakit.

Dari perkawinan Asmani dengan Almarhumah Djaelani telah di lahirkan dan kini masih
hidup 5 orang anak yakni :

1. Afriyanti
2. Zulkarnain
3. Irmawati
4. Arip Saripudin
5. Risma Andraini

Demikian nama – nama kami 5 orang anak tersebut adalah ahli waris dari mendiang
Almarhumah Djaelani.

Seandainya ada hal – hal yang bertentangan, berlainan dengan kenyataan nanti kemudian hari
segala apa yang enyangkut persoalannya, kami akan bertanggung jawab penuh
menyelesaikannya.

1. Afri Yanti ( NIK : 360316404680002 )

Jl. Kp. Melayu Barat RT 001 / RW 002 Teluk Naga

2. Zulkarnain ( NIK : 3173033001690003 )

Jl. Taman Sari VII No. 9A RT 009 RW 007

3. Irmawati ( NIK : 3603285806710005 )

Jl. Angsana Indah 1 blok A – 1 RT 001 RW 007 Legok

4. Arip Saripudin ( NIK : 3671070906760003 )

Jl. Lapangan Bola Pondok Rangun RT 006 RW 004

5. Risma Andraini ( NIK : 3671074610770004 )

Jl. Bandeng II No. 188 Karawaci Tangerang

Tangerang,
SAKSI – SAKSI LURAH KARAWACI BARU
1. Katno

( NURDIN, SE )
2. Udin Chaerudin
NIP. 19760601 20101 1 001

CAMAT KARAWACI

( SULI ROSADI S. SOS )

NIP. 196610271988021002