JOB NO.

REV

PROSEDUR PELAPORAN
DOC. NO.
KECELAKAAN 440-PD-01
0.

PAGES 1 OF 15

PROSEDUR PELAPORAN KECELAKAAN

DISETUJUI
DIREKTUR UTAMA
IR. M. ALI SUHARSONO

DIPERIKSA
DIREKTUR PU&K IR. DJATI POETRYONO, MM. PMP

DIPERIKSA
DIREKTUR OPERASI
IR. BAMBANG ENDRO

DISIAPKAN
DIV. OP.SUPPORT
IR. FACHRIL UMAYA ZEIN, MM

Revision Record
Rev Date Responsible Person Description of Revision

0 4/01/2005 FACHRIL UMAYA ZEIN Initial Release

Distribution List
□ Divisi ASDM & FACILITY □ Divisi PLANT CONTRUCTION
□ Divisi KEUANGAN & AKUNTANSI □ Divisi PLANT OPS. MAINTENANCE
□ Divisi PC EQUIPMENT □ Divisi PIPE & FABRICATION
□ Divisi INTERNAL AUDIT □ Divisi MARKETING & BUSSINES
□ Divisi SCPC
 JOB NO. REV

PROSEDUR PELAPORAN
DOC. NO.
KECELAKAAN 440-PD-01
0.

PAGES 2 OF 15

DAFTAR ISI

Halaman
NO JUDUL HALAMAN

1. Kebijakan 3
2. Tujuan 3
3. Ruang lingkup 3
4. Prosedur pelaporan 4
4. Definisi 5
5. Hubungan langsung saat kondisi darurat 9

7. Diagram alur pelaporan kejadian kecelakaan 10

10. Lampiran laporan awal kecelakaan 11
10. Lampiran laporan kecelakaan 12
10. Lampiran laporan kesaksian kecelakaan 14
 JOB NO. REV

PROSEDUR PELAPORAN
DOC. NO.
KECELAKAAN 440-PD-01
0.

PAGES 3 OF 15

1. Kebijakan
Mengacu pada pernyataan kebijakan Kesehatan Keselamatan Kerja perlindungan Lingkungan
(440-PL-08).
2. Tujuan
a. Sebagai petunjuk dalam melakukan pelaporan kecelakaan sehingga segera bisa diketahui
kondisi korban tingkat keparahan dan lokasi kejadian sehingga dapat dilakukan tindakan
pengendalian awal untuk mencegah terulangnya kejadian kecelakaan yang sama atau
serupa yang bisa membahayakan keselamatan dari tenaga kerja dan mengakibatkan
kerusakan property / bangunan.
b. Untuk memastikan bahwa semua kejadian kecelakaan yang berada di dalam
lingkup PT. Yasa Industri Nusantara dilaporkan dengan akurat dan sama.
c. Untuk memastikan bahwa pelaporan kecelakaan yang disyaratkan atau ditentukan
oleh PT. Yasa Industri Nusantara dan Peraturan Pemerintah dapat terpenuhi
d. Untuk memastikan akar penyebab kecelakaan dapat diidentifikasi dengan baik
sebagai pelajaran dan tindakan perbaikan agar kejadian serupa tidak diulangi lagi.
e. Sebagai referensi untuk menyusun matriks penilaian resiko terhadap suatu
pekerjaan.
f. Sebagai referensi suatu sistem audit untuk pelaporan penyelidikan dan pencegahan
kecelakaan.

2. Ruang lingkup
a. Semua kecelakaan kerja di tempat kerja PT. Yasa Industri Nusantara yang
melibatkan korban luka dan kematian harus dicatatat Supervisor lapangan yang
bersangkutan dengan segera.
b. Semua kejadian kecelakaan kerja diselidiki dan dibuat rangking
resiko kejadian pada tingkatan penyelidikannya :
 Mengacu pada Prosedur Investigasi Kecelakaan (PD-440-03)

3. Tanggung Jawab
a. Pimpinan dari korban kecelakaan harus melaporkan kecelakaan secara tertulis kepada HSE
departemen dengan cara mengisi laporan awal kecelakaan sebagai bukti tertulis
bahwasanya pimpinan dari yang bersangkutan telah menginformasikan kejadian
kecelakaan kepada HSE departemen.
 JOB NO. REV

PROSEDUR PELAPORAN
DOC. NO.
KECELAKAAN 440-PD-01
0.

PAGES 4 OF 15

b. HSE Departemen bertanggung jawab untuk menindak lanjuti informasi laporan kecelakaan
dari pimpinan korban dengan membuat laporan kecelakaan, yang dinantinya akan ditindak
lanjuti sebagai bahan dasar penyelidikan kecelakaan serta peninjauan ulang dari
manajemen.
c. Project Manager dan Field Manager selaku puncak pimpinan manajemen di lapangan
bertanggung jawab untuk melakukan tinjauan ulang dan evaluasi dari peristiwa kecelakaan
dengan membentuk suatu tim yang bertugas melakukan penyelidikan dan peninjauan ulang
secara menyeluruh.
d. Project Manager dan Field Manager selaku puncak pimpinan manajemen di lapangan harus
bertanggung jawab untuk mengurus segala hal keperluan yang terkait dengan korban
kecelakaan fatal hingga tuntas termasuk asuransi di dalamnya dengan cara bisa
mendelegasikannya pada petugas berwenang dari internal perusahaan yang terkait.

4. Prosedur Pelaporan Kecelakaan

a. Pelapor yang mengetahui kejadian kecelakaan harus segera melaporkan pada atasannya
atau personnel HSE Departemen YIN secara lisan dan selambat-lambatnya dalam waktu 1
X 24 jam harus dengan laporan tertulis.
b. Formulir laporan kecelakaan tersebut harus diisi dengan lengkap oleh Supervisor dan
dilaporkan pada SHE Departemen YIN yang diteruskan kepada Site Line Management saat
pelaporan kecelakaan.
c. Atasan pelapor bersama HSE YIN segara melakukan tindakan pertolongan maupun
evakuasi bila dirasa perlu dan pada saat itu juga bila dirasa perlu, akan berko-ordinasi
dengan pihak berwenang yang terkait seperti paramedis, petugas pemadam serta
kepolisian.
d. Setelah proses evakuasi selesai, saksi mata atau yang mengetahui terjadinya kecelakaan
tersebut memberi penjelasan yang sebenarnya mengenai peristiwa kecelakaan tersebut saat
dimintai informasinya oleh petugas HSE YIN.
e. Site Medical Doctor melaporkan semua kecelakaan, termasuk kasus pertolongan pertama
P3K, menggunakan “Surat Keterangan Dokter”.
f. Semua kecelakaan kendaraan bermotor harus dilaporkan ke HSE Department.
g. Ketika terjadi kecelakaan yang fatal, laporan harus dikirimkan ke Polisi setempat and
dokter / paramedis pemerintah (Puskesmas) untuk mendapatkan surat kematian.
 JOB NO. REV

PROSEDUR PELAPORAN
DOC. NO.
KECELAKAAN 440-PD-01
0.

PAGES 5 OF 15

5. Definisi

Incident / Insiden
Suatu kejadian atau tahapan khusus dari beberapa kejadian yang timbul didalam atau dapat
menimbulkan (near-miss) significant tidak diinginkan dan un-intended impact dalam kesehatan dan
keselamatan pada manusia atau bangunan dan atau lingkuangan.

Accident / Kecelakaan
Suatu tahapan khusus dari suatu kejadian yang menimbulkan korban / luka

Near-miss
Suatu kejadian yang berpotensi menyebabkan luka atau kerusakan.

On the job / Dalam pekerjaan

Suatu kejadian yang mana merupakan akibat dari aktifitas kerja terkait (see Occupational Injury)
atau dari paparan suatu lingkungan kerja.

Off the job / Luar pekerjaan

Suatu kejadian yang mana merupakan bukan akibat dari aktifitas kerja terkait

Occupational Injury / Kecelakaan akibat pekerjaan

Suatu luka, seperti terpotong, patah, terkilir, amputasi, dsb., akibat dari kecelakaan pada suatu
pekerjaan atau dari pemaparan tunggaa yang sangat tinggi dalam lingkungan kerja adalah
kecelakaan kerja
Dalam suatu pekerjaan kecelakaan diakibatkan dari musibah yang tidak didukung dari jenis
kegiatan pekerjaan seperti perampokan, pembunuhan adalah termasuk dalam kecelakaan kerja
Perselisihan lokal tidak termasuk dalam pekerjaan. Kondisi akibat dari suatu gigitan, seperti
sengatan serangga dan gigitan ular, dan dari pemaparan suatu bahan kimia adalah termasuk dalam
kecelakaan. Juga bahan kimia penyebab luka bakar akibat dari pemaparan lingkungan kerja
termasuk dalam kecelakaan.
 JOB NO. REV

PROSEDUR PELAPORAN
DOC. NO.
KECELAKAAN 440-PD-01
0.

PAGES 6 OF 15

Occupational Illnesses / Penyakit akibat pekerjaan

Suatu kondisi yang tidak normal atau tidak diinginkan, selain akibat dari suatu kecelakaaan kerja,
disebabkan oleh faktor lingkungan yang berinteraksi dengan karyawan. Semua hal tersebut bisa
menmbulkan proses akut maupun kronis atau penyakit yang bisa timbul dengan jalan menghirup,
menyerap, menelan atau kontak langsung. Pekerjaan yang terkait dengan aktifitas gerakan berulang
/ luka kecelakaan yang kumulatif adalah penyakit kecuali keadaan penyakit yang ditimbulkan
pada kejadian tunggal.
Catatan: Perbedaan dasar antara suatu luka dan penyakit tergantung dalam suatu kondisi insiden
yang ditimbulkan, yaitu dari sesuatu yang terjadi dengan seketika, atau pemaparan berulang dalam
jangka waktu lama. Jika penyakit fisik yang ditimbulkan dari pemaparan dalam jangka waktu lama
atau pemaparan beragam pada substansi berbahaya, faktor lingkungan, atau itu adalah penyakit..
Penyakit akibat pekerjaan yang berdampak lama seperti kehilangan pendengaran, penyakit-
penyakit yang berbahaya, luka serius bagian belakang dan luka penyakit yang kumulatif dsb.
Adalah termasuk tercatat dalam penyakit akibat kerja. Pada beberapa kasus, dapat menggunakan
“non-tab” pengecualian.

First Aid Case / Kasus P3K

Suatu pekerjaan yang mengakibatkan luka yang melibatkan satu kali pelayanan dan pengamatan
yang berkelanjutan atau goresan-goresan ringan, terpotong, terbakar, teriris yang mana tidak
memerlukan perawatan medis meskipun mungkin telah tersedia oleh ahli medis atau orang
professional yang terdaftar secara resmi. Secara administrasi obat-obatan tanpa resep dokter yang
digunakan untuk mengurangi rasa sakit untuk perawatan luka ringan adalah P3K / First Aid. Secara
administrasi dosis tunggal pada suatu resep obat dalam kunjungan pertama untuk luka ringan injury
atau tidak nyaman adal first aid/P3K.
Catatan: Perawatan ulang yang terdiri dengan suatu atau lebih pembagian pembalut atau pembersih
pada lukja tembus termasuk pada perawatan medisl and disyaratkan mengklasifikasi ulang pada
MTC. Penyakit akibat kerja tidak termasuk dalam P3K / first aid.
 JOB NO. REV

PROSEDUR PELAPORAN
DOC. NO.
KECELAKAAN 440-PD-01
0.

PAGES 7 OF 15

Recordable Accident / Kecelakaan yang tercatat

Semua pekerjaan yang mengakibatkan kecelakaan yang bisa menimbulkan kematian, hilang
kesadaran, aktifitas kerja terlarang atau pengalihan pekerjaan atau perawatan medis diluar first aid /
P3K. Juga mengikuti kondisis-kondisi saat mereka bekerja:
 Suatu luka patah atau terpotong oleh sesuatu obyek tajam bahwa terkontaminasi dengan darah
orang lain atau berpotensial terinfeksi oleh material;
 Suatu kasus yang mensyaratkan seorang tenaga kerja harus dirawat medis dipindah dibawah
persyaratan standar kesehatan menurut OSHA.

Non – Recordable Accident / Kecelakaan tidak tercatat

Sesuatu dibawah ini yang termasuk sebagai non recordable accident:
 Mengunjungi seorang dokter atau petugas medis professional berwenang untuk kepentingan
observasi atau konsultasi
 Prosedur diagnosa, termasuk didalam pemberian obat resep dokter adalah digunakan semata-
mata untuk diagnosa dan maksud lain
 Suatu prosedur yang dapat diistilahkan / dikategorikan first aid / P3K.

Kasus perawatan medis

Suatu luka yang terkait dengan pekerjaan yang mensyaratkan perawatan oleh seorang dokter
petugas medis professional berwenang yang bersertifikat atas permintaan seorang dokter atau
suartu penyakit akibat kerja.

Restricted Workday Case / Kasus hari kerja terlarang

Suatu luka yang terkait dengan pekerjaan atau sakit yang mana menghalangi tenaga kerja
melakukan aktifitas rutin sesuai fungsi pekerjaaanya atau bekerja pada suatu shift (identik dengan
perawatan seorang dokter yang menganjurkan seorang tenaga kerja agar tidak bekerja pada
posisinya) bahwa setiap tenaga kerja akan dijadwal pekerjaanya sebelum terluka atau sakit.

Death (old: Fatality) / Kematian

Suatu luka yang terkait dengan pekerjaan, yang menimbulkan kerugian jiwa.

Property Damage / Kerusakan properti

Suatu insiden yang menimbulkan kerusakan pada bangunan, peralatan dan plant.
 JOB NO. REV

PROSEDUR PELAPORAN
DOC. NO.
KECELAKAAN 440-PD-01
0.

PAGES 8 OF 15

Fire / Kebakaran
Suatu insiden yang ditimbulkan oleh api terbuka yang tidak terkendali.
Environmental Incident / Insiden Lingkungan
Suatu insiden lingkungan yang disebabkan oleh terganggu atau rusaknya lingkungan, pelanggaran
persetujuan kumpulan untuk perlindungan lingkungan atau menimbulkan kerusakan.

Work Environment / Lingkungan kerja

Lingkungan kerja terdiri dari beberapa lokasi fisik, peralatan, material yang dipakai, dan berbagai
jenis kegiatan operasi yang ditetapkan dalam pelatihan kerja pada tenaga kerja, yang
diselenggarakan oleh PT. Yasa Industri Nusantara, apakah di dalam atau diluar perusahaan.

Type of Incident / Tipe Insiden

Jenis kontak atau atau kontak dekat dengan sumber energi atau substansi.

Possible immediate Cause / Kemungkinan penyebab awal

Keadaan yang mengawali suatu hubungan yang dapat dilihat dan dirasakan yang kemungkinan
dtimbulkan dari tindakan tidak aman dan kondisi tidak aman.

Un-safe Act / Tindakan tidak aman

Perilaku tidak aman yang bisa menyebabkan kejadian kecelakaan.

Un-safe Condition / Kondisi tidak aman

Suatu kondisi lingkungan yang bisa menyebabkan suatu kejadian kecelakaan.

Contributory Cause / Kontribusi penyebab

Penyebab dasar dari suatu penyakit atau penyebab nyata dibalik suatu gejala ; alasan sub standar
suatu tindakan dan kondisi yang terjadi. Faktor yang ada, saat diidentifikasi, pengendalian
manajemen yang berarti, seringkali menunjukkan akar penyebab atau penyebab langsung The basic
cause which are the disease or real causes behind the symptoms; the reason why the sub standard
act and condition occurred; the factor that, when identified, permit meaningful management
control. Often, these are referred to as root causes, real causes or underline causes that consist of
two categories: Personal Factor and Job Factor.
 JOB NO. REV

PROSEDUR PELAPORAN
DOC. NO.
KECELAKAAN 440-PD-01
0.

PAGES 9 OF 15

Personal Factor / Faktor Individu

Kontribusi faktor dari kondisi individu (seperti ketidakmampuan, kegagalan pengetahuan,
kegagalan kemampuan, stress, improper motivation).

Job Factor / Faktor pekerjaan

Kontibusi faktor oleh sistem kerja (seperti tidak sesuainya kepemimpinan atau pengawasan,
ketidak sesuaian alat dan mesin, desain, pembelian, pemeliharaan, standar kerja, pemakaian dan
penyalah gunaan).

6. Hubungan Langsung saat kondisi darurat

(021) 7988700 ext. 616 A zam Fitrasani Baderi (Project Manager)

(021) 7988707 ext. 614 Priyo SR (HSE Engineer)
 JOB NO. REV

PROSEDUR PELAPORAN
DOC. NO.
KECELAKAAN 440-PD-01
0.

PAGES 10 OF 15

7. DIAGRAM ALUR PELAPORAN KEJADIAN KECELAKAAN

ACCIDENT
OCCURED

INVESTIGATING

CO-ORDINATION / REPORT FIRST RESPONDER

IF NECESSARY WITNESS
EVACUATING

REPORTING

DEVELOP HSE TEAM

SUPERVISOR/SUPERINTENDANT
CONSTR. MANAGER / HSE
(ACCIDENT INVESTIGATION TEAM)

PREPARE INVESTIGATION

TRANSPORTATION
TOOLS & EQUIPMENT
(ACCIDENT INVESTIGATION TEAM)

COPI SUPPORTING
MONITORING
IF NECESSARY
 JOB NO. REV

PROSEDUR PELAPORAN
DOC. NO.
KECELAKAAN 440-PD-01
0.

PAGES 11 OF 15

LAPORAN AWAL PERISTIWA KECELAKAAN

Kecelakaa Kecelakaan Kebakaran Pencemara Lainnya

n industri kendaraan / n
Ledakan

1. Lokasi : 2. Tanggal : 3. Waktu

4.Tenaga kerja yang terlibat 5. Peralatan yang terlibat 6. Uraian kerusakan

bangunan

Rekayasa Rekayasa

Sub contractor Sub Contractor

Umum Umum

7. Tingkat keparahan : P3K Pelayanan Hilang hari Fatal

kerja
Medis
8. Informasi Korban

No Nama Korban Jabatan Departement Bagian yang

terluka

9. Kronologi

10. Sketsa

Di laporkan oleh Diketahui oleh Dikirim ke

 JOB NO. REV

PROSEDUR PELAPORAN
DOC. NO.
KECELAKAAN 440-PD-01
0.

PAGES 12 OF 15

HSE Co-ordinator
Tanggal :
(Supervisor / leader) (Superintendant) Waktu :
 JOB NO. REV

PROSEDUR PELAPORAN
DOC. NO.
KECELAKAAN 440-PD-01
0.

PAGES 13 OF 15

SAFETY REPORT OF INJURY

LAPORAN KECELAKAAN

(TO BE COMPLETED WITHIN 24 HOURS OF ACCIDENT)

HARUS DILENGKAI DALAM WAKTU 24 JAM SETELAH KECELAKAAN TERJADI

01. Nama Korban / 12. Bagian yang terluka /

Name of injury Part of injured

02. Nomor Pegawai / 12. Sifat Luka /

Badge No. Natured of injury

03. Umur / Age 13. S hilang hari kerja /

S Lost Time Acc.

04. Jenis kelamin / 14. Lama tidak dapat

Gender kerja
Length of disability
05. Tempat lahir / 15. Tanggal kejadian /
Birth of place Date of accident

06. Alamat / 16. Waktu kejadian /

Addres Time of accident

07. Kebangsaaan / 17. Lokasi Kecelakaan /

Nationality Accident location

08. Posisi jabatan / 18. Penanganan

Job Position kecelakaan
Treatment of accident
09. Dept, Bagian / 19. Alat kerja yg dipakai /
Dept Section Tool involved

10. Lama bekerja di 20. Mesin atau obyek

perusahaan / penyebab
Length of job in kecelakaan /
the company Machine or object
cousing injury
11 Nama leader/ 21. Saksi mata /
Name of leader Eye witness

22. Kronologi peristiwa / Incident-Accident chronology

 JOB NO. REV

PROSEDUR PELAPORAN
DOC. NO.
KECELAKAAN 440-PD-01
0.

PAGES 14 OF 15

23 Kondisi tidak aman / Unsafe Condition

24. Tindakan tidak aman / Unsafe Action

25. Saran-saran perbaikan untuk tindakan & kondisi tidak aman /

Suggestions to improve proper safe action & condition

26. Tindakan yang diambil untuk mencegah kecelakaan yang sama /

Action tobe taken to prevent the same accident-incident

Dilaporkan oleh: Diterima oleh: Diketahui oleh :

Reported by : Received by : Acknowledge by :

(Supervisor) (HSE Supervisor) (Field Manager)

Dikeluarkan oleh / Issued by : HSE Departemen PT. Yasa Industri Nusantara

 JOB NO. REV

PROSEDUR PELAPORAN
DOC. NO.
KECELAKAAN 440-PD-01
0.

PAGES 15 OF 15

WITNESSED REPORT / LAPORAN KESAKSIAN

(TO BE COMPLETED WITHIN 24 HOURS OF ACCIDENT)

HARUS DILENGKAPI DALAM WAKTU 24 JAM SETELAH KECELAKAAN TERJADI

Dilaporkan oleh / Reported by : Diketahui oleh / Acknowledge by :

(Saksi mata / Eye witness) (HSE Supervisor / Inspector )