Nama : Fira Nica Avila Suspa

NIM : 30718012

SOAP LETAK SUNGSANG

Data Subyektif (S)

1. Ibu mengatakan bernama Ny. A usia 25 tahun

2. Ibu mengatakan ini kehamilan yang kedua, anak pertama berusia 3 tahun
3. Tidak ada riwayat SC
4. Ibu mengatakan merasa gerakan janin aktif dibagian bawah
5. Ibu mengatakan merasa kenceng – kenceng sejak 07, Mei 2021 pukul 02.00 WIB
6. Ibu mengatakan keluar lendir darah pada 07, Mei 2021 pukul 08.30 WIB
7. Ibu mengatakan HPHT : 08 – 08 – 2020 HPL : 15 – 05 – 2021

Data Obyektif (O)

1. Keadaan umum : baik

2. Kesadaran : composmentis
3. Keadaan emosional : stabil
4. Tekanan darah : 110/70 mmHg
5. Suhu : 36,7 ºC
6. Nadi : 84 x/menit
7. Respirasi : 24 x/menit
8. BB : 63 kg
9. TB : 152 cm
10. LILA : 25 cm
11. Payudara
Pembesaran : ada/normal
Hiperpigmentasi : areola mamae
Papilla mamae : menonjol
Keluaran : colostrum
12. Abdomen
 Leopold I : TFU 30 cm, 3 jari dibawah px, fundus teraba bagian keras dan melenting
Leopold II : Puka
Leopold III : bagian terendah janin teraba bulat, lunak, tidak melenting, bagian
terendah janin sudah masuk PAP
Leopold IV : divergen 3/5
TBJ : (30-11) x 155 = 2.945 gram
DJJ : 140 x/menit
Punctum maximum : diantara pusat dan px sebelah kiri
His : 3 x 10’ x 40”
13. Anogenital : terdapat pengeluaran lender darah dan tampak meconium dijalan lahir
14. Pemeriksaan dalam :
Pemeriksaan dalam/vaginal toucher (dilakukan tanggal 07, Mei 2021 jam :09.15)
Vulva tidak odem, Vagina licin tidak ada benjolan, Porsio lunak., pembukaan/dilatasi 5 cm,
penipisan/effacement 75%, ketuban utuh, presentasi bokong, denominator bokong, hodge II
15. Pemeriksaan Panggul Luar
- Distansia spinarum : 24 cm
- Distantia cristarum : 27 cm
- Konjugata externa : 20 cm
- Lingkar panggul : 87 cm
- Distantia tuberum : 13 cm

Analisa (A)

Dx : Ny. A usia 25 tahun G2P10001 UK 37 Minggu T/H/I, Puka, inpartu Kala I fase aktif
dengan Presentasi Bokong

Diagnosa potensial      : Gawat janin, partus lama

Tindakan segera          :

-memberikan pemasangan infus RL 500 mL

-Kolaborasi dengan dokter Sp.OG

Penatalaksanaan (P)

1. Lakukan inform consent. Melakukan informed consent kepada ibu untuk dilakukan
pemeriksaan.
Evaluasi: ibu bersedia dan ibu menyetujui
2. Lakukan pemeriksaan dan beritahu hasil. Menjelaskan hasil pemeriksaan fisik kepada
ibu yaitu
Keadaan umum   : Baik
Kesadaran           : Composmentis
Emosional           : Stabil
Tanda vital : T/D: 110/70 mmHg,   S:36,5°C   N:84 x/m,   RR :24  x/m
dan memberitahukan kepada ibu bahwa letak posisi bayi adalah sungsang
Evaluasi: Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan.
3. Lakukan Observasi. Melakukan observasi keadaan umum ibu, DJJ, His T/D dan suhu
setiap 2 jam sekali.
Evaluasi: observasi sudah dilakukan
4.     KIE mengurangi rasa sakit. Menjelaskan kepada ibu cara mengurangi rasa sakit pada
saat kenceng-kenceng dengan cara menarik nafas panjang kemudian dihembuskan
perlahan lewat mulut. Ibu tidak boleh mengejan dahulu. Atau bisa mengambil posisi
yang nyaman seperti miring ke kiri
Evaluasi: ibu mengerti penjelasan yang diberikan
5.      Persiapan alat. Menyiapkan peralatan untuk pertolongan persalinan seperti
a.       Pertus set : 1 gunting episiotomy, 2 klem tali pusat, 1 gunting tali pusat, benag tali
pusat, 1 kateter metal, 1 pasang sarung tangan, kasa steril, betadine, oxytocin 10 IU,
spuit 3 cc, penghisap lender delee
b.      Heating set : pinset sinergis, nald fooder, gunting benang, catgut, jarum otot dan
jarum kulit, 1 pasang sarung tangan, kasa steril, spuit 5cc.
c.       Tempat untuk plasenta, larutan klorin 0,5%, air DTT, tempat sampah basah dan
kering, larutan detergen
d.      Pakaian ibu dan pakaian bayi.
Evaluasi: persiapan alat sudah dilakukan
6.     KIE cara meneran. Memberitahu ibu cara meneran yang benar yaitu menarik nafas
panjang kemudian di tekan ke bawah (di daerah vagina), jangan menyimpan nafas di
leher
Evaluasi: ibu mengetahui cara meneran yang benar
7.     Lakukan kolaborasi. Melakukan kolaborasi dengan dokter Sp.OG
Evaluasi:sudah dilakukan kolaborasi
8.     Beri support mental. Memberitahukan keluarga dan suami untuk memberikan dukungan
mental kepada ibu.
Evaluasi: keluarga dan suami sudah memberikan dukungan kepada ibu
9.     Konseling Kebutuhan nutrisi. Memberitahukan konseling kepada ibu untuk memenuhi
kebutuhan nutrisi ibu
Evaluasi: ibu mengerti konseling pemenuhan kebutuhan nutrisi yang diberikan
10. Lakukan pasang infus.Memjelaskan kepada ibu akan dilakukan pemasangan infuse jika
terjadi indikasi dan mempersiapkan rujukan
Evaluasi: ibu mengerti penjelasan yang diberikan
 11.  Memberitahu ibu jangan meneran selama pembukaan belum lengkap.
Evaluasi: ibu sudah menegrti.

CATATAN PERKEMBANGAN INPARTU KALA II

Data Subyektif (S)

1. Ibu mengatakan perutnya kenceng-kenceng

2. Ibu mengatakan ingin BAB

Data Obyektif (O)

Keadaan umum: ibu baik

Kesadaran: Composmentis

Keadaan emosional: Stabil

T/D: 120/80 mmHg, N: 80 x/menit, RR: 20 x/menit, S: 36,5 °C

His 4 x 10’ 45” kuat dan relaksasi baik

DJJ 138 x/menit

Inspeksi tampak tanda-tanda gejala kala II yaitu adanya dorongan ingin meneran, tekanan
pada anus, perineum menonjol, vulva membuka.

Dilakukan pemeriksaan dalam didapatkan hasil vagina tidak ada kelainan, porsio tidak
teraba, ketuban pecah spontan (-) pukul 11.05 WIB, pembukaan 10 cm (lengkap), presentasi
bokong, penurunan Hodge III+, posisi UUK depan, tidak ada molase

Asessment (A)

Diagnosa         : G2P10001 hamil minggu partus kala II tunggal hidup intra uterin presentasi
bokong

Planing (A)

1. Memberitahu ibu dan keluarga tentang resiko yang dapat terjadi dengan persalinan normal
dengan presentasi bokong bayi akan mengalami asfeksia (sesak nafas).
 Evaluasi: ibu dan keluarga mengetahui resiko yang akan terjadi

2.    Menyiapkan ibu dan keluarga untuk membantu proses pimpinan meneran
a.    Memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap
b.    Meminta bantuan keluarga unutk menyiapkan posisi ibu meneran
Evaluasi: pimpinan meneran sudah dilakukan
3.    Memberikan ibu minum manis disela-sela his mereda untuk menambah tenaga ibu, lanjutkan
dngan mengecek DJJ
Evaluasi: sudah diberikan kebutuhan cairan
4.    Menyiapkan pertolongan kelahiran bayi dengan cara bracht
a.    Memastikan penurunan bokong serta kemungkinan adanya penyulit
b.    Meminta dan mengajarkan ibu untuk meneran dengan benar selama masih   ada his
c.    Melakukan episiotomy untuk memperlebar jalan lahir, dilakukan pada saat ibu
mengejan dan ada his untuk mengurangi rasa sakit pada ibu
d.    Segera setelah bokong lahir, bokong dicekam secara bracht (kedua ibu jari penolong
sejajar dengan panjang paha, jari-jari yang lain memegang daerah panggul)
e.    Tidak melakukan intervensi, mengikuti saja proses keluarnya janin
f.     Melonggarkan tali pusat setelah lahirnya perut dan sebagian dada
g.    Melakukan hiperlordosis janin pada saat angulus scapula inferior tampak dibawah
symphisis (dengan mengikuti gerak rotasi anterior yaitu punggung janin) di dekatkan
kearah perut ibu tanpa tarikan dan disesuaikan dengan lahirnya badan bayi
h.    Menggerakkan ke atas hingga lahir dagu, mulut, hidung, dahi dan kepala, bayi lahir
spontan Pukul 06.05 WIB jenis kelamin laki-laki.
i.     Meletakkan bayi di perut ibu, membungkus bayi dengan handuk hangat,
membersihkan tubuh bayi
j.     Menjepit tali pusat menggunakan klem ± 3 cm dari pusat bayi. Melakukan urutan pada
tali pusat mulai dari klem ke arah ibu dan memasang klem kedua ±  2-3 cm dari klem
pertama (ke arah ibu)
k.    Memegang tali pusat dengan satu tangan melindungi bayi dari gunting dan memotong
tali pusat di antara 2 klem
4. Melakukan penilaian (selintas)
Apakah bayi cukup bulan?
Apakah bayi menangis kuat dan/atau bernafas tanpa kesulitan?
Apakah bayi bergerak dengan aktif?
Evaluasi : bayi lahir menangis spontan, bernafas normal, bergerak aktif
5. Mengeringkan tubuh bayi mulai dari muka, kepala dan bagian tubuh lainnya (kecuali kedua
tangan) tanpa membersihkan verniks. Ganti handuk basah dengan handuk/kain yang kering.
Pastikan bayi dalam posisi dan kondisi aman diperut bagian bawah ibu.
Evaluasi : bayi telah dikeringkan
6. Memeriksa kembali uterus untuk memastikan hanya satu bayi yang lahir (hamil tunggal)
Evaluasi : tidak ada bayi kedua
7. Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitosin agar uterus berkontraksi baik
Evaluasi : ibu bersedia disuntik
8. Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikkan oksitosin 10 IU secara IM di 1/3 distal
lateral paha ibu
Evaluasi : ibu telah disuntik oksitosin
9. Setelah 2 menit sejak bayi lahir, pegang tali pusat dengan satu tangan pada sekitar 5 cm dari
pusar bayi, kemudian jari telunjuk dan jari tengah tangan lain menjepit tali pusat dan geser
hingga 3 cm proksimal dari pusar bayi. Klem tali pusat pada titik tersebut kemudian tahan
klem ini pada posisinya, gunakan jari telunjuk dan tengah tangan lain untuk mendorong isi tali
pusat ke arah perut ibu (sekitar 5cm) dan klem tali pusat pada sekitar 2 cm distal dari klem
pertama
Evaluasi : tali pusat telah terjepit
10. Pemotongan dan pengikatan tali pusat dengan satu tangan, pegang tali pusat yang telah dijepit
(lindungi perut bayi), dan lakukan pengguntingan tali pusat diantara 2 klem tersebut. Ikat tali
pusat dengan benang DTT/Steril pada satu sisi kemudian lingkarkan lagi benang tersebut dan
ikat tali pusat dengan simpul kunci pada sisi lainnya. Lepaskan klem dan masukkan dalam
wadah yang telah disediakan
Evaluasi : tali pusat telah terpotong dan diikat dengan benang steril
11. Meletakkan bayi tengkurap didada ibu untuk kontak kulit ibu dan bayi.
Evaluasi : bayi berada di dada ibu dengan posisi tengkurap dan diselimuti

CATATAN PERKEMBANNGAN INPARTU KALA III

Data Subyektif
a. Ibu mengatakan perutnya terasa mulas dan merasa lelah
b. Ibu mengatakan senang dengan kelahiran bayinya
Data Obyektif
Inspeksi terlihat tali pusat di depan vulva, terdapat semburan darah secara tiba-tiba,
perdarahan ± 100 cc.
Keadaan umum: baik
Kesadaran: Composmentis
 Emosional: Stabil
T/D 110/70 mmHg, S: 36,5OC, N: 81 x/menit, RR: 20 x/menit.
Palpasi tidak ada janin kedua, kandung kemih kosong, kontraksi baik, tinggi fundus uteri
sepusat, uterus teraba keras, tali pusat memanjang, ada semburan darah
Assesment
Ny. A P20002 usia ibu 25 tahun dengan inpartu kala III
Penatalaksanaan
I. MANAJEMEN AKTIF KALA III
1. Memberitahu ibu tentang tindakan yang akan dilakukan bahwa akan dibantu
kelahiran plasenta
     Evalusi: ibu mengetahui tindakan yang dilakukan dan bersedia
2.  Memastikan tidak ada janin kedua dengan melakukan palpasi
     Evaluasi: sudah dilakukan
3.  Melakukan MAK (Menejemen Aktif Kala III), yaitu :
a. Melakukan palpasi pada abdomen untuk memastikan janin tunggal. Plasenta
lahir lengkap secara spontan tanggal 05 Februari 2012  Pukul 06.20 WIB.
Kotiledon lengkap, selaput korion dan amnion lengkap, tali pusat sentralis,
panjang ± 35 cm, tebal ± 2,5 cm, berat ± 350 gram
b. Memberitahu ibu bahwa akan disuntik
c.  Menyuntikkan oksitoksin 10 UI di sepertiga paha luar atas bagian anterolateral.
d. Melakukan penengangan tali pusat terkendali dengan memindahkan klem 5
sampai 10 cm didepan vulva. Meletakkan tangan kiri diatas simphysis,
menahan bawah uterus dan tangan kanan meneganggakan tali pusat.
e. Saat uterus berkontraksi tangan kanan menarik tali pusat dan tangan kiri
melakukan tekanan kearah fundus ( dorso cranial ).
f. Saat plasenta terlihat di introitus vagina, tangkap dengan kedua tangan
kemudian dipilin serah jarum jam secara perlahan-lahan sampai plasenta lahir
secara lengkap.
g. Segara setelah plasenta lahir masase fundus sampai berkontraksi maksimal 15
detik.
h. Memeriksa kelengkapan plasenta.
i.  Memeriksa laserasi jalan lahir.
Evaluasi: sudah dilakukan
4.  Memastikan kelengkapan plasenta dengan memeriksa kedua sisi plasenta bayi yang
menempel pada ibu maupun janin
     Evaluasi: sudah dilakukan
5.  Mengecek adanya laserasi dan pada jalan lahir dan perineum, ada laserasi grade II
     Evaluasi: sudah dilakukan
6.  Mengobservasi keadaan umum dan jumlah perdarahan
     Evaluasi: sudah dilakukan
CATATAN PERKEMBANGAN INPARTU KALA IV
Data Subyektif (S)
a. Ibu mengatakan lemas dan merasa sangat bahagia karena bayi sudah lahir
Data Obyektif (O)
a. KU: ibu baik
b. Kesadaran: Composmentis
c. Emosional: stabil
d. T/D: 110/70 mmHg, nadi 83 x/menit, suhu 36,5 °C, RR: 20 x/menit.
e. Palpasi, kontraksi uterus baik, TFU 2 jari bawah pusat, kandung kemih kosong,
perdarahan pervaginam ± 100 cc dan ada robekan yang mengenai mukosa vagina,
kulit perineum dan ototTfu setinggi pusat, kontraksi uterus baik, kandung kemih
kosong, perdarahan ± 150 cc, laserasi derajat 1 (mukosa vagina, kulit perineum),
plasenta lahir lengkap dengan selaputnya
f. Kala III berlangsung ± 10 menit
Assessment (A)
Ny. A Usia 25 Tahun P20002 UK 37 minggu terdapat robekan jalan lahir, kebutuhan
dilakukan penjahitan, diagnosa potensial tidak ada, tindakan segera mengobservasi
perdarahan dan kontraksi uterus
Penatalaksanaan (P)
2. ASUHAN PASCA PERSALINAN
1. Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi pendarahan
pervaginam
Evaluasi : kontraksi baik
2. Memastikan kandung kemih kosong
Evaluasi : kandung kemih kosong
3. Menyelupkan tangan yang masih memakai sarung tangan ke dalam larutan klorin
0,5%, bersihkan noda darah dan cairan tubuh, lepaskan secara terbalik dan rendam
sarung tangan dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit. Cuci tangan dengan sabun
dan air bersih mengalir, keringkan tangan dengan tissue atau handuk pribadi yang
bersih dan kering.
Evaluasi sarung tangan terendam klorin dan telah dibilas dengan air DTT
4. Megajarkan ibu atau keluarga massase uterus dan menilai kontraksi
Evaluasi : ibu bersedia untuk masase fundus
5. Memeriksa nadi ibu dan pastikan keadaan umum ibu baik.
Evaluasi : keadaan ibu baik dan nadi ibu 82 x/menit
6. Mengevaluasi dan estimasi kehilangan darah
Evaluasi : ± 150 cc
7. Memantau keadaan bayi dan pastikan bahwa bayi bernafas dengan baik (40-60 kali
per menit).
Evaluasi : bayi bernafas 48 x/menit
Kebersihan dan Keamanan
8. Membersihkan ibu dari paparan darah dan air ketuban dengan menggunakan air DTT.
Bersihkan cairan ketubah, lendir dan darah dirajang atau sekitar ibu berbaring. Bantu
ibu memakai pakaian yang bersih dan kering.
Evaluasi : ibu sudah dibersihkan
9. Memastikan ibu merasa nyaman. Bantu ibu memberi ASI. Anjurkan keluarga
memberi minuman dan makanan yang diinginkan.
Evaluasi : ibu sudah merasa nyaman
10. Menempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5% untuk
dekontaminasi (10 menit). Cuci dan bilas setelah didekontaminasi.
Evaluasi : alat telah didekontaminasi
11. Membuang bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai.
Evaluasi : bahan terkontaminasi telah dibuang ditempat sampah sesuai
12. Mendekontaminasi tempat bersalin degan larutan klorin0,5%.
Evaluasi : tempat bersalin telah terdekontaminasi
13. Menyelupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5%, balik bagian
dalam keluar dan rendam dalam larutan klorin selama 10 menit.
Evaluasi : sarung tangan telah terendam klorin
14. Mencuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir kemudian keringkan tangan
dengan tissue atau handuk pribadi yang bersih dan kering.
Evaluasi : tangan telah bersih
15. Memakai sarung tangan DTT untuk memberikan vitamin K (1 mg) intramuskuler
di paha kiri bawah lateral dan salep mata profilaksis infeksi dalam 1 jam pertama
kelahiran.
 Evaluasi : sarung tangan telah terpakai
16. Melakukan pemeriksaan fisik lanjutan (setelah 1 jam kelahiran bayi). Pastikan
kondisi bayi tetap baik (pernapasan normal 40-60 x/menit dan temperature 36,5-
37,70C) setiap 15 menit.
Evaluasi : kondisi bayi baik, pernafasan 51 x/menit, suhu 36,6ºC
17. Setelah satu jam vitamin K1 berikan suntikan imunisasi Hepatitis B di paha kanan
bawah lateral.
Evaluasi : vitamin K1 dan HB0 telah diberikan
18. Melepaskan sarung tangan dalam keadaan terbalik dan rendan didalam kedalam
larutan klorin 0,5% selama 10 menit.
Evaluasi : sarung tangan telah didekontaminasi
19. Mencuci kedua tangan dengan sabun dan air bersih mengalir kemudian keringkan
dengan tissue atau handuk pribadi yang kering dan bersih.
Evaluasi : tangan telah bersih
Dokumentasi
20. Lengkapi partograf (halaman depan dan belakang)
Evaluasi : partograf terlampir
PR
1. SCORE ZATUCH ANDROS

SKOR 0 1 2
Paritas Primigraviga Multigravida -
Usia Kehamilan >39 minggu >38 minggu <37 minggu
Taksiran berat >3650 gram 3176 - 3629 <3176
janin
Riwayat letak Tidak pernah Satu kali Dua kali/l1bih
bokong
Dilatasi serviks <2cm 3 cm >4cm
Turunnya (station) -3 cm -2 cm <-1 cm/ lebih
jika Skor rrndah (</=4) sebaiknya SC
2. PERSALINAN BRACHT
a. Saat bokong sudah berada pada vulva dan vagina, dan dipastikan sudah buka
lengkap, jika ada his maka ibu boleh meneran
b. Jika bokong sudah berada pada vagina melakukan injeksi oksitosin 5 unit
secara IM, lakukan episiotomi jik ada indikasi perineum kaku dsb
c. Longgarkan talipusat saat talipusat lahir
d. Pegang bokong secara bracht, yaitu kedua ibu jari memegang dengan searah
sumbu panjang paha dengan jari yang lain memegang panggul (saat
memegang bokong, diharapkan dengan hati-hati dan tanpa adanya penarikan)
e. Membiarkan bokong hingga skapula (tulang belikat) lahir dan sampai di
vagina
f. Saat tulang belikat sudah lahir, lakukan gerakan hiperlordosis, dimana
bokong bayi diarahkan keatas hingga perut ibu, sementara assisten
melakukan suprapubic yaitu menekan pada atas sysphisis agar kepala tetap
fleksi
g. Nilai apakah bahu bayi sudah lahir semua, jika sudah melanjutkan
tatalaksana bracht
h. Tetap gerakan hiperlordosis untuk melahirkan secara berurut dari bokong,
talipusat, perut, bahu, lengan, dagu, mulut, hingga bagian seluruh kepala lahir
i. Meletakkan bayi diperut ibu
j. Memtotong talipusat
k. Melakukan asuhan pada BBL