DOKUMENTASI DENGAN METODE SOAP

PADA IBU HAMIL

UHAP 2 PEMFIS ANC
Penguji : Ibu Alfadefi K, MKM

OLEH

FIRA NICA AVILA SUSPA

PRODI D3 KEBIDANAN

FAKULTAS KESEHATAN

INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA KEDIRI

2021
Tanggal pengkajian : 15, Januari 2021

Jam pengkajian : 11.00 WIB

1. Subjektif
a. Ibu dengan nama Ny.”A” usia 25 tahun mengatakan bahwa saat ini sedang hamil yang pertama
kali tidak pernah keguguran, dengan usia kandungan 6 bulan.
b. Ibu datang untuk memeriksakan kandungannya secara rutin, pada saat datang ibu mengeluhkan
adanya nyeri pada pinggang sejak dua hari yang lalu.
c. Ibu mengatakan HPHT tanggal 01, Juli 2020. Dengan demikian HPL 08,April 2021
d. Ibu mengatakan merasakan gerakan janin pertama pada usia kehamilan 5 bulan,dan gerakan janin
trakhir terasa pagi tadi pukul 08.00
e. Pola minum dari ibu hamil juga baik dan cukup yakni 2-3 liter per hari

2. Objektif

a. Pemeiksaan umum
1) Keadaan umum : baik
2) Kesadaran : composmentis
3) Tinggi badan : 155 cm
4) Berat badan (sblm hamil) : 45 kg (BB sekarang): 54 kg
5) LLA : 26 cm
6) Tanda – tanda vital
Tekanan darah : 110/90 mmHg
Nadi : 70 x per menit
Pernafasan : 20 x per menit
Suhu : 36,5 0C

b. Pemeriksaan fisik

Inspeksi
1) Muka : Ada cloasma gravidarum di bagian pipi bawah mata Kanan dankiri, tidak
oedem dan pucat.
2) Mata : Conjungtiva merah muda, sclera putih, dan pandangan normal
3) Mulut : kebersihan baik, tidak terdapat stomatitis, kelambapan baik
4) Gigi / Gusi : tidak terdapat karies gigi
5) Payudara : Simetris, pembesaran ada, Hiperpigmentasi ada, papilla mamae
menonjol, dan kebersihan baik
6) Abdomen : Pembesaran ada, Strie albican ada dibagian perut kuadran 3 dan 4, Strie
livida tidak ada, Linea alba tidak ada, Linea nigra ada digaris tengah abdomen, Luka
parut tidak ada
7) Anogenital : vulva dan vagina warna merah muda kebiruan
Palpasi
a) Payudara : tidak ada keluaran,dan tidak ada benjolan/tumor
b) Abdomen :,
 Leopold I : TFU : 2 jari diatas pusat
Mc Donald : 25 cm
Bagian fundus bokong
Leopold II : perut kanan ibu : Punggung
Perut kiri ibu : ekstermitas
Leopold III : Bagian terendah kepala
Bagian terendah janin belum melewati PAP
Leopold IV : tidak dilakukan
TBJ : (TFU (dalam cm) – n) x 155
: (25 cm – 11) x 155
: 2.170 gr
Auskultasi
a) Thoraks : Jantung : reguller, paru-paru: tidak ada wising dan rhongki
b) DJJ : 130 x/menit

c. Pemeriksaan Panggul
1) Distantia Spinarium :25 cm
2) Distantia Cristarum :28 cm
3) Ukuran ling. Panggul :85 cm
4) Conjugata Externa :18 cm

3. Analisis/ Assasment :
Ny. “A” Usia 25 tahun G1P0A0 UK 26 minggu T/H/I
Masalah : nyeri pinggang
Kebutuhan segera : Tidak ada

4. Penatalaksanaan
Tanggal : 15,januari 2021
Waktu : 12.00 WIB

a. Memberikan inform consent kepada ibu sebelum pemeriksaan

Evaluasi : Ibu menyetujui
b. Memberitahukan kepada ibu hasil pemeriksaan yang telah dilaksanakan bahwa semua dalam
keadaan normal
Evaluasi : ibu mengatakan mengerti dan memahami hasildari pemeriksaan yang telah
disampaikan
c. Menganjurkan ibu untuk senam hamil
Evaluasi : ibu mengerti dan akan melakukannya
d. Menganjurkan ibu untuk massase atau memijit pinggang ibu
Evaluasi : ibu akan melakukannya
e. Menganjurkan ibu untuk melakukan olahraga atau latihan fisik ringan seperti jalan cepat dipagi
hari
Evaluasi : ibu mengerti dan akan melakukannya
f. Mengajarkan ibu untuk memperhatikan posisi tubuh yang baik dan benar, saat duduk ibu bisa
duduk dengan tegak
Evaluasi : ibu bisa melakukannya dan akan bersedia melakukan dirumah sebagai kebiasaan
sehari-hari
g. Memberitahu kepada ibu untuk lebih banyak meminum air putih dan pola makan lebih
diperhatikan
Evaluasi : ibu memahami dan akan melakukannya
h. Menjadwalkan kunjungan ulang pada usia kehamilan 30 minggu
Evaluasi : ibu mengerti dan akan melakukan kunjungan ulang pada UK 30 minggu
i. Menjelaskan kejadian dan masalah yang tidak normal seperti deman tinggi,keputihan berlebih,
perdarahan dll telah menimpa ibu maka segera mendatangi fasilitas kesehatan terdekat
Evaluasi : Ibu mengerti dan akan melakukannya