SURAT

PERNYATAN
NIKAH SIRI
Saya yang
bertanya ditangan
dibawah
ini : Nama : .........
.............................
.............................
.............................
.....Tempat Tangg
al Lahir : ..............
.............................
.............................
.............................
Agama : ...............
.............................
.............................
............................
Status : .................
.............................
.............................
..........................P
ekerjaan : .............
.............................
.............................
.............................
.Alamat : ..............
.............................
.............................
.............................
Maka dengan ini
menyatakan
bahwa sebenarnya
dan sesungguhnya
: Nama : ...............
.............................
.............................
............................
Tempat Tanggal L
ahir : ....................
.............................
.............................
.......................Aga
ma : .....................
.............................
.............................
......................Stat
us : .......................
.............................
.............................
....................Peker
jaan : ....................
.............................
.............................
.......................Ala
mat : ....................
.............................
.............................
.......................Ada
lah benar istri sah
saya yang telah
saya nikahi secara
sah menurut
hukum agama
serta syari’ah
Islam pada
tanggal
.............................
................ dalam
keadaan sadar
sertatanpa ada
paksaan dari
pihak
manapun.Demikia
n surat ini saya
buat dengan
sebenar-benarnya
dan dapat
dipergunakanseba
gaimana
mestinya, Dan
bilamana
dikemudian hari
terjadi hal-hal tak
benar serta
takdiinginkan,
maka bersedia
untuk dapat
diproses secara
hukum menurut
undang-undang
yang berlaku dan
tidak akan
melibatkan pihak
manapun...............
..........................M
empelai
Pria.......................
.......................Wal
i............................
..................Memp
elai
Wanita..................
............................
 
Yang
Menyatakan,.........
.............................
........