ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA “TN.

AG”
DENGAN RESIKO PERILAKU KEKERASAN (RPK)
DI RUANG IPCU RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI BALI
TANGGAL 6 MEI 2021

OLEH :
DEWA AYU PUTRI WEDA DEWANTI
P07120320040
PRODI PROFESI NERS KELAS B

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN 2021
 ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA “TN. AG”
DENGAN RESIKO PERILAKU KEKERASAN (RPK)
DI RUANG IPCU RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI BALI
TANGGAL 6 MEI 2021

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. AG
Umur : 29 tahun
Alamat : Singaraja
Pendidikan : SMA
Agama : Hindu
Status : Kawin
Pekerjaan : (-)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal MRS : 5 Mei 2021
Tanggal Pengkajian : 6 Mei 2021
Ruang rawat : IPCU

II. ALASAN MASUK

1. Keluhan utama
Gaduh gelisah
2. Pengkajian saat Ini
Pasien datang ke IGD RSJ Provinsi Bali menggunakan baju merah celana pendek
berwarna coklat diantar oleh istrinya karena gelisah sejak 2 hari yang lalu. Pasien
dikatakan tidak bisa tidur dan marah-marah. Saat tiba di IGD pasien teriak-teriak,
suara keras dengan nada tinggi, mata melotot, berbicara tidak jelas dan tertawa
sendiri. Pasien mengaku bahwa dirinya adalah limbad yang kuat dan hebat.
Setelah dipindahkan ke IPCU pasien mengamuk sehingga dilakukan fiksasi di
keempat ekstremitas, Saat dilakukan pengkajian pasien berbicara dengan suara
keras menyebut kata-kata kasar dan mengatakan bahwa dirinya adalah balian.
Pasien menyebut nama dewa-dewa dan menantang orang sakti untuk melawan
dirinya. Pasien tidak bisa diajak berkomunikasi, pandangan mata tajam tampak
melotot dan menantang satpam yang ada di ruangan, pasien mengatakan ingin
 memukul satpam. Pasien marah-marah, meludah ke tembok dan berteriak sambal
mencoba melepaskan ikatan pada tangan dan kakinya. TD:130/80 mmHg,
N:126x/menit, RR : 22x/menit, SaO2 : 98%, S : 36,8◦c.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
✓ Ya
 Tidak
Jelaskan : Pasien pernah mengalami gangguan jiwa pada tahun 2018, pasien di
rawat di RSJ Provinsi Bali karena mengamuk dan sering membuang
barang-barang di rumahnya. Setelah kondisinya stabil, pasien
dipulangkan, namun pasien hanya kontrol sebanyak 2 kali saja karena
kondisi pasien sudah tenang.
2. Pengobatan sebelumnya
 Berhasil
✓ Kurang berhasil
 Tidak berhasil
Jelaskan : Istri pasien mengatakan setelah pulang dari RSJ pada tahun 2018
pasien hanya kontrol sebanyak 2 kali. Pasien juga telah putus obat
karena sejak pulang dari RSJ pasien tidak menunjukkan gejala
gangguan jiwa lagi.
3. Riwayat Trauma
Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya fisik - - - - - -
Aniaya seksual - - - - - -
Penolakan - - - - - -
Kekerasan dalam keluarga - - - - - -
Tindakan criminal - - - - - -
Jelaskan : berdasarkan riwayat penyakit pasien, pasien tidak pernah mengalami
trauma, baik dianiaya secara fisik, seksual maupun kekerasan dalam keluarga.
Masalah/ Diagnosa Keperawatan : Tidak ada
1. Perubahan pertumbuhan dan perkembangan
2. Berduka antisipasi
3. Berduka disfungsional
4. Respon paska trauma
 5. Sindroma trauma perkosaan
6. Resiko tinggi kekerasan
7. Ketidakefektifan penatalaksanaan regiment terapeutik
8. Resiko Perilaku Kekerasan √
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?
Ya Tidak ✓

Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawatan

- - -
Masalah Keperawatan: Tidak ada
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan tidak bisa dikaji dikarenakan
pasien tidak kooperatif saat diajak berkomunikasi.
Masalah Keperawatan : Tidak ada

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Ukuran Vital
TD : 130 / 80 mmHg S : 36,8 oC
N : 125 x / mnt P : 22 x / mnt
2. Ukuran: BB : - TB : -
(Antopometri tidak bisa dikaji karena pasien tidak kooperatif)
Turun : - Naik : -
Jelaskan : Tidak dapat dikaji
Keluhan Fisik
Ya Tidak √
Jelaskan:
Saat pengkajian, pasien tidak sedang mengalami keluhan apapun.
Masalah Keperawatan: Tidak ada
V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan sesudah sakit)
1. Genogram :

Keterangan :
= Laki-laki = Pasien

= Perempuan = Tinggal satu rumah

= Meninggal

Jelaskan:
Berdasarkan kartu keluarga yang dilampirkan dalam rekam medis pasien,
didapatkan data bahwa pasien merupakan kepala keluarga yang sudah memiliki istri
dan dua orang anak. Saat dikaji pasien menjawab dengan nada keras mengatakan
jika tahun 2018 anak keduanya baru lahir.
Masalah Keperawatan: Tidak ada
2. Konsep Diri
a. Citra tubuh :
Pasien tidak menunjukkan adanya ketidaksukaan terhadap anggota tubuhnya
b. Identitas :
Pasein mengatakan bahwa dirinya adalah limbad yang kuat dan hebat. Pasien
mengatakan dirinya adalah balian yang sakti, pasien menyebut nama dewa-
dewa dan menantang orang-orang.
 c. Peran :
Pasien merupakan suami dan ayah 1 orang anak, namun pasien tidak bisa
menjalankan perannya karena gangguan jiwa yang diderita saat ini.
d. Ideal diri :
Pasien menganggap dirinya kuat dan hebat.
e. Harga diri :
Tidak terkaji
Masalah Keperawatan : Tidak ada
3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti/terdekat :
Tidak terkaji
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :
Tidak terkaji
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Tidak terkaji
Masalah / Diagnosa Keperawatan : Tidak ada
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Pasien percya bahwa dirinya adalah balian yang sakti, pasien juga menganggap
dirinya adalah limbad yang kuat dan hebat.
b. Kegiatan ibadah
Tidak terkaji
Masalah Keperawatan: Tidak ada

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
✓ Tidak rapi
 Penggunaan pakaian tidak sesuai
 Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan:
Pasien tampak kotor, kaki tampak kotor, rambut acak-acakan, baju dan celana
tampak kotor. Pasien sering meludah ke tembok, pasien menggunakan masker
namun dipenuhi oleh ludahnya.
 Masalah Keperawatan: Tidak ada
2. Pembicaraan
✓ Cepat  Membisu
✓ Keras  Tidak mampu memulai
 Gagap pembicaraan
 Apatis  Lain-lain
 Lambat
Jelaskan:
Saat pengkajian pasien teriak-teriak dengan nada suara tinggi dan keras, pasien
berbicara sambil melotot dan raut wajah marah. Pasien menggerakkan tangan dan
kakinya untuk melepaskan ikatan sambil meneriaki satpam.
Masalah Keperawatan: Risiko perilaku kekerasan
3. Aktifitas Motorik/Psikomotor
Kelambatan:
 Hipokinesia, hipoaktifitas
 Katalepsi
 Sub stupor katatonik
 Fleksibilitas serea
Jelaskan:
Saat pengkajian pasien tidak mengalami perlambatan masalah aktivitas motorik
Peningkatan:
 Hiperkinesia,  Tik  Reaksi
hiperaktifitas  Ekhopraxia konversi
 Gagap  Command  Tremor
 Stereotipi automatism  Verbigerasi
✓ Gaduh gelisah  Grimace  Berjalan
 Katatonik  Otomatisma kaku/rigid
 Mannarism  Negativisme  Kompuls
 Katapleksi
Jelaskan:
Saat pengkajian pasien berteriak melotot kepada perawat dan satpam, pasien tampak
gelisah karena tangan dan kakinya diikat.
Masalah Keperawatan: Risiko perilaku kekerasan
4. Alam Perasaan
 Sedih
 Gembira berlebihan
 Putus asa
 Khawatir
 Ketakutan
✓ Marah
Jelaskan :
Pasien tampak kesal dan marah, berteriak mengatakan kata-kata kasar dan menantang
orang yang mendekatinya. Pasien ingin memukul satpam dan mengusir perawat yang
hendak melakukan swab.
Masalah Keperawatan: Risiko perilaku kekerasan
5. Afek
 Datar ✓ Labil
 Tumpul  Tidak sesuai
Jelaskan :
Saat melakukan pengkajian dan memonitor tanda-tanda vital pasien bisa tenang
sejenak, namun beberapa saat kemudia pasien kembali marah mengajak perawat untuk
bertengkar, mengatakan kenapa perawat ke ruangannya dan ingin duel dengan satpam.
Setelah ditahan oleh satpam pasien kembali tenang dan diam.
Masalah Keperawatan : Risiko perilaku kekerasan
6. Interaksi selama wawancara
✓ Bermusuhan  Defensif
✓ Kontak mata kurang ✓ Mudah tersinggung
✓ Tidak kooperatif ✓ Curiga

Jelaskan : Saat pengkajian pasien tidak kooperatif, pasien tampak mencurigai setiap
orang yang datang ke ruangannya. Saat ditanya siapa nama pasien, pasien mengatakan
“siep-siep, ngudyang mai. Nyak mejaguran”. Pasien berbicara dengan nada keras dan
tidak mau menjawab pertanyaan dengan jelas.
Masalah Keperawatan : Risiko perilaku kekerasan
7. Persepsi Halusinasi
 Pendengaran  Perabaan
 Penglihatan  Pengecapan
  Penghidu

Jelaskan : Pasein mengatakan tidak melihat maupun mendengar sesuatu yang aneh.
Pasien hanya berteriak menantang orang sakti dan menyebut “liak amah cang”
Masalah Keperawatan: Tidak ada
8. Proses pikir
 Sirkumstansial ✓ Irelevansi
 Tangensial  Blocking
 Kehilangan asosiasi  Pengulangan pembicaraan/
 Flight of ideas perseverasi
Jelaskan :
Saat dilakukan wawancara pasien tidak mampu menjawab pertanyaan yang diajukan
oleh perawat, pasien berbicara di luar topik yang dibahas oleh perawat.
Masalah Keperawatan: Tidak ada
9. Isi Pikir
✓ Obsesi  Fobia  Hipokondria
 Depersonalisasi  Idea yang terkait  Pikiran magic
Waham
 Agama  Sisip pikir  Curiga
 Nihilistik ✓ Kebesaran  Kontrolpikir
 Somatik  Siar piker
Jelaskan :
Pasien memiliki gangguan isi piker yaitu waham kebesaran karena pasien selalu
mengatakan bahwa dirinya adalah seorang balian yang sakti dan merasa kuat seperti
limbad. Pasien terus menantang orang-orang mengatakan ingin duel dan mejaguran.
Masalah Keperawatan: Waham kebesaran
10. Tingkat Kesadaran
✓ Bingung ✓ Disorientasi  Orang
 Sedasi ✓ Waktu
 Stupor ✓ Tempat
Jelaskan :
Masalah Keperawatan: Tidak ada
11. Memori
 Gangguan daya ingat jangka ✓ Gangguan daya ingat jangkal
panjang pendek
 Gangguan daya ingat saat ini  Konfabulasi
Jelaskan :
Saat dilakukan pengkajian pasien tidak kooperatif, pasien tidak mau menjawab
pertanyaan perawat dan berbicara yang todak jelas.
Masalah Keperawatan: Tidak ada
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
✓ Mudah beralih ✓ Tidak mampu berhitung
✓ Tidak mampu berkonsentrasi sederhana

Jelaskan : Saat dilakukan pengkajian pasien tidak mau menjawab pertanyaan perawat,
pasien mudah beralih dan marah-marah, tidak mampu berkonsentrasi dan mengusir
perawat.
Masalah Keperawatan: Tidak ada
13. Kemampuan penilaian
 Gangguan ringan
 Gangguan bermakna
Jelaskan : Tidak mampu dikaji
Masalah Keperawatan: Tidak ada
14. Daya tilik diri
✓ Mengingkari penyakit yang diderita
 Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan : Saat dikaji pasien mengatakan bahwa dirinya adalah orang sakti seperti
balian, dan mengaku bahwa dirinya adalah limbad yang kuat dan hebat.
Masalah Keperawatan: Tidak ada

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
Bantuan minimal  Bantuan total
2. Defekasi/berkemih
Bantuan minimal  Bantuan total
 3. Mandi
Bantuan minimal  Bantuan total
4. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal  Bantuan total
5. Istirahat dan tidur
 Tidur siang lama :-  Tidur malam lama : 6 jam
6. Penggunaan Obat
□ Bantuan minimal Bantuan Total
7. Pemliharaan kesehatan
Ya Tidak
Perawatan lanjutan

Sistem Pendukung 

8. Aktivitas di dalam rumah

Ya Tidak
Mempersiapkan makanan

Menjaga kerapian rumah

Mencuci Pakaian 
Mengatur Keuangan 
9. Aktivitas diluar rumah
Ya Tidak
Belanja

Transportasi 
Lain-lain 
Masalah Keperawatan: Tidak ada

VIII. MEKANISME KOPING

ADAPTIF
 Bicara dengan orang lain
 Mampu menyelesaikan masalah
□ Teknik relokasi
□ Aktivitas konstruktif
□ Olah raga
□ Lainnya : tidak ada respon adaptif
 MALADAPTIF
 Minum alkohol □ Menghindar
□ Reaksi lambat □ Mencederai diri
✓ Reaksi berlebih □ Lainnya
□ Bekerja berlebihan
Jelaskan : Pada saat pengkajian respon pasien tampak berlebihan, pasien tidak
kooperatif dan mencurigai setiap orang yang masuk ke ruangannya.
Masalah Keperawatan : Tidak ada

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

□ Masalah dengan dukungan kelompok
Uraikan : Pasien tidak kooperatif, tidak dapat dikaji
□ Masalah berhubungan dengan lingkungan
Uraikan : Pasien tidak kooperatif, tidak dapat dikaji
□ Masalah dengan pekerjaan
Uraikan : Pasien tidak kooperatif, tidak dapat dikaji
□ Masalah dengan perumahan
Uraikan : Pasien tidak kooperatif, tidak dapat dikaji
□ Masalah dengan ekonomi
Uraikan : Pasien tidak kooperatif, tidak dapat dikaji
□ Masalah lainnya
Uraikan : Pasien selalu mengulang kata-kata untuk menantang orang, pasien
tampak marah dan teriak-teriak.
Masalah Keperawatan: Tidak ada

KURANG PENGETAHUAN TENTANG

✓ Penyakit jiwa Masalah Keperawatan :
 Factor presipitasi Tidak ada
 Koping
 System pendukung
 Penyakit fisik
Obat-obatan
X. ASPEK MEDIK
1. Diagnosa medik : Psikotik Skizofrenia Akut
2. Terapi medik :
a. Lodomer 2 x 1 ampul
b. Diazepam 2 x 1 ampul
c. Risperidone 2 x 2 mg
d. Trihexyphenidyl 2 x 2 mg

XI. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Risiko perilaku kekerasan
2. Waham kebesaran

XII. POHON MASALAH

Perilaku kekerasan akibat

Risiko perilaku kekerasan core problem

penyebab
Waham : kebesaran

XIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Risiko perilaku kekerasan dibuktikan dengan pasein memiliki pemikiran
waham/delusi, pasien curiga pada orang lain, kerusakan kognitif, disorientasi atau
konfusi, riwayat atau ancaman kekerasan terhadap diri sendiri atau orang lain atau
destruksi properti orang lain.

Mahasiswa yang mengkaji

Dewa Ayu Putri Weda Dewanti

NIM : P07120320040
 XIV. RENCANA KEPERAWATAN
Perencanaan
No Diagnosa Keperawatan
Kriteria hasil Intervensi

1. Risiko perilaku kekerasan Setelah dilakukan intervensi Pencegahan perilaku

dibuktikan dengan pasein selama 1 x 4 jam diharapkan kekerasan (I.14544)
memiliki pemikiran kontrol diri meningkat Observasi
waham/delusi, pasien dengan kriteria hasil : ✓ Monitor adanya benda yang
curiga pada orang lain, Kontrol Diri ( L. 09076) berpotensi membahayakan
kerusakan kognitif, ✓ Verbalisasi ancaman pada (mis. Benda tajam, tali)
disorientasi atau konfusi, orang lain menurun (5)  Monitor keamanan barang
riwayat atau ancaman ✓ Verbalisasi umpatan yang dibawa pengunjung
kekerasan terhadap diri menurun (5) ✓ Monitor selama penggunaan
sendiri atau orang lain atau ✓ Perilaku menyerang barang yang dapat
destruksi properti orang menurun (5) membahayakan (mis. Pisau
lain. ✓ Perilaku melukai diri cukur)
sendiri/orang lain menurun Terapeutik
(5) ✓ Pertahankan lingkungan
✓ Perilaku merusak bebas dari bahaya secara
lingkungan sekitar rutin
menurun (5) Edukasi
✓ Perilaku agresif/amuk ✓ Latih cara mengungkapkan
menurun (5) perasaan secara asertif
✓ Suara keras menurun (5) ✓ Latih mengurangi kemarahan
✓ Bicara ketus menurun (5) secara verval dan non verbal
(mis. Relaksasi, bercerita)
 XV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/ No.
Implementasi Respon Pasien Paraf
Tgl./Jam Dx
Kamis, 6 1 Memonitor keadaan umum DS : Pasien mengatakan bahwa dirinya
Mei 2021 dan keluhaan utama pasien adalah balian. Pasien menyebut nama
08.00 Mengkaji tanda-tanda vital dewa-dewa dan menantang orang sakti
WITA pasien untuk melawan dirinya. Pasien marah-
marah kepada perawat “Ngudyang mai,
mai duel. Kel jagur nah” “aaahhhhh’
“Liak neh amah cang”
DO : Keadaan umum bingung, tingkah
lau sulit diarahkan, emosi labil. Saat
dilakukan pengkajian pasien berbicara
dengan suara keras menyebut kata-kata
kasar. Pasien tidak bisa diajak
berkomunikasi, pandangan mata tajam
tampak melotot dan menantang satpam
yang ada di ruangan, pasien mengatakan
ingin memukul satpam Pasien marah-
marah, meludah ke tembok dan
berteriak sambil mencoba melepaskan
ikatan pada tangan dan kakinya.
TD : 130/80 mmHg, N : 126x/menit,
RR : 22x/menit, S : 36,8◦c.
08.45 1 Memonitor adanya benda DS : Pasien marah-marah “Nyen ngelah
WITA yang berpotensi panake, mai duel” “Sssttt” “kelesang
membahayakan (mis. cang” “enggal dik” “liak mati ci liak,
Benda tajam, tali) cang balian sakti”
DO : Pasien sudah difiksasi pada
keempat ekstremitas, disekitar tempat
tidur pasien tidak ada benda yang
berpotensi membahayakan pasien
maupun orang lain
09.00 1 Delegative pemberian DS : “kelesang cang” “cang balian
WITA terapi obat injeksi : sakti” “sing nyak.. ahhhh”
Lodomer 1 ampul, DO : Pasien gelisah, pemberian obat
Diazepam 1 ampul. diawasi satpam. Efek samping
Obat oral risperidone 2 mg risperidone adalah parkinson dan
somnolen.
10.00 1 Mempertahankan DS : Pasien mengatakan dia adalah
WITA lingkungan pasien bebas balian sakti yang kuat, pasien marah
dari bahaya secara rutin pada perawat yang memasuki
kamarnya.
DO : Lingkungan pasien sudah bebas
dari benda berbahaya, keadaan pasien
masih gelisah dan emosi masih labil
sehingga fiksasi belum dilepaskan.
10.15 1 Melatih cara DS : “Nyen ci” “Ngudyang mai?”
WITA mengungkapkan perasaan “Bani duel, jagur nah”
secara asertif DO : Pasien tidak kooperatif, pasien
belum mampu diajak berkomunikasi
dengan baik, afek labil, pasien mudah
marah dan tidak mau menjawab
pertanyaan perawat dengan benar.
11.00 1 Melatih mengurangi DS : “Cang nak sakti, mai lawan cang”
WITA kemarahan secara verval “Liak ci” “amah cang, cang sing
dan non verbal (mis. jejeh” “Mai mejaguran”
Relaksasi, bercerita) DO : Pasien tampak melotot,
pandangan mata tajam, pasien juga
menjulurkan lidahnya. Pasien marah-
marah, berteriak dan gelisah ingin
melepaskan fiksasi pada
ekstremitasnya. Pasien tidak kooperatif
untuk diajarkan cara mengurangi
kemarahan secara verbal.
 XVI. EVALUASI KEPERAWATAN

DIAGNOSA
WAKTU EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN
Kamis, 6 Risiko Perilaku S : Pasien mengatakan bahwa dirinya adalah
Mei 2021 Kekerasan balian sakti yang kuat. Pasien juga menyebut
12.00 Wita bahwa dirinya adalah limba, pasien marah
kepada perawat dan satpam. Pasien mengatakan
“Cang nak sakti, mai lawan cang” “Liak ci”
“amah cang, cang sing jejeh” “Mai
mejaguran”
O: Kadaan umum bingung, emosi tidak
terkontrol, afek labil. Verbalisasi ancaman pada
orang lain belum menurun, Verbalisasi umpatan
belum menurun, Perilaku menyerang mulai
menurun, Perilaku melukai diri sendiri/orang lain
menurun, Perilaku merusak lingkungan sekitar
menurun, Perilaku agresif/amuk belum menurun.
Pasien berbicara dengan suara keras dan ketus,
teriak-teriak meminta fiksasinya dilepaskan.
A : Kontrol diri belum meningkat
P : Lanjutkan intervensi
✓ Pertahankan lingkungan bebas dari bahaya
secara rutin
✓ Latih cara mengungkapkan perasaan secara
asertif
✓ Latih mengurangi kemarahan secara verval dan
non verbal (mis. Relaksasi, bercerita)
✓ Kolaborasi pemberian terapi obat sesuai
indikasi
 LEMBAR PENGESAHAN

Bangli…..Mei 2021

Nama Pembimbing /CI Nama Mahasiswa

Dewa Gede Putra Jatmika, SST Dewa Ayu Putri Weda Dewanti
NIP. 197904122005011014 NIM. P07120320040

Nama Pembimbing/CT

I Nengah Sumirta, SST.,S.Kep.,Ns.,M.Kes

NIP. 196502251986031002