KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS PATTIMURA
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jln. Ir. M. Putuhena, Poka- Ambon. Telp/Fax: (0911) 344982;
Email: fkunpatti@yahoo.com

Lampiran 1
LEMBARAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Judul Penelitian:
Hubungan nyeri musculoskeletal dengan kemampuan fungsional fisik di Negeri Hutumuri

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
1. Fatmawati NIM. 2017-84-003
2. Michyal Karepesina NIM. 2017-84-021
3. Samuel P. Ratumanan NIM. 2017-84-036
4. Frandita I. Tanisiwa NIM. 2017-84-037
5. Lydia A. Kainama NIM. 2017-84-039
6. Nerissa A. Sutantie NIM. 2017-84-040
Status : Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Pattimura Ambon
Alamat : Jl. Ir. M. Putuhena, Kampus Poka Ambon

Kami akan melakukan penelitian kepada Bapak/Ibu/Sdr/I. Sehubungan dengan penelitian

tersebut, kami sangat berharap Bapak/Ibu/Sdr/I.bersedia untuk menjadi responden. Pada
pelaksanaan penelitian ini nantinya Bapak/Ibu/Sdr/I.akan dievaluasi menggunakan kuesioner
yang bertujuan untuk menilai nyeri musculoskeletal dan kemampuan fungsional fisik.
Kerahasian data dari Bapak/Ibu/Sdr/I akan kami jaga.
Atas bantuan dan partisipasinya kami ucapkan terima kasih.

Ambon, Juli 2019

Peneliti

Kelompok Ilmu Kesehatan Masyarakat

 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS PATTIMURA
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jln. Ir. M. Putuhena, Poka- Ambon. Telp/Fax: (0911) 344982;
Email: fkunpatti@yahoo.com

Lampiran 2
LEMBARAN PERSETUJUAN RESPONDEN
(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Responden
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Menerangkan bahwa saya telah memahami tujuan, manfaat, prosedur dan penjaminan
kerahasiaan identitas saya dalam penelitian berikut :

Judul Penelitian :
Hubungan nyeri musculoskeletal dengan kemampuan fungsional fisik di Negeri Hutumuri
Peneliti :
1. Fatmawati NIM. 2017-84-003
2. Michyal Karepesina NIM. 2017-84-021
3. Samuel P. Ratumanan NIM. 2017-84-036
4. Frandita I. Tanisiwa NIM. 2017-84-037
5. Lydia A. Kainama NIM. 2017-84-039
6. Nerissa A. Sutantie NIM. 2017-84-040
Status : Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Pattimura Ambon
Alamat : Jl. Ir. M. Putuhena, Kampus Poka Ambon

Oleh karena itu, tanpa ada paksaan dari pihak lain saya bersedia secara sukarela untuk
menjadi responden dalam penelitian ini, serta mengikuti semua proses yang dibutuhkan
menjadi responden dalam penelitian ini.

Ambon, Juli 2019

Tanda tangan responden

……………………
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
 UNIVERSITAS PATTIMURA
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jln. Ir. M. Putuhena, Poka- Ambon. Telp/Fax: (0911) 344982;
Email: fkunpatti@yahoo.com

Lampiran 3

Identitas

1. Nama :

2. Umur :

3. Jenis Kelamin :

4. Alamat :

5. Status Pernikahan :

6. Aktivitas Sosial :

7. Pendidikan Terakhir :

Anamnesis

1. Adanya kejadian nyeri?

a. Ya b. Tidak

2. Lamanya nyeri?

a. < 2 minggu

b. 2 minggu-3 bulan

c. 3-6 bulan

d. 6 bulan- 1 tahun

e. 1-5 tahun

f. > 5 tahun
3. Lokasi nyeri?

Kuesioner Nordic Body Map

4. Sifat nyeri?

a. Terus menerus

b. Naik Turun

c. Hilang-timbul

5. Jenis nyeri

a. Tumpul
 b. Berdenyut

c. Tajam

d. Nyilu

e. Setrum

f. Tertekan

g. Panas

6. Keadaan yang mengurangi nyeri?

a. Berjalan

b. Duduk

c. Tiduran

d. Aktivitas sehari-hari

e. Obat /jamu gosok

f. Tidak tentu

g. Tidak berkurang

7. Keadaan yang memperberat nyeri?

a. Berjalan

b. Duduk

c. Bekerja

d. Berdiri

e. Tiduran

f. Makan banyak
Kuesioner Functonal Independence Measure (FIM)