KEMENTERIAN DESA, PDT DAN TRANSMIGRASI

SDGs DESA
KUESIONER RUKUN TETANGGA

P1 DESKRIPSI ENUMERATOR
P101 Nama:
P102 Alamat:
P103 HP/telepon:

P2 DESKRIPSI LOKASI
P201 Provinsi:
P202 Kabupaten/kota:
P203 Kecamatan:
P204 Desa:
P205 RT/RW
P206 Nama ketua RT:
P207 Alamat:
P208 HP/telepon:
P209 Lokasi RT terletak di pulau (sebutkan nama pulau): 1.
2.
3.
4.
5.

P210 Topografi terluas wilayah RT: 1. lereng/puncak 2. Lembah 3.

P211 Jumlah warga di lereng/puncak (jiwa): ………. Dataran
Penanaman/pemeliharaan pepohonan di lahan kritis:
1. Ada, sebagian warga terlibat 2. Ada, warga tidak terlibat 3. Tidak ada kegiatan
P212 Panjang garis pantai (km): ……………
P213 Pemanfaatan laut:
1. Perikanan tangkap: 1. Ada 2. Tidak ada
P214 2. perikanan budidaya: 1. Ada 2. Tidak ada
P215 3. tambak garam: 1. Ada 2. Tidak ada
P216 4. wisata bahari: 1. Ada 2. Tidak ada
P217 5. transportasi umum: 1. Ada 2. Tidak ada
P218 Kondisi mangrove: 1. Seluruhnya baik 2. Sebagian besar baik 3. Sebagian besar buruk
4. Seluruhnya buruk 5. Tidak ada
P219 Penanaman mangrove: 1. Ada, sebagian warga terlibat 2. Ada, warga tidak terlibat 3. Tidak ada kegiatan
P220 Jumlah warga di wilayah pesisir (jiwa) : …………….
P221 Jumlah warga yang tinggal di atas air (jiwa) : …………….
P222 Wilayah desa di dalam hutan (Ha): …………….
P223 Wilayah desa di tepi hutan (Ha): …………….
P224 Fungsi hutan:
1. konservasi (Ha): …………….
2. lindung (Ha): …………….
3. produksi (Ha): …………….
4. hutan desa (Ha): …………….

P225 Jumlah warga yang tinggal di dalam hutan (jiwa) : …………….

P226 Jumlah warga yang tinggal di sekitar hutan (jiwa) : …………….
P227 Ketergantungan warga terhadap hutan: 1. Tinggi 2. Sedang 3. Rendah
P228 Reboisasi hutan: 1. Ada, sebagian warga terlibat 2. Ada, warga tidak terlibat 3. Tidak ada kegiatan

P3 DESKRIPSI PENGURUS RW
P301 Nama Ketua RW (dan foto):
P302 NIK Ketua RW:
P303 HP/telepon:
P304 Menjabat Ketua RW sejak tahun:
buruk

Tidak ada kegiatan

 4. Tidak tergantung
ada kegiatan
P305 Nama Sekretaris RW:
P306 NIK Sekretaris RW:
P307 HP/telepon:
P308 Menjabat Sekretaris RW sejak tahun:
P309 Nama Bendahara RW:
P310 NIK Bendahara RW:
P311 HP/telepon:
P312 Menjabat Bendahara RW sejak tahun:

P4 DESKRIPSI PENGURUS RT
P401 Nama Ketua RT (dan foto):
P402 NIK Ketua RT:
P403 HP/telepon:
P404 Menjabat Ketua RT sejak tahun:
P405 Nama Sekretaris RT:
P406 NIK Sekretaris RT:
P407 HP/telepon:
P408 Menjabat Sekretaris RT sejak tahun:
P409 Nama Bendahara RT:
P410 NIK Bendahara RT:
P411 HP/telepon:
P412 Menjabat Bendahara RT sejak tahun:

P5 LEMBAGA EKONOMI
P501 Agen pengerahan TKI ke luar negeri:
1. Jumlah (perusahaan):
2. Jumlah (orang):

P502 Industri menurut bahan baku utama

Jenis industri Jumlah industri kecil dan Jumlah industri
rumah tangga (pekerja di sedang dan besar
bawah 20
orang)
1. Industri barang dari kulit (tas, sepatu,
sandal, dll)
2. Industri barang dari kayu (meja, kursi,
lemari, dll)
3. Industri barang dari logam mulia atau
bahan logam (perabot, perhiasan, dll)
4. industri logam berat
5. industry barang dari kain (tenun, konveksi,
dll)
6. Industri gerabah/ keramik/ batu (porselen, keramik,
tegel, dll)
7. Industri genteng dan batu bata
8. Industri anyaman dari rotan/ bambu/ rumput/ pandan, dll
 9. Industri makanan dan minuman (pengolahan dan
pengawetan daging, ikan, buah-buahan, minyak dan
lemak, susu dan
makanan dari susu, dll)
10. industri tembakau
11. industri lainnya 1, tuliskan: ……………..
12. industri lainnya 2, tuliskan: ……………..
13. industri lainnya 3, tuliskan: ……………..
P503 Tata ruang industri;
1. Jumlah sentra industri: …………….
2. Jumlah Lingkungan Industri Kecil (LIK) : …………….
Jumlah Jumlah
manajemen pekerja
(orang) (orang)
 3. Jumlah Perkampungan Industri Kecil (PIK) : …………….
P504 Keberadaan pub/diskotik/tempat karaoke: 1. Ada 2. Tidak Ada, terdekat ……. km
P505 Pangkalan minyak tanah dan LPG:
1. Keberadaan pangkalan/agen/penjual minyak tanah (termasuk penjual minyak tanah keliling): 1. Ada 2. Tidak ada
2. Keberadaan pangkalan/agen/penjual LPG (warung, toko, supermarket, penjual gas keliling): 1. Ada 2. Tidak ada

P506 Keberadaan koperasi:

1. Jumlah KUD: ………
2. Jumlah KUD yang membeli/menjual hasil/produksi pertanian: ………
3. Jumlah KUD yang menyediakan Kredit Usaha: ………
4. Jumlah KUD yang melakukan kegiatan lainnya: ………
5. Jumlah Koperasi Industri Kecil dan Kerajinan Rakyat (Kopinkra)/Usaha mikro: ………
6. Jumlah Koperasi Simpan Pinjam (Kospin) : ………
7. Jumlah Koperasi Serba usaha: ………
8. Jumlah koperasi lainnya : ………

P507 Kios sarana produksi petani/nelayan:

1. Milik KUD (unit) : ………
2. Milik Bumdes (unit) : ………
3. Milik selain KUD dan Bumdes: ………

P508 Sarana ekonomi yang tersedia

Jenis Jumlah Kondisi:
1. Baik
2. Buruk
3. Tidak berfungsi
4. Tidak ada

1. Kelompok pertokoan (minimal 10 toko dan

mengelompok dalam satu lokasi)
2. Pasar dengan bangunan permanen
(memiliki atap, lantai, dan dinding)
3. Pasar dengan bangunan semi permanen
(memiliki atap dan lantai, tanpa dinding)
4. Pasar tanpa bangunan (misalnya: pasar subuh, pasar
terapung, dll.)
5. Jumlah minimarket/swalayan (tempat usaha di
bangunan tetap untuk menjual berbagai jenis barang
secara eceran dengan label harga, sistem pelayanan
mandiri, luas
lantai < 400 m2)
6. Toko/warung kelontong (tempat usaha di bangunan
tetap untuk menjual berbagai jenis barang keperluan
sehari-hari secara eceran,
tanpa ada sistem pelayanan mandiri)
7. Toko/warung kelontong yang menjual
bahan pangan (sembako)
8. Restoran/rumah makan (usaha pangan siap saji di
bangunan tetap, pembeli
biasanya dikenai pajak)
 9. Warung/kedai makanan minuman (usaha pangan siap
saji di bangunan tetap, pembeli
biasanya tidak dikenai pajak)
10. Hotel (menyediakan jasa akomodasi dan ada
restoran, penginapan dengan izin usaha
sebagai hotel)
11. Penginapan: hostel/motel/losmen/wisma
(menyediakan akomodasi, penginapan dengan izin usaha
bukan sebagai hotel)
12. Bengkel mobil/motor
13. SalonKecantikan
14. Agen Tiket/Travel/Biro Perjalanan
15. Bank BRI
16. Agen BRI
17. Bank BNI
18. Agen BNI
19. Bank Mandiri
20. Agen Mandiri
21. BPD
22. Agen BPD
23. Bank umum pemerintah lainnya
24. Bank BNI
25. Agen BNI
26. Bank Mandiri
27. Agen Mandiri
28. Bank BCA
29. Bank CIMB-Niaga/Maybank
30. Bank Sinarmas
31. Bank Permata
32. Bank swasta lainnya
33. BPR (Bank Perkreditan Rakyat)
34. Baitul Maal Wa Tamwil (BMT)
35. Pegadaian
36. Anjungan Tunai Mandiri (ATM)
37. Sarana ekonomi lain
P509 Fasilitas kredit
1. Kredit Usaha Rakyat (KUR): 1. Ada 2. Tidak
2. Kredit Ketahanan Pangan dan Energi (KKP-E) : 1. Ada 2. Tidak
3. Kredit Usaha Kecil (KUK) : 1. Ada 2. Tidak
4. Kelompok Usaha Bersama (KUBE) : 1. Ada 2. Tidak

P6 INFRASTRUKTUR
P601 Penerangan di jalan utama
1. listrik diusahakan pemerintah 2. Listrik diusahakan non pemerintah 3. Non listrik 4. Tidak ada
P602 Prasarana transportasi antar RT:
1. darat 2. Air 3. Darat dan air 4. Udara
P603 Panjang jalan (km)
1. Jalan aspal : ….. 4. Jalan papan di atas air : …..
2. Jalan diperkeras (kerikil, batu, dll) : ….. 5. Jalan setapak : …..
3. Jalan tanah : ….. 6. Jalan lainnya : …..

P604 Jalan darat dapat dilalui kendaraan bermotor roda 4 atau lebih:
1. sepanjang tahun 3. selama musim kemarau
2. sepanjang tahun kecuali saat tertentu (ketika hujan, pasang, dll) 4. tidak dapat dilalui sepanjang tahun

P605 Keberadaan angkutan umum

1. Trayek angkutan umum: 1. Trayek tetap 2. Tanpa trayek tetap 3. Tidak ada angkutan umum
2. Operasional angkutan umum: 1. Setiap hari 2. Tidak setiap hari
3. Jam operasi angkutan umum: 1. Siang dan malam hari 4. Hanya siang hari

P606 Dermaga laut/sungai

1. Ada, kondisi baik 2. Ada, kondisi buruk 3. Ada, tidak dapat berfungsi 4. Tidak ada
P607 Sinyal HP
1. Jumlah menara Base Transceiver Station (BTS): …………….
2. Operator layanan komunikasi telepon seluler/handphone yang menjangkau wilayah:
Operator Sinyal di sebagian besar wilayah:
1. Sinyal sangat kuat
2. Sinyal kuat
3. Sinyal lemah
4. Tidak ada sinyal

1. Telkomsel/Halo/Loop/As
2. Indosat
3. XL/Axis
keliling): 1. Ada 2. Tidak ada
eliling): 1. Ada 2. Tidak ada

Jika Tidak Ada, jarak Kemudahan untuk

ke sarana terdekat mencapai:
(km) 1. Sangat mudah
2. Mudah 3. Sulit
4. Sangat sulit
 Non listrik 4. Tidak ada

ara
 : …..
: …..
: …..

musim kemarau
dilalui sepanjang tahun

idak ada angkutan umum

Hanya siang hari

ungsi 4. Tidak ada

Sinyal internet:
1. 4G/LTE
2. 3G/H/H+/EVDO
3. 2.5G/E/GPRS
4. Tidak ada sinyal internet
 4. Hutchison 3
5. PSN ByRU
6. Smartfren
7. Bakrie Telecom
P608 1. Kantor pos/pos pembantu/rumah pos: 1. Beroperasi 2. Jarang beroperasi 3. Tidak beroperasi 4. Tidak ada
2. Layanan pos keliling: 1. Ada 2. Tidak ada
3. Perusahaan/agen jasa ekspedisi (pengiriman barang/dokumen) swasta:
1. Beroperasi 2. Jarang beroperasi 3. Tidak beroperasi 4. Tidak ada

P609 Program/siaran TV/radio yang diterima

Program/siaran TV dan Apakah dapat diterima ? Jika program/siaran dapat diterima, apakah harus menggunakan para
radio 1. Ya 2. Tidak kabel ?
1. Ya 2. Tidak
1. TVRI
2. TVRI Daerah
3. TV swasta
4. TV luar negeri
5. RRI
6. RRI Daerah
7. Radio swasta
8. Radio komunitas
P610 1. Jumlah lokasi permukiman liar: …………
2. Jumlah fasilitas umum/fasilitas sosial yang ditinggali penduduk:
1. Pasar: ……… 4. Kolong jembatan: ………
2. Stasiun: ……… 5. Pelabuhan: ………
3. Terminal: ………

P611 Jumlah lokasi permukiman khusus

1. permukiman/perumahan mewah: ………
2. apartemen: ………
3. rumah susun: ………
4. sekolah berasrama (boarding school): : ………
5. kos-kosan: ………
6. asrama/barak militer
7. LP/Rutan: ………

P7 LINGKUNGAN DAN BENCANA ALAM

P701 Luas lahan menurut jenis penggunaan lahan (Ha)
1. Lahan sawah irigasi : ………………….
2. Lahan sawah non irigasi (tadah hujan, pasang surut, rawa, dll) : ………………….
3. Kebun : ………………….
4. Huma/ladang : ………………….
5. Tambak : ………………….
6. Kolam/tebat/empang : ………………….
7. Lahan gembala ternak : ………………….
8. Lahan perusahaan perkebunan : ………………….
9. Areal hutan : ………………….
10. Lahan pertanian non sawah lainnya : ………………….
11. Lahan pertambangan : ………………….
12. Lahan perumahan : ………………….
13. Lahan perkantoran : ………………….
14. Lahan pertokoan : ………………….
15. Lahan industri : ………………….
16. Fasilitas umum (lapangan, prasarana umum, jalan, dermaga, dll) : ………………….
17. Lahan lainnya : ………………….

P702 Nama sungai yang melintasi:

1. ……………………………….. 2. ……………………………….. 3. ………………………………..
P703 Nama danau/waduk/situ:
1. ……………………………….. 2. ……………………………….. 3. ………………………………..
P704 Jumlah mata air: ………………
dak beroperasi 4. Tidak ada

n dapat diterima, apakah harus menggunakan parabola/TV

dak
….

…………………………..

………………………..
P705 Jumlah embung: ………………
P706 Penggunaan sungai, saluran irigasi, danau/waduk/bendungan, dan embung
No Jenis Penggunaan Sungai Saluran Irigasi Danau/ waduk/ situ/ Embung
bendungan
1. 1. 1. 1. 1. 1. 1.
Digunakan Kondisi Digunakan Kondisi Digunakan Kondisi Baik Digunakan
2. Tidak Baik 2. Tidak Baik 2. Tidak 2. 2. Tidak
digunakan 2. digunakan 2. digunakan Tercemar digunakan
3. Tidak ada Tercemar 3. Tidak ada Rusak 3. 3. Tidak ada 3. Tidak ada 3. Tidak ada
3. Tidak Tidak
ada ada

1 Mandi/cuci
2 Sumber air
minum/ masak

3 Bahan baku
air minum
4 Pengairan/ irigasi
lahan
pertanian
5 Pariwisata
(komersial)
6 Perikanan
7 Transportasi
8 Pembangkit listrik

9 Industri/
pabrik
10 Lainnya
P707 Jika ada pencemaran sungai/waduk/situ/bendungan:
1. Sumber limbah dari:
a. pabrik/ industry/ usaha : 1. Ya 2. Tidak
b. rumah tangga: 1. Ya 2. Tidak
c. lainnya: 1. Ya 2. Tidak
2. Sumber limbah berlokasi di: 1. Dalam RT 2. Dalam RW 3. Dalam desa 4. Luar desa

P709 Pencemaran/polusi setahun terakhir

Lingkungan Pencemaran: 1.Ada Sumber pencemaran: Lokasi limbah: Pengaduan warga
2.Tidak 1. Pabrik/6ndustry/usaha 1. dalam RT 2. Dalam RW 1. Ada 2. Tida
2. Rumah tangga 3. dalam desa 4. Luar desa
3. Lainnya

1. Air
2. Tanah
3. Udara
P710 Pengolahan/daur ulang sampah/limbah:
1. Ada, sebagian warga terlibat 2. Ada, warga tidak terlibat 3. Tidak ada kegiatan
P711 Kebiasaan masyarakat membakar ladang/kebun di desa/kelurahan untuk proses usaha pertanian:
1. Ada 2. Tidak ada
P712 Keberadaan lokasi penggalian Golongan C (misalnya: batu kali, pasir, kapur, kaolin, pasir kuarsa, tanah liat, dll.):
1. Ada 2. Tidak ada
P713 Bencana alam setahun terakhir
Bencana alam Kejadian: Banyak kejadian Korban jiwa Pengungsi
1. Ada 2. Tidak (jumlah) (jiwa) (jiwa)
1. Tanah longsor
2. Banjir
3. Banjir bandang
4. Gempa bumi
5. Tsunami
 Embung

1. 1.
Digunakan Kondisi
2. Tidak Baik
digunakan 2.
3. Tidak ada Rusak 3.
Tidak
ada

desa

Pengaduan warga
1. Ada 2. Tidak
dll.):

Warga terdampak
(jiwa)
 6. Gelombang pasar laut

7. Angin puyuh/
putting beliung/ topan

8. Gunung meletus
9. Kebakaran
hutan/lahan
10. Kekeringan
(lahan)
P714 Fasilitas/upaya antisipasi/mitigasi bencana alam:
1. Sistem peringatan dini bencana alam: 1. Ada 2. Tidak ada
2. Sistem peringatan dini khusus tsunami: 1. Bukan wilayah potensi tsunami 2. Ada 3. Tidak ada
3. Perlengkapan keselamatan (perahu karet, tenda, masker, dll.): 1. Ada 2. Tidak ada
4. Rambu–rambu dan jalur evakuasi bencana: 1. Ada 2. Tidak ada
5. Pembuatan/perawatan/normalisasi: sungai, kanal, tanggul, parit, drainase, waduk, pantai, dll: 1. Ada 2. Tidak ada

P8 PENDIDIKAN
P801 Keberadaan sarana pendidikan
Jenjang Nama Pemilik: Kondisi Guru
1. Negeri bangunan (jiwa)
2. swasta 1. Layak
2. Rusak
1. Pos PAUD 1
2
3
4
5
2. TK/RA/BA 1
2
3
4
5
3. SD/Mi 1
2
3
4
5
4. SDLB 1
2
3
5. SMP/MTs 1
2
3
6. SMPLB 1
2
6. SMPLB

3
7. SMU/MA 1
2
3
8. SMK 1
2
3
9. SMALB 1
2
3
10. Akademi/ 1
perguruan tinggi 2
3
11. Pesantren 1
2
3
12. Madrasah diniyah 1
2
3
13. Seminari/ 1
sejenisnya 2
3
14. Sekolah agama 1
lainnya 2
3
15. Kegiatan 1
pemberantasan buta 2
aksara/keaksaraan 3
fungsional (KF)
16. Kegiatan Kejar 1
Paket A 2
3
17. Kegiatan Kejar 1
Paket B 2
3
18. Kegiatan Kejar 1
Paket C 2
3
19. Kelompok 1
bermain/ play group 2
3
20. Tempat penitipan 1
anak 2
3
21. Taman Pendidikan 1
Alquran
 Alquran 2
3
22. Kursus bahasa 1
asing 2
3
23. Kursus komputer 1
2
3
24. Kursus menjahit/ 1
tata busana 2
3
25. Kursus kecantikan 1
2
3
26. Kursus montir 1
mobil/motor 2
3
27. Kursus menyetir 1
2
3
28. Kursus elektronika 1
2
3
29. Kursus memasak/ 1
tataboga 2
3
30. Kursus mengetik 1
2
3
31. Kursus akuntansi 1
2
3
32. Kursus lainnya 1
2
3
P802 Perpustakaan atau taman bacaan: 1. Ada 2. Tidak ada

P9 KESEHATAN
P901 Keberadaan sarana kesehatan
Jenjang Nama Pemilik: Dokter (jiwa) Bidan Tenaga
1. Negeri (jiwa) Kesehatan
2. swasta (jiwa)
1. Rumah sakit 1
2
3
2. Rumah sakit bersalin 1
2
3
3. Puskesmas 1
dengan rawat inap
4. Puskesmas tanpa 1
rawat inap
5. Puskesmas pembantu 1
2
6. Poliklinik/ balai pengobatan 1
2
3
7. Tempat praktik dokter 1
2
3
8. Rumah bersalin 1
2
3
9. Tempat praktik bidan 1
2
3
10. Poskesdes 1
2
3
11. Polindes 1
2
3
12. Apotik 1
2
3
13. Toko khusus obat/ jamu 1
2
3
14. Posyandu 1
2
dak ada

dak ada

Murid Pegawai lain

(jiwa) (jiwa)
Tenaga Pegawai lain
Kesehatan (jiwa)
(jiwa)
 3
15. Posbindu 1
2
3
16. Tempat praktik dukun 1
bayi/ dukun 2
bersalin/ paraji
3
P902 Kejadian luar biasa dan penyakit setahun terakhir
Jenis Kejadian: Jumlah penderita Jumlah meninggal
1. Ada 2. Tidak ada
1. Muntaber/diare
2. Demam berdarah
3. Campak
4. Malaria
5. Flu burung/SARS
6. Covid-19
7. Hepatitis B
8. Hepatitis E
9. Difteri
10. Chikungunya
11. Leptospirosis
12. Kolera
13. Gizi buruk (marasmus
dan kwasiorkor)
14. Lainnya

P10 AGAMA SOSIAL BUDAYA

P1001 Jumlah warga peserta jaminan sosial kesehatan (jiwa ): …………
P1002 Jumlah warga peserta jaminan sosial ketenagakerjaan (jiwa ): …………
P1003 Tempat ibadah (jumlah) 6. Pura : ………
1. Masjid : ……… 7. Wihara : ………
2. Musala/surau/langgar : ……… 8. Kelenteng : ………
3. Gereja Kristen : ……… 9. Kelenteng : ………
4. Gereja Katolik : ……… 10. Lainnya : ………
5. Kapel : ………

P1004 Keberadaan lembaga keagamaan

Jumlah Jumlah
pengurus anggota
(jiwa) (jiwa)
Nama

1
2
3
4
 5
6
7
8
9
10
P1005 Situs cagar budaya (sebutkan)
1. ………………………… 2. ………………………… 3. …………………………

P1006 Keberadaan suku terasing

1. perkiraan jumlah keluarga: ………
2. perkiraan jumlah jiwa: ………

P1007 Ruang publik terbuka yang peruntukan utamanya sebagai tempat bagi warga desa/kelurahan untuk bersantai/ bermain
Jumlah meninggal

Fasilitas
1. Ada, baik
2. Ada, rusak sedang
3. Ada, rusak parah
4. Tidak ada
3. …………………………

santai/ bermain
 tanpa perlu membayar (misalnya: lapangan terbuka/alun–alun, taman, dll.):
1. Ada, dikelola 2. Ada, tidak dikelola 3. Tidak ada
P1008 Nama kearifan lokal /adat (tuliskan):
1. kehamilan :………………………..........……………… 5. Perkawinan :……...………………………………………
2. kelahiran :……………………………………………… 6. Kehidupan warga :………………………..........………………
3. Pekerjaan/pencaharian :………………………………. 7. Kematian :………………………..........………………
4. Alam/lingkungan hidup :……………………………….

P1009 Jumlah jenis lembaga kemasyarakatan desa

Nama Jumlah Jumlah pengurus Jumlah anggota
kelompok/ (jiwa) (jiwa)
lembaga

1. kelompok tani
2. masyarakat (pokmas)
3. pengelola air
4. musik
5. musik tradisional/etnis
6. tari
7. tari tradisional/etnis
8. lukis
9. drama
10. fotografi
11. kesenian lainnya
12. sepakbola
13. bola voli
14. bulu tangkis
15. bola basket
16. tenis lapangan
17. tenis meja
18. futsal
19. renang
20. bela diri
21. biliar
22. fitness/aerobik
23. olah raga lainnya

P11 KEAMANAN
P1101 Kejadian perkelahian massal setahun terakhir
Jenis Penyebab Jumlah Korban luka- Korban Penyelesaian
utama kejadian luka (jiwa) tewas 1. Ya, semuanya
(KODE) (jiwa) 2. Ya, sebagian
3. Tidak

1. antar kelompok masyarakat

2. kelompok masyarakat antar desa
3. kelompok masyarakat dengan aparat
keamanan
4. kelompok masyarakat dengan aparat
pemerintah
5. antar aparat keamanan
6. antar aparat pemerintah
5. pelajar/ mahasiswa
6. antar suku
7. lainnya

KODE PENYEBAB UTAMA KODE PIHAK PENDAMAI UTAMA

1. harta 1. aparat keamanan
2. kekuasaan 2. aparat pemerintah desa
……………………
......………………
.......………………

Fasilitas
1. Ada, baik
2. Ada, rusak sedang
3. Ada, rusak parah
4. Tidak ada

Penyelesaian Pihak
1. Ya, semuanya pendamai
2. Ya, sebagian utama
3. Tidak (KODE)
AI UTAMA

esa
 3. asmara 3. aparat pemerintah daerah
4. ideologi 4. tokoh masyarakat
5. agama/kepercayaan 5. tokoh agama
6. keramaian (olah raga, hiburan, dll) 6. lainnya
7. ketidakpuasan atas kebijakan/ pelayanan 7. tidak ada
8. lainnya

P1102 Tindak kejahatan yang terjadi di desa selama setahun terakhir

Jenis kejahatan Jumlah Jumlah kasus selesai Jumlah kasus tidak bisa
kasus ditangani ditangani
1. Pencurian
2. Pencurian dengan kekerasan

3. Penipuan/ penggelapan
4. Penganiayaan
5. Pembakaran
6. Perkosaan/ kejahatan terhadap
kesusilaan
7. Penyalahgunaan/
peredaran narkoba
Perjudian
Pembunuhan
Perdagangan orang (trafficking)

Korupsi
Lainnya
P1103 Kegiatan warga untuk menjaga keamanan lingkungan selama setahun terakhir:
1. Jumlah kegiatan pembangunan/pemeliharaan pos keamanan lingkungan : ………………
2. Jumlah kegiatan pembentukan/pengaturan regu keamanan: ………………
3. jumlah anggota hansip/linmas yang ditambahkan (jiwa) : ………………
d. Pelaporan tamu yang menginap lebih dari 24 jam ke aparat lingkungan: 1. Ya 2. Tidak
e. Pengaktifan sistem keamanan lingkungan berasal dari inisiatif warga: 1. Ya 2. Tidak

P1104 Jumlah anggota linmas/hansip (jiwa): …………

P1105 1. Jumlah pos polisi (termasuk kantor polisi):
1. yang digunakan (unit): ……
2. yang tidak digunakan (unit): ……
2. Jika tidak ada pos polisi, perkiraan jarak ke pos polisi (termasuk kantor polisi) terdekat (km): ……..
3. Kemudahan untuk mencapai pos polisi (termasuk kantor polisi) terdekat: 1. Sangat mudah 2. Mudah 3.Sulit

P1106 Jumlah korban bunuh diri (termasuk percobaan bunuh diri) yang terjadi selama setahun terakhir (jiwa): ………..
P1107 1. Jumlah lokasi berkumpul/mangkal anak jalanan (selain rumah singgah): ……..
2. Jumlah tempat mangkal gelandangan/pengemis: ………
P1108 Jumlah lokalisasi/lokasi/tempat mangkal Pekerja Seks Komersial (PSK): ………….
 parat pemerintah daerah
okoh masyarakat
okoh agama
ainnya
dak ada

Korban luka-luka (jiwa) Korban tewas

(jiwa)

k
k

m): ……..
dah 2. Mudah 3.Sulit

akhir (jiwa): ………..