'.

ti

trr
 -.'-]

PUSKESMAS SIDOREJO LOR

JL. DIPONEGORO lOO SALATIGA TELP. 322828

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No. : t+b' /ecg k-, H&u*rn satya . L
Yang bertanda tangan dibawah ini ,r.@
'
::[L*x-::"J#".ff ffi*,q"Tffl';:',#;::il"Tt'Tof %'0*
Telah diperiksa keadaan diri :

dmeliq KYrsrts
Umur 90 tahun

Pekerjaan

Alamat
'
C lilnrn \os, no. t( , kmhqt )a n' ,2o kart Tmuq
Dan berpendapat bahwa diperiksa memenuhi /+idekfisneffihi.syarat- syarat kesehatan.

Surat keterangan ini dipergunakan unruk: .4.!nf,*.r.%!.!.1Y.....S.fYL...

Tanda tangan yang

Diperiksa

ffi
3(-
,*\$

Tinggi Badan

Berat Badan .

Tanda -tanda lain

-fD. tro/Bo ,nnrl
g