SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama (Orang Tua/ Wali Murid) : …………………………….…………….……………
Alamat : …………………………….…………….……………
…………………………….……….………………………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa Mengijinkan / Tidak Mengijinkan * Putra Putri kami
yang bernama
Nama Siswa : …………………………….……….……………………………………
Kelas : ………. UPT SD Negeri 145 Gresik
Tahun Pelajaran 2020-2021
No Absen : ………
dalam mengikuti pembelajaran tatap muka (PTM) yang dilaksanakan disekolah dengan alasan
…………………………………………………………….................................................................

Jika diizinkan untuk mengikuti pembelajaran tatap muka (PTM) maka:

1. Kami bersedia mematuhi protokol kesehatan (memakai masker dan face shield).
2. Bersedia Mengantar Jemput putra putri kami sesuai jadwal yang telah di tetapkan
3. Bersedia menerima resiko jika terjadi hal yang tidak diinginkan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat secara sadar tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

Gresik, ………………………….
Pembuat Pernyataan,

Materai
10.000

………………………………

NB : * (coret yang tidak perlu)