Lampiran 9 - Pedoman No. A-001/K00100/2015-S9 Rev.

03

CEKLIS INSPEKSI HSE WORK PRACTICE

Nama Perusahaan : ……………………………………………

Jenis Pekerjaan : ……………………………………………
Lokasi Pekerjaan : ……………………………………………
Tanggal Penilaian : ……………………………………………

NOT MAX. ACTUAL

No. Pokok Bahasan NEED CATATAN
NEED SCORE SCORE
1 Kepatuhan penggunaan APD
- Seluruh pekerja telah menggunakan APD 2
sesuai dengan persyaratan yang
ditentukan
- Kondisi APD dalam keadaan baik dan dapat 2
berfungsi
- Kontraktor menyediakan APD bagi seluruh 2
pekerja
- Jumlah APD telah memenuhi kebutuhan 2
proteksi pekerja
- Dilakukan pemeriksaan & evaluasi APD 2
maksimum sebulan sekali
2 Penerapan LOTO untuk pekerjaan yang beresiko tersengat listrik
- Pemasangan LOTO telah dikomunikasikan 3
kepada pihak terkait
- Tag out telah dipasang secara jelas dan 2
terpasang pada pemutus arus atau pada
peralatan yang diperbaiki
- Memasang & melepaskan LOTO hanya 2
dilakukan oleh
pihak yang berwenang
3 Penerapan HSE sign
- HSE sign tersedia di lokasi proyek 2
- HSE sign relevan dengan pekerjaan yang 2
sedang dilaksanakan
- HSE sign mudah dilihat oleh pekerja di 2
lokasi tersebut
4 Pengawas HSE kontraktor untuk proyek tersebut
- Pengalaman minimum 2 tahun dibidang 3
HSE
- Memenuhi kompetensi yang butuhkan 3
- Memahami tugas dan tanggung jawabnya 3
sebagai pengawas HSE
5 Terdapat pengawas pekerjaan dari kontraktor
- Pengalaman minimum 2 tahun dalam 3
proyek sejenis
- Memenuhi kompetensi yang dibutuhkan 3
- Memahami tugas dan tanggung jawabnya 3
sebagai pengawas pekerjaan
 NOT MAX. ACTUAL
No. Pokok Bahasan NEED CATATAN
NEED SCORE SCORE
6 Prosedur keadaan darurat di lokasi pekerjaan
- Prosedur keadaan darurat telah 2
disosialisasikan ke seluruh pekerja proyek

- Telah dilakukan simulasi keadaan darurat 3

untuk proyek tersebut
- Jalur evakuasi telah tersedia & jelas 3
- Alarm keadaan darurat telah tersedia & 3
berfungsi dengan baik
7 Fire protection & detection system
- Tersedia APAR sesuai standar dengan 3
jumlah yang cukup
- Tersedia hidran sesuai standar dan cukup 3
untuk memadamkan kebakaran
- Tersedia fire detection di lokasi kerja 3
- Dilakukan pemeriksaan dan pengetesan 3
performa fire protection secara rutin
- Pekerja mampu menggunakan fire 3
8 Penanganan kecelakaan, sakit & meninggal
- Tersedia kotak P3K & obat-obatan sesuai 3
standar dan tidak kadaluarsa
- Tersedia ambulans bila terjadi kondisi 2
darurat
- Terdapat personil terlatih sebagai petugas 3
P3K
- Seluruh pekerja telah 3
diasuransikan/jamsostek
- Memiliki daftar lokasi Puskesmas/RS 1
terdekat
- Menyediakan fasilitas kesehatan/klinik 2
9 Pengelolaan & Penanganan limbah B3
- Tersedia tempat penampungan limbah B3 2
di setiap unit kerja
- Identifikasi tempat penampungan limbah 2
B3 telah jelas
- Limbah B3 disimpan maksimum 90 hari 2
- Tempat penampungan limbah B3 dalam 2
kondisi yang baik
- Tersedia peralatan untuk penanggulangan 2
dan penanganan tumpahan limbah B3 di
unit
- Prosedur penanggulangan dan 2
penanganan tumpahan limbah B3 telah
dipahami oleh pekerja
- Memiliki program untuk meminimalisir 2
limbah B3
- Semua limbah yang dibuang telah 2
diidentifikasi serta diregister
 NOT MAX. ACTUAL
No. Pokok Bahasan NEED CATATAN
NEED SCORE SCORE
10 SIKA untuk pekerjaan critical
- SIKA telah sesuai dengan jenis pekerjaan 2
yang dilakukan
- SIKA masih berlaku 2
- Dilakukan pengetesan/pemeriksaan 2
terlebih dahulu sebelum SIKA diterbitkan

- Bahaya dan rekomendasi SIKA telah 2

dikomunikasikan ke pekerja yang terkait
11 Kebersihan dan kerapihan lokasi kerja
- Bahan dan peralatan disimpan di tempat 2
yang teratur
- Memisahkan material yang berbahaya, 2
beracun, dan mudah terbakar
- Sarana dan jalur mobilisasi serta evakuasi 3
tidak terhalang
- Menjaga kebersihan lokasi kerja 2
- Tidak ada bahan berbahaya dan beracun 2
yang berserakan dilokasi jalur mobilisasi

12 Pengelolaan sampah/material bekas

- Sampah dari pekerjaan tersebut telah di 2
kelompokkan berdasarkan pada jenisnya
(B3, anorganik, organik, dan limbah klinis)

- Identifikasi kategori dari limbah tersebut 2

telah dilakukan sesuai dengan jenis limbah
yang ada di tempat penampungan limbah
tersebut
- Tempat penampungan limbah dalam 2
kondisi yang baik (tidak bocor/retak/
rusak)
13 Keselamatan terhadap paparan material
- Material memiliki MSDS (Material Safety 2
Data Sheet)
- Prosedur penanggulangan paparan telah 2
dipahami pekerja
- MSDS material yang digunakan telah 2
dipahami pekerja
14 Tidak merokok dilokasi yang tidak 2
diperbolehkan
15 Tidak membawa/mengonsumsi minuman/ obat- 2
obatan terlarang dan senjata yang dilarang di
lokasi kerja
16 Keselamatan bekerja dalam kondisi gelap
- Menyediakan penerangan yang cukup 2
- Seragam pekerja memiliki fluoresence 2
(berpendar)
- Dilakukan pengawasan yang lebih ketat 2
untuk pekerjaan critical di malam hari
- Tidak ada pekerja yang rabun senja 2
 NOT MAX. ACTUAL
No. Pokok Bahasan NEED CATATAN
NEED SCORE SCORE
17 Keselamatan listrik
- Tangan dan kaki tidak dalam kondisi basah 2

- Pekerja menggunakan alas kaki yang 2

bersifat isolator
- Terdapat tanda bahaya (high voltage ) 2
untuk pekerjaan tegangan tinggi
- Tidak ada kabel yang terkelupas 2
- Kabel listrik dalam kondisi yang bagus dan 2
layak
- Grounding terpasang dengan baik 2
18 Penerapan SOP terhadap peralatan operasi
- Setiap peralatan yang digunakan memiliki 2
SOP
- SOP telah disosialisasikan ke pekerja 2
- SOP tersedia dan mudah ditemukan di 2
lokasi kerja
19 Keselamatan perkakas tangan (hand tools : grinding , cutting , sawing , bor, dll.)
- Perkakas tangan hanya boleh digunakan 2
oleh orang yang sudah memiliki
kompetensi
- Dilakukan pemeriksaan sebelum digunakan 2

- Operator menggunakan APD yang 2

disyaratkan
- Posisi pengoperasian aman dan nyaman 2
- Safety device terpasang pada peralatan 2
perkakas dan berfungsi
20 Keselamatan radiasi
- Mengkomunikasikan daerah yang akan 2
dilakukan tes radiografi
- Tidak ada orang di area radiasi x-ray 2
- Diberikan rambu pembatas area radiasi x- 2
ray
21 Ventilasi udara
- Lokasi pekerjaan memiliki ventilasi yang 2
cukup untuk sirkulasi udara
- Tidak meletakan bahan berbahaya dan 2
beracun dilokasi ventilasi udara
22 Keselamatan gas bertekanan
- Tabung bertekanan telah di inspeksi secara 2
rutin
- Tidak ada kebocoran gas bertekanan 2
 NOT MAX. ACTUAL
No. Pokok Bahasan NEED CATATAN
NEED SCORE SCORE
23 Keselamatan pada pekerjaan panas (pengelasan, heater , burner , cutter , dll.)
a. Pengelasan
- Welder harus sudah memiliki sertifikasi 2
pengelasan sesuai dengan persyaratan
- Penempatan peralatan harus dalam 2
kondisi stabil
- Telah dilakukan gas test pada pengelasan 2

- Terdapat APAR di dekat lokasi welding 2

- Grounding telah dipasang selama 2
pengelasan
b. Burner /cutter
- Telah dilakukan gas test sebelum 2
pemotongan dengan burner
- Terdapat APAR di dekat lokasi 2
pemotongan dengan burner
- Melakukan pemantauan dan 2
mengantisipasi damp
24 Keselamatan di ruang terbatas
- Pekerja menggunakan breathing 2
apparatus
- Dilakukan pemeriksaan gas beracun secara 2
berkala
- Pekerja memiliki kompetensi bekerja di 2
ruang terbatas
25 Keselamatan bekerja diketinggian (> 2 m)
a. Tangga
- Tangga terbuat dari material yang kuat dan 2
tahan terhadap cuaca
- Kondisi tangga masih baik dan layak 2
difungsikan
- Tangga diletakkan didasar yang stabil, 2
kuat, dan tidak selip
- Kemiringan tangga sesuai dengan 2
ketentuan keselamatan
- Tangga diletakkan ditempat yang aman 2
- Tangga memiliki railing untuk pegangan 2
- Pekerja menggunakan tangga secara aman 2

b. Scaffolding
- Perancah terbuat dari bahan yang kuat 2
serta tahan terhadap cuaca
- Perancah memiliki bracing untuk menahan 2
gaya kesamping/goyangan
- Telah dilakukan pemeriksaan sebelum dan 2
pada saat perancah digunakan
- Tangga naik ke perancah sudah disediakan 2

- Perancah diletakkan didasar yang kuat dan 2

stabil
- Pekerja sudah mengantisipasi 2
kemungkinan jatuhnya benda dari
pekerjaan ketinggian
 NOT MAX. ACTUAL
No. Pokok Bahasan NEED CATATAN
NEED SCORE SCORE
- Pekerja yang bekerja diketinggian harus 2
sudah terlatih dan dalam kondisi sehat
- Scaffolding memiliki railing dan papan 2
pijakan untuk pekerja
- Terdapat instalasi penangkal petir 2
sementara untuk pekerjaan di ketinggian
(yang belum ter-cover oleh sistem
penangkal petir yang ada)
26 Penggunaan alat / pesawat angkut secara aman
- Telah dilakukan pemeriksaan sebelum 2
digunakan
- Pengemudi telah memiliki kompetensi & 2
ijin mengemudi
- Pengemudi mematuhi rambu-rambu yang 2
ada
- safety device tersedia pada pesawat / alat 2
angkut & berfungsi
27 Penggunaan alat/pesawat angkat secara aman
a. Crane
- Operator yang mengoperasikan crane 2
harus memenuhi kompetensi yang
ditentukan/memiliki surat izin operasi
- Tabel kapasitas beban, informasi bahaya 2
khusus telah terpasang di crane
- Operator dibantu oleh minimal satu orang 2
pemandu/helper saat mengoperasikan

- Daerah yang berada di pada radius 2

putaran crane /dilintasan alat angkat harus
diberi rambu dilarang melintas
- Kait (hook ) memiliki kancing pengaman 2
(safety latches )
- Beban yang diangkat sesuai dengan 2
kapasitas kekuatan sling
- Melakukan pemeriksaan crane , sling 2
secara periodik
- Mobile crane berada di atas landasan yang 2
stabil dan dilengkapi tangkai penahan
(boowe stop )
- Crane telah disertifikasi & masa sertifikasi 2
masih berlaku
b. Lift penumpang
- Telah dilakukan pengetesan semua fungsi 2
listrik sebelum digunakan
- Lokasi erection aman dari kejatuhan benda- 2
benda
- Pintu masuk / keluar harus dalam keadaan 2
terkunci pada saat lift digunakan

- Beban penumpang tidak melebihi batas 2

yang diizinkan
 NOT MAX. ACTUAL
No. Pokok Bahasan NEED CATATAN
NEED SCORE SCORE
c. Ekskavator
- Telah dilakukan pemeriksaan sebelum 2
ekskavator digunakan
- Posisi ekskavator stabil dan aman dari 2
potensi longsoran
- Tidak ada orang didalam area jangkauan 2
ekskavator
28 Keselamatan pekerjaan penggalian
- Memastikan tidak ada pipa/kabel-kabel/ 2
gas di lokasi yang akan digali
- Terdapat rambu yang menunjukan ada 2
pekerjaan penggalian/lubang
- Mengantisipasi dampak kerusakan struktur 2
galian
JUMLAH SKOR 282
% TOTAL NILAI

Keterangan Tambahan:

∑ 𝑆𝑐𝑜𝑟𝑒 𝑎𝑘𝑡𝑢𝑎𝑙 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑐𝑎𝑝𝑎𝑖 𝑑𝑎𝑟𝑖 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ item 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑝𝑒𝑟𝑖𝑘𝑠𝑎

% Total Nilai = x 100%
∑ 𝑆𝑐𝑜𝑟𝑒 𝑚𝑎𝑘𝑠𝑖𝑚𝑢𝑚 𝑑𝑎𝑟𝑖 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ item 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑝𝑒𝑟𝑖𝑘𝑠𝑎

Auditee ,
Wakil Perusahaan Kontraktor Direksi Pekerjaan Wakil HSSE
Tanda Tanda
Verifikator

Nama Nama
Tangan Tangan

( )

NOTE :
Approval Pusat & Region: Direksi Pekerjaan & Wakil Fungsi HSSE
Approval Lokasi: Direksi Pekerjaan (OH/User ) & Wakil HSSE Lokasi