SURAT PERMOHONAN KJP PLUS: 16 Jakarta, Kepada Yth. Gubernur Provinsi DKI Jakarta up. Kepala (Nama Satuan Pendidikan) di Jakarta Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama ¢ Alamat A RT/RW Kelurahan Kecamatan an Kota J Ale AETA..Z.AF Telpon/HP_ + OB BUES BOLLE El Dengan ini saya mengajukan permohonat bantuan Biaya Personal Pendidikan bagi Peserta Didik dari Keluarga Tidak Mampu melalui KJP Plus untuk anak saya, dengan data sebagai berikut: Nama » -AATIE Nui ate Tempat, Tanggal Lahir AS. @E.. Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan Alamat pe hee cece RT/RW 00. |. AOS ..crrvve Kelurahan Gul Aunt UIABRA Kecamatan > LIKE RON...) EPvk + Kota LAakApTA--BARSTKode Pos Weyo Nome Sekolah/Madrasah : .SIVAAE 32 B oe Mamat Sekolah/Madrasah : \b~RO1140 Cidos RT/RW Paper f tease Kelurahan : ign G La tHE Kecamatan Kehayanes LASte, Kota Jakerts (tlaia.. Kode Pos iaxze \ Selain data di atas, saya jue* mnelampirkan berkas fotokopi kartu keluaree a-data di atas diumumkan zu media cetak Selanjutnya saya menyatakan tidak keberatan da pada papan pengumuman, ae atuan Pendidikan, internet dan/ até Pebagai calon penerima KJP Plus. | atas perhatian dan bantuan rate Demikian permohonan dan. perc Bapak/Tbu, saya ueapkan term’ ki Peindhon (Nama Lengkap)PROVI JAKARTA JAKARTA BARAT * 3173054602770007 JAKARTA, 06 02 1977 PEREMPUANSUNANTO 3L NUH NO. 1D 59/005 SUKABUMI UTARA KARTU KELUARGA No. 31730§1401090719 Kecomatan Kabupaten/Kot Kode Pos Provinst KEBON JERUK JAKARTA BARA 11540 Ok JAKARTA Nama Lengkap NK Tome Kelarin Temps | foomn | __ Pecan Jonis Pokarjaan a Le a e) a cc ante ere w T Status Hubungen 1705400 2770007 Perompyan_[ JAKARTA amt SOPSederaat auaoss70 7205 S070400 4701-166 1980003 La Lal [SURAKARTA STP /Sederaat [a1 7a0se105 1001 erenovan_| JAKARTA Morgans Rovah Tange amat SOsSaaerat Fraawo Seci ewargenagareard Dokumen inigral THe: Paspor | No. TASIOTAR | 15 a io) oa ‘liausu 5-09-2012 iKepala Keluarge R ii. Desa/Keluraan IV. Kecamatan KEPALA KELUARGA a i Tanda Tangan/Cap Jempol eabiw Ke en