SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Alamat :

Selaku orang tua dari:

Nama :

Tempat, Tanggal Lahir:

Asal Sekolah :

Alamat :

Dengan ini memberikan izin kepada Putra/Putri kami untuk mengikuti kegiatan Virtual Run
Dies Natalis VI Politeknik Keuangan Negara STAN dengan kategori *5K/10K/21K yang
dilaksanakan pada 9 s.d. 16 Juli 2021 sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

(Tempat, Tanggal Ditandatangi)

Orang Tua Peserta

Nama Penanda Tangan

Keterangan:

*Kategori, dapat melingkari kategori lomba yang akan diikuti

*Format Surat Pernyataan dibebaskan, baik dari Word Document menjadi PDF atau dicetak
kemudian scan menjadi PDF