SURAT PERNYATAAN KEASLIAN DOKUMEN

PPDB SMAN 1 NABIRE TAHUN PELAJARAN 2024/2025

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ____________________________________________________
Tempat Tanggal Lahir: ____________________________________________________
NISN : ____________________________________________________
NIK : ____________________________________________________
Kabupaten/Kota : ____________________________________________________
Provinsi : ____________________________________________________
Asal Sekolah : ____________________________________________________

Yang Mendaftar di :
Disekolah : SMA Negeri 1 Nabire
Jalur Pendaftaran : Zonazi Afirmasi
Perpindahan orang tua/wali Prestasi
Beri tanda Xpada salah satu sesuai jalur pendaftaran

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua data dan dokumen yang saya lampirkan adalah
benar dan bersama ini pula saya lampirkan :
1. Fotokopi Nilai Raport Semester 1 s/d semester 5 (Khusus Jalur Prestasi)
2. Fotokopi Sertifikat/Piagam Akademik dan Non-Akademik (khusus Jalur Prestasi )
3. Fotokopi Sertifikat pernah menjabat sebagai ketua atau wakil ketua osis,sekretaris dan
bendahara osis (khusus jalur Prestasi)
4. Fotokopi SKL
5. Fotokopi AKTA KELAHIRAN
6. Fotokopi KARTU KELUARGA
7. Fotokopi KTP orangtua/Wali
8. Bukti Pendaftaran Secara ONLINE
9. Fotokopi : (khusus Jalur Afirmasi)
- KIP/Kartu Indonesia Pintar (Jika ada)
- KPS/Kartu Perlindungan Sosial (Jika ada)
- KKS/Kartu Keluarga Sejahtera (jika ada)
- KKH/Kartu Keluarga Harapan (Jika ada)
10. Surat Penugasan dari instansi terkait ( Jalur Perpindahan Orangtua )

Demikian surat pernyataan keaslian dokumen ini saya buat, dengan sebenar-benarnya, agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan apabila di kemudian hari ternyata surat
pernyataan saya ini tidak benar maka saya siap menerima sanksi hukum sesuai peraturan yang
berlaku

Nabire, …………… 2024

Yang Membuat Pernyataan

Meterai Rp 10.000
( ……………………………)