PENGKAJIAN PASIEN GINEKOLOGI DI ARAFAH 3 RSUDZA

Tanggal Masuk : 15 November 2019

Tanggal Pengkajian : 16 November 2019

A. Identitas
1. Pasien
Nama : Ny. C
Umur : 17 Tahun
Suku/Bangsa : Aceh
Agama : Islam
Pendidikan : SMP/Sederajat
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Darussalam, Aceh Besar
Status Perkawinan : Menikah

2. Suami
Nama : Tn. M
Umur : 29 Tahun
Suku/Bangsa : Aceh
Agama : Islam
Pendidikan : Tamatan SMA/Sederajat
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Darussalam, Aceh Besar
Lama Menikah 6 bulan

B. Riwayat Keperawatan
Keluhan utama: pasien datang dengan dengan keluhan mual dan muntah yang dialami
sejak 3 bulan yang lalu dan memberat pada malam, pasien mengalami penurunan berat
badan dan tidak nafsu makan. Usia kehamilan 15-16 minggu
C. Riwayat Obstetri
1. Riwayat Mentruasi: Pasien menarche pertama kali umur 11 tahun dengan siklus
tidak teratur. Biasanya lama haid 5 – 6 hari.
2. Riwayat Kehamilan: G1P0A0
D. Genogram

E. Riwayat Keluarga Berencana

Ibu tidak menggunakan KB
F. Riwayat Kesehatan
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit
G. Keluhan saat ini
Pasien mengeluh mual dan muntah, tidak nafsu makan
H. Diagnosa Penyakit
Hiperemesis gravidarum
I. Pemeriksaan Dasar Fisik
Kesadaran: Kompos mentis
TTV: TD= 120/80 mmHg, HR= 84 x/menit, RR= 20 x/menit, T= 36,5 derajat cecius.
Berat badan: 47 kg Tinggi Badan: 155 cm
1. Kepala
Simetris, bersih, tidak ada lesi pada kulit kepala dan rambut tidak rontok.
2. Mata
Simetris, konjungtiva anemis, reflek pupil baik dan sklera tidak ikterik, tidak ada
edema.
3. Hidung
Bersih, tidak ada sekret, tidak ada pembengkakan atau sinus serta tidak ada
pernapasan cuping hidung.
4. Mulut dan tenggorokan
Mukosa bibir kering, lidah bersih, tidak terdapat stomatitis dan pembengkakan pada
tonsil, tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid dan limfe, pasien juga menelan
dengan baik.
 5. Dada dan aksila
Pergerakan dinding dada simetris, pernapasan normal/vesikular, pasien tidak
menggunakan otot bantu pernapasan, pada aksila tidak terdapat pembengkakan
kelenjar limfe. Payudara pasien membesar, puting susu menonjol dan bersih, areola
berwarna gelap.
6. Abdomen
Tinggi fundus 2 jari diatas simpisis. Bising usus 14 x / menit.
7. Genitourinary
Vulva dan perineum dalam keadaan normal dan tidak ada keputihan.
8. Integument
Kulit kering
9. Ekstermitas
Tidak terdapat edema pada kedua kaki
J. Medikamentosa
1. Omeprazole : 20 mg/ 12 jam
2. Asam folat : / 24 jam
3. Ondansetron : 1 amp/12 jam
4. Neurobion : 1 amp/ 8 jam
 ANALISA DATA

N
DATA ETIOLOGI PROBLEM
O
1. Ds : “Muntah sudah 5 kali” Mual dan Ketidakseimbangan
“Terasa haus sekali” muntah cairan dan
Do : - K/U : Lemah elektrolit
- Kesadaran compos mentis
- Konjungtiva anemis
- Turgor kulit buruk
- Membran mukosa kering
- Mata cekung
- TD : 120/80 mmHg,
N : 84 x/m
RR : 20 x/m
T : 36,5 ℃

2. Ds : “Rasanya tidak enak mulut kalau makan” Anoreksia Ketidakseimbangan

“Tidak nafsu makan” nutrisi kurang dari
Do : - K/U : Lemah kebutuhan tubuh
- Hanya menghabiskan ¼ porsi makan
- Bising usus : 14 x/menit
- IMT : 19,5
- BB sebelumnya 50, BB sekarang 49
- Mukosa mulut kering
- Turgor kulit buruk
- Konjungtiva anemis
 INTERVENSI KEPERAWATAN
RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA NOC
(TUJUAN DAN KRITERIA
HASIL)
1. Ketidakseimbangan Tujuan :
cairan dan elektrolit Setelah dilakukan perawatan
b.d mual dan muntah selama 3 x 24 jam diharapkan
cairan dan elektrolit klien dapat
terpenuhi
Kriteria hasil :
- Turgor kulit normal,
membran mukosa lembab
- Berat badan ideal
- Elektrolit serum normal,
hemoglobin dan hematokrit
dalam batas normal, berat
jenis urine dalam batas
normal.
- Pasien tidak muntah lagi
- TTV normal
2. Ketidakseimbangan Tujuan :
nutrisi kurang dari Setelah dilakukan perawatan
kebutuhan tubuh b.d. selama 3 x 24 jam diharapkan
anoreksia nutrisi klien dapat terpenuhi
Kriteria hasil:
- Pasien mengonsumsi diet
oral yang mengandung zat
gizi adekuat.
- Pasien tidak lagi
mengalami mual dan
muntah.
- Nafsu makan meningkat
- Mengalami peningkatan
BB yang sesuai selama
kehamilan
NIC
(INTERVENSI)
1. Observasi turgor kulit, kondisi
membran mukosa, dan TTV
2. Timbang BB badan setiap hari
3. Kaji dan laporkan warna,
jumlah dan frekuensi emesis.
4. Catat intake dan output secara
akurat.
5. Mulai pemberian terapi nutrisi
parental sesuai program yang
ditetapkan dan pantau aliran
infus dengan cermat.
6. Berikan lingkungan yang
nyaman.
7. Beri cairan intravena sesuai
indikasi
8. Anjurkan klien mengkonsumsi
cairan per oral dengan
perlahan, dan tingkatkan
jumlah cairan.
9. Pantau hasil laboratorium
1. Kaji hal-hal yang dapat
meningkatkan mual dan
muntah
2. Kaji hal-hal yang dapat
menurunkan mual
3. Berikan informasi tertulis dan
verbal yang tepat tentang diet
4. Berikan makanan dalam
kondisi hangat
5. Ajarkan saat bangun tidur
jangan langsung bangun dari
tempat tidur
6. Anjurkan banyak minum air
putih
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Dx 1 ketidakseimbangan cairan dan elektrolit b.d mual dan muntah
HARI/TANGGAL IMPLEMENTASI
Minggu 1. Mengobservasi turgor kulit,
17 November 2019 kondisi membran mukosa,
dan TTV
2. Menimbang BB badan
setiap hari
3. Mengkaji dan laporkan
warna, jumlah dan frekuensi
emesis.
4. Mencatat intake dan output
secara akurat.
5. Memulai pemberian terapi
nutrisi parental sesuai
program yang ditetapkan
dan pantau aliran infus
dengan cermat.
6. Memberikan lingkungan
yang nyaman.
7. Memberikan cairan
intravena sesuai indikasi
8. Menganjurkan klien
mengkonsumsi cairan per
oral dengan perlahan, dan
tingkatkan jumlah cairan.
9. Memantau hasil
laboratorium
EVALUASI
S: “Masih muntah tapi tidak banyak
lagi”
O: - K/U : Lemah
- Kesadaran compos mentis
- Turgor kulit buruk
- Membran mukosa kering
- TD : 120/80 mmHg,
N : 88 x/m
RR : 21 x/m
T : 36,8 ℃
- Hb : 13,4 g/dL
Ht : 37 %
Eritrosit : 4,6
K: 3,6 mmol/L
Na : 143 mmol/L
Cl : 107 mmol/L
A : ketidakseimbangan cairan dan
elektrolit teratasi sebagian
P : - Observasi turgor kulit, kondisi
membran mukosa, dan TTV
- Timbang BB badan setiap hari
- Kaji dan laporkan warna,
jumlah dan frekuensi emesis.
- Catat intake dan output secara
akurat.
- Anjurkan klien
mengkonsumsi cairan per oral
dengan perlahan, dan
tingkatkan jumlah cairan.
- Pantau hasil laboratorium
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Dx 2 ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d. anoreksia
HARI/TANGGAL IMPLEMENTASI
Minggu 1. Mengkaji hal-hal yang dapat S : “cuman sanggup makan sedikit”
17 November 2019 meningkatkan mual dan
muntah
2. Mengkaji hal-hal yang dapat
menurunkan mual
3. Memberikan informasi
tertulis dan verbal yang tepat
tentang diet tinggi zat besi
dan asam folat
4. Memberikan makanan dalam
kondisi hangat
5. Mengajarkan saat bangun
tidur jangan langsung bangun
dari tempat tidur
6. Menganjurkan banyak
minum air putih
EVALUASI
“tidak tahan dengan bau yang
menyengat pasti muntah”
O : - K/U : Lemah
- Hanya menghabiskan ¼ porsi
makan
- Bising usus 12 x/menit
- IMT : 19,5
- Mukosa mulut kering
- Turgor kulit buruk
- Konjungtiva anemis
A : ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
belum teratasi
P : - Berikan makanan dalam
kondisi hangat
- Ajarkan saat bangun tidur
jangan langsung bangun dari
tempat tidur
- Anjurkan banyak minum air
putih
 CATATAN PERKEMBANGAN

HARI/TANGGA
NO. DX EVALUASI
L
Minggu 1. S: “Masih muntah tapi tidak banyak lagi”
17 November 2019 O: - K/U : Lemah
- Kesadaran compos mentis
- Turgor kulit buruk
- Membran mukosa kering
- TD : 120/80 mmHg,
N : 88 x/m
RR : 21 x/m
T : 36,8 ℃
- Hb : 13,4 g/dL
Ht : 37 %
Eritrosit : 4,6
K: 3,6 mmol/L
Na : 143 mmol/L
Cl : 107 mmol/L
A : ketidakseimbangan cairan dan elektrolit teratasi
sebagian
P : - Observasi turgor kulit, kondisi membran mukosa, dan
TTV
- Timbang BB badan setiap hari
- Kaji dan laporkan warna, jumlah dan frekuensi
emesis.
- Catat intake dan output secara akurat.
- Anjurkan klien mengkonsumsi cairan per oral dengan
perlahan, dan tingkatkan jumlah cairan.
- Pantau hasil laboratorium

Minggu 2. S : “cuman sanggup makan sedikit”

17 November 2019 “tidak tahan dengan bau yang menyengat pasti muntah”
O : - K/U : Lemah
- Hanya menghabiskan ¼ porsi makan
- Bising usus 12 x/menit
- IMT : 19,5
- Mukosa mulut kering
- Turgor kulit buruk
- Konjungtiva anemis
A : ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
belum teratasi
P : - Berikan makanan dalam kondisi hangat
- Ajarkan saat bangun tidur jangan langsung bangun
dari tempat tidur
- Anjurkan banyak minum air putih
 LOG BOOK

Nama Mahasiswa : Leny Marlina, S.Kep

Ruang Praktik : Arafah 3/Ginekologi
Bagian : Keperawatan Maternitas
Hari/Tanggal : Sabtu / 16-11-2019

Paraf
No Jam Kegiatan
Mahasiswa
13.45 Tiba di ruangan
14.10 Mengikuti handover
14.35 Mengganti cairan infus RL sebanyak 20 tetes/menit
14.50 Membantu mobilisasi pasien di tempat tidur
15.15 Melakukan pengkajian dan pemeriksaan fisik pada
pasien
15.40 Menyiapkan peralatan untuk pemasangan IVFD
16.10 Menyiapkan peralatan untuk pemeriksaan AGDA
16.35 Bed making
16.50 Membantu mobilisasi pasien pulang
17.15 Menyiapkan obat
17.55 Memberikan dan menyuntikkan obat
18.10 Memberikan nebulizer
18.25 Melakukan transfusi darah
18.40 Membantu mobilisasi pasien dari ruang Shafa ke ruang
Arafah 3
19.15 Mengganti cairan infus RL sebanyak 20 tetes/menit
19.30 Membuka kateter urin
19.45 Membantu membuka selang drainase
19.55 Melepaskan IVFD

Pembimbing Klinik/CI

( )

Nip:
 LOG BOOK

Nama Mahasiswa : Leny Marlina, S.Kep

Ruang Praktik : Arafah 3/Ginekologi
Bagian : Keperawatan Maternitas
Hari/Tanggal : Minggu / 17-11-2019

Paraf
No Jam Kegiatan
Mahasiswa
07.45 Tiba di ruangan
08.15 Mengikuti handover
08.30 Menyiapkan peralatan pemasangan IVFD
08.45 Mengganti cairan infus RL sebanyak 20 tetes/menit
09.00 Menyiapkan peralatan pengambilan darah vena
09.10 Melakukan pengambilan darah vena
09.35 Menyiapkan peralatan pemasangan IVFD
09.50 Melepaskan IVFD
10.15 Mengganti cairan infus RL sebanyak 20 tetes/menit
10.25 Melakukan manajemen nyeri
10. 40 Menyiapkan obat pasien pulang
11.00 Menyiapkan obat
11.15 Menyiapkan peralatan transfusi darah
11. 40 Melakukan pemasangan blood set
12.10 Bed making
12.45 Membantu mobilisasi pasien ke ruang shafa
13.10 Observasi pemeriksaan paru di ruang shafa

Pembimbing Klinik/CI

( )

Nip: