LAPORAN PELAKSANAAN

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN

GADAR

ASUHAN KEPERAWATAN GADAR PADA KLIEN DENGAN

MASALAH KEPERAWATAN UTAMA KEBERSIHAN JALAN NAFAS
TIDAK EFEKTIF DI DESA TORJUN KABUPATEN SAMPANG

DISUSUN OLEH:

OKTANIA AGUS RIANI

18062

PRODI DIII KEPERAWATAN JURUSAN KESEHATAN

POLITEKNIK NEGERI MADURA

TAHUN 2020
Saya mahasiswa yang bertandatangan di bawah ini: Nama :

Oktania Agus Riani

NIM : 18062
Alamat : jl.kamboja
Judul: ASUHAN KEPERAWATAN GADAR PADA KLIEN DENGAN MASALAH
KEPERAWATAN UTAMA KEBERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF DI DESA
TORJUN KABUPATEN SAMPANG

Menyatakan bahwa saya telah melaksanakan praktik klinik keperawatan gadar

sesuai dengan waktu yang telah ditentukan. Saya sampaikan laporan pelaksanaan ini
sebagai bukti nyata pelaksanaan Asuhan Keperawatan yang telah saya lakukan. Saya
bersumpah bahwa laporan ini bukan merupakan karya orang lain kecuali dalam bentuk
kutipan yang telah disebutkan sumbernya.

Demikian pernyataan ini saya buat, jika ada kesalahan yang terbukti
sengaja saya

buat saya siap menerima sanksi sesuai peraturan yang berlaku.

Pamekasan, 06 Desember 2020

Mahasiswa

Oktania Agus Riani

NRP.33411801062
Nama : Oktania Agus Riani

NIM : 18062

Alamat: Jl.Kamboja
Judul : ASUHAN KEPERAWATAN GADAR PADA KLIEN DENGAN MASALAH
KEPERAWATAN UTAMA KEBERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF DI DESA
TORJUN KABUPATEN SAMPANG

Asuhan Keperawatan ini merupakan laporan yang disusun sesuai dengan

hasil pelaksanaan Asuhan Keperawatan sesuai dengan aslinya.

Laporan ini telah diteliti dan disetujui untuk dilanjutkan ke tahap ujian
praktik klinik keperawatan sesuai dengan waktu yang telah ditentukan.

Pamekasan, 06 Desember 2020

Mahasiswa

Oktania Agus Riani

NRP. 33411801062
Mengetahui
Pembimbing PKK Keperawatan Gadar

Mohammad Nur, Ns. M, Si

NIK. 198012022014061002
 LAPORAN PENDAHULUAN

1.1 Konsep Dasar Asma

1.1.1 Definisi
Asma merupakan gangguan radang kronik saluran napas. Saluran napas yang
mengalami radang kronik bersifat hiperresponsif sehingga apabila terangsang oleh factor
risiko tertentu, jalan napas menjadi tersumbat dan aliran udara terhambat karena konstriksi
bronkus, sumbatan mukus, dan meningkatnya proses radang (Almazini, 2012)
Asma adalah suatu keadaan di mana saluran nafas mengalami penyempitan karena
hiperaktivitas terhadap rangsangan tertentu, yang menyebabkan peradangan, penyempitan ini
bersifat sementara. Asma dapat terjadi pada siapa saja dan dapat timbul disegala usia, tetapi
umumnya asma lebih sering terjadi pada anak-anak usia di bawah 5 tahun dan orang dewasa
pada usia sekitar 30 tahunan (Saheb, 2011)

1.1.2 Anatomi Fisiologi

1. Hidung
Hidung atau naso atau nasal merupakan saluran udara yang pertama, mempunyai dua
lubang (kavum nasi), dipisahkan oleh sekat hidung (septum nasi). Di dalamnya
terdapatbulu-bulu yang berguna
untuk menyaring udara, debu, dan kotoran yang masuk ke dalam lubang hidung.
2. Faring
Faring atau tekak merupakan tempat persimpangan antara jalan pernapasan dan jalan
makanan, terdapat di bawah dasar tengkorak, di belakang rongga hidung

4
 dan mulut sebelah depan ruas tulang leher. Hubungan faring dengan organ-organ lain
adalah ke atas berhubungan dengan rongga hidung, dengan perantaraan lubang yang
bernama koana, ke depan berhubungan dengan rongga mulut, tempat hubungan ini
bernama istmus fausium, ke bawah terdapat 2 lubang (ke depan lubang laring dan ke
belakang lubang esofagus).
3. Laring
Laring atau pangkal tenggorokan merupakan saluran udara dan bertindak sebagai
pembentukan suara, terletak di depan bagian faring sampai ketinggian vertebra servikal
dan masuk ke dalam trakhea di bawahnya. Pangkal tenggorokan itu dapat ditutup oleh
sebuah empang tenggorokan yang biasanya disebut epiglotis, yang terdiri dari tulang-
tulang rawan yang berfungsi pada waktu kita menelan makanan menutupi laring.
4. Trakea
Trakea atau batang tenggorokan merupakan lanjutan dari laring yang dibentuk oleh 16
sampai 20 cincin yang terdiri dari tulang-tulang rawan yang berbentuk seperti kuku kuda
(huruf) sebelah dalam diliputi oleh selaput lendir yang berbulu getar yang disebut sel
bersilia, hanya bergerak ke arah luar. Panjang trakea 9 sampai 11 cm dan di belakang
terdiri dari jarigan ikat yang dilapisi oleh otot polos.
5. Bronkus
Bronkus atau cabang tenggorokan merupakan lanjutan dari trakea, ada 2 buah yang
terdapat pada ketinggian vertebra torakalis IV dan V, mempunyai struktur serupa dengan
trakea dan dilapisi oleh jenis set yang sama. Bronkus itu berjalan ke bawah dan ke
samping ke arah tampuk paru-paru.Bronkus kanan lebih pendek dan lebih besar dari pada
bronkus kiri, terdiri dari 6-8 cincin, mempunyai 3 cabang. Bronkus kiri lebih panjang dan
lebih ramping dari yang kanan, terdiri dari 9-12 cincin mempunyai 2 cabang.Bronkus
bercabang-cabang, cabang yang lebih kecil disebut bronkiolus (bronkioli). Pada bronkioli
tidak terdapat cincin lagi, dan pada ujung bronkioli terdapat gelembung paru atau
gelembung hawa atau alveoli.
6. Paru-paru
Paru-paru merupakan sebuah alat tubuh yang sebagian besar terdiri dari gelembung
(gelembung hawa atau alveoli).Gelembug alveoli ini terdiri dari sel-
 sel epitel dan endotel.Jika dibentangkan luas permukaannya kurang lebih 90 m². Pada
lapisan ini terjadi pertukaran udara, O2 masuk ke dalam darah dan CO2 dikeluarkan
dari darah. Banyaknya gelembung paru-paru ini kurang lebih 700.000.000 buah (paru-
paru kiri dan kanan) Paru-paru dibagi dua yaitu paru-paru kanan, terdiri dari 3 lobus
(belahan paru), lobus pulmo dekstra superior, lobus media, dan lobus inferior.Tiap lobus
tersusun oleh lobulus.Paru-paru kiri, terdiri dari pulmo sinistra lobus superior dan lobus
inferior.Tiap-tiap lobus terdiri dari belahan yang kecil bernama segmen. Paru-paru kiri
mempunyai 10 segmen yaitu 5 buah segmen pada lobus superior, dan 5 buah segmen pada
inferior. Paru-paru kanan mempunyai 10 segmen yaitu 5 buah segmen pada lobus
superior, 2 buah segmen pada lobus medialis, dan 3 buah segmen pada lobus inferior.
Tiap-tiap segmen ini masih terbagi lagi menjadi belahan-belahan yang bernama lobulus.
Di antara lobulus satu dengan yang lainnya dibatasi oleh jaringan ikat yang berisi
pembuluh darah getah bening dan saraf, dan tiap lobulus terdapat sebuah bronkiolus. Di
dalam lobulus, bronkiolus ini bercabang- cabang banyak sekali, cabang ini
disebut duktus alveolus. Tiap duktus alveolus berakhir pada alveolus yang diameternya
antara 0,2-0,3 mm.Letak paru-paru di rongga dada datarannya menghadap ke tengah
rongga dada atau kavum mediastinum. Pada bagian tengah terdapat tampuk paru-paru
atau hilus. Pada media stinum depan terletak jantung. Paru-paru dibungkus oleh selaput
yang bernama pleura. Pleura dibagi menjadi 2 yaitu, yang pertama pleura visceral (selaput
dada pembungkus) yaitu selaput paru yang langsung membungkus paru-paru. Kedua
pleura parietal yaitu selaput yang melapisi rongga dada sebelah luar. Antara keadaan
normal, kavum pleura ini vakum (hampa) sehingga paru- paru dapat berkembang kempis
dan juga terdapat sedikit cairan (eksudat) yang berguna untuk meminyaki permukaanya
(pleura), menghindarkan gesekan antara paru-paru dan dinding dada sewaktu ada gerakan
bernapas.

1.1.3 Etiologi

Ada beberapa hal yang merupakan faktor timbulnya serangan asma.

1. Adapun rangsangan atau faktor pencetus yang sering menimbulkan Asma.
1) Faktor ekstrinsik (alergik)

Reaksi alergik yang disebabkan oleh alergen atau alergen yang dikenalseperti
debu, serbuk-serbuk, bulu-bulu binatang.
2) Faktor intrinsik (non-alergik)

Tidak berhubungan dengan alergen, seperti common cold, infeksi traktus

respiratorius, latihan, emosi, dan polutan lingkungan dapat mencetuskan
serangan.
3) Asma gabungan

Bentuk asma yang paling umum. Asma ini mempunyai karakteristik dari bentuk
alergik dan non-alergik (Smeltzer & Bare, 2008)
2. Ada dua faktor yang menjadi pencetus asma:
1) Pemicu Asma (Trigger)

Pemicu asma mengakibatkan mengencang atau menyempitnya saluran

pernapasan (bronkokonstriksi). Pemicu tidak menyebabkan peradangan.
Trigger dianggap menyebabkan gangguan pernapasan akut, yang belum berarti
asma, tetapi bisa menjurus menjadi asma jenis intrinsik. Gejala- gejala dan
bronkokonstriksi yang diakibatkan oleh pemicu cenderung timbul seketika,
berlangsung dalam waktu pendek dan relatif mudah diatasi dalam waktu
singkat. Namun, saluran pernapasan akan bereaksi lebih cepat terhadap pemicu,
apabila sudah ada, atau sudah terjadi peradangan. Umumnya pemicu yang
mengakibatkan bronkokonstriksi adalah perubahan cuaca, suhu udara, polusi
udara, asap rokok, infeksi saluran pernapasan, gangguan emosi, dan olahraga
yang berlebihan.
2) Penyebab Asma (Inducer)

Penyebab asma dapat menyebabkan peradangan (inflamasi) dan sekaligus

hiperresponsivitas (respon yang berlebihan) dari saluran pernapasan. Inducer
dianggap sebagai penyebab asma yang sesungguhnya atau asma jenis ekstrinsik.
Penyebab asma dapat menimbulkan gejala-gejala yang umumnya berlangsung
lebih lama (kronis), dan lebih sulit diatasi.
 Umumnya penyebab asma adalah alergen, yang tampil dalam bentuk ingestan
(alergen yang masuk ke tubuh melalui mulut), inhalan (alergen yang dihirup
masuk tubuh melalui hidung atau mulut), dan alergen yang didapat melalui
kontak dengan kulit (Ward et al, 2008).
3. Sedangkan Levy et al (2009) tidak membagi pencetus asma secara spesifik.
Secara umum pemicu asma adalah:
1) Faktor Predisposisi
(1)Genetik

Bakat alergi merupakan hal yang diturunkan dari faktor genetik, meskipun
belum diketahui bagaimana cara penurunannya dengan jelas. Penderita
dengan penyakit alergi biasanya mempunyai keluarga dekat juga menderita
penyakit alergi.Adanya bakat alergi ini menyebabkan penderita sangat
mudah terkena penyakit asma bronkial jika terpapar dengan faktor
pencetus.Selain itu hipersentivisitas saluran pernapasannya juga bisa
diturunkan.

2) Faktor presipitasi

(1)Alergen

Dimana alergen dapat dibagi menjadi 3 jenis, yaitu :

a. Inhalan yang masuk melalui saluran pernapasan, seperti : debu, bulu
binatang, serbuk bunga, spora jamur, bakteri dan polusi.
b. Ingestan yang masuk melalui mulut, seperti: makanan dan obat-
obatan.
c. Kontaktan yang masuk melalui kontak dengan kulit, seperti:
perhiasan, logam dan jam tangan.

(2) Perubahan cuaca.

Cuaca lembab dan hawa pegunungan yang dingin sering mempengaruhi

asma.Atmosfer yang mendadak dingin merupakan
 faktor pemicu terjadinya serangan asma. Kadang-kadang serangan asma
berhubungan dengan musim, seperti: musim hujan, musim kemarau,
musim bunga. Hal ini berhubungan dengan arah angin serbuk bunga dan
debu.
(3) Stres

Stres atau gangguan emosi dapat menjadi pencetus serangan asma, selain itu
juga bisa memperberat serangan asma yang sudah ada. Disamping gejala
asma yang timbul harus segera diobati, penderita asma yang mengalami
stres/gangguan emosi perlu diberi nasihat untuk menyelesaikan masalah
pribadinya karena jika stresnya belum diatasi maka gejala asmanya belum
bisa diobati.

(4) Lingkungan kerja.

Mempunyai hubungan langsung dengan sebab terjadinya serangan
asma.Hal ini berkaitan dengan dimana dia bekerja.Misalnya orang yang
bekerja di laboratorium hewan, industri tekstil, pabrik asbes, polisi lalu
lintas. Gejala ini membaik pada waktu libur atau cuti.

(5) Olah raga atau aktivitas jasmani yang berat.

Sebagian besar penderita asma akan mendapat serangan jika melakukan
aktivitas jasmani atau olah raga yang berat. Lari cepat paling mudah
menimbulkan serangan asma.Serangan asma karena aktivitas biasanya
terjadi segera setelah selesai aktifitas tersebut.

(6) Gangguan pada sinus

Hampir 30% kasus asma disebabkan oleh gangguan pada sinus, misalnya
rhinitis alergik dan polip pada hidung. Kedua gangguan ini menyebabkan
inflamasi membran mukus.

1.1.4 Tanda dan Gejala

 Gejala asma yang klasik terdiri atas batuk, sesak dan mengie (wheezing) dan
sebagian penderita disertai nyeri dada). Gejala-gejala tersebut tidak selalu terdapat bersama-
sama, sehingga ada beberapa tingkat penderita asma sebagai berikut:

1. Tingkat I penderita asma secara klinis normal. Gejala asma timbul bila ada faktor
pencetus.

2. Tingkat II penderita asma tanpa keluhan dan tanpa kelainan pada pemeriksaan fisik tetapi
fungsi paru menunjukan tanda-tanda obstruksi jalan nafas.

3. Tingkat III penderita asma tanpa golongan tetapi pada pemeriksaan fisik maupun fungsi
paru menunjukan obstruksi jalan nafas.

Misal: 1. Tingkat II dijumpai setelah sembuh dari serangan asma.

2. Tingkat III penderita sembuh tetapi tidak menemukan pengobatannya.

3. Tingkat IV penderita asma yang paling sering dijumpai mengeluh sesak nafas,
batuk dan nafas berbunyi.

Pada pemeriksaan fisik maupun spirometri akan ditemukan obstruksi jalan nafas.
Pada serangan asma yang berat gejala yang timbul antara lain:

1.Kompresi otot-otot bantu pernafasan terutama otot sterna. 2.Sianosis

3. Silent chest

4. Gangguan kesadaran

5. Penderita tampak letih, hiperinflasi dada

6. Takikardi

4. Tingkat V status asmatikus yaitu serangan asma akut yang berat bersifat refrater
sementara terhadap pengobatan yang langsung dipakai:
 1. Tes kulit (tuberculin dan alergen)

Tes kulit (+) reaksi lebih hebat, mengidentifikasi alergi yang spesifik.

2. Rontgen: foto thorax menunjukan hiperinflasi dan pernafasan diafragma.

3. Pemeriksaan sputum: Dapat jernih atau berbusa (alergi)

1) Dapat kental dan putih (non alergi)

2) Dapat berserat (non alergi)

4. Pemeriksaan darah:

1) Eusinofilia (kenaikan badan eusinofil)

2) Peningkatan kadar IgE pada asma alergi

3) AGD à hipoxi (serangan akut)

1.1.5 Penatalaksanaan

Ada lima kategori pengobatan yaitu:

1. Abenis (Beta)

Medikasi awal untuk mendilatasi otot-otot polos bronchial, meningkatkan gerakan

siliarism, menurunkan mediator kimiawi anafilaktik dan menguatkan efek
bronkodilatasi dari kortikosteroid.

Contoh: Epinenin, Abuterol, Meraproterenol

2. Methil Santik

Mempunyai efek bronkodilator, merileksasikan otot-otot polos bronkus,

meningkatkan gerakan mukus, dan meningkatkan kontraksi diafragma.

Contoh: Aminofilin, Theofilin

3. Anti Cholinergik
 Diberikan melalui inhalasi bermanfaat terhadap asmatik yang bukan kandidat untuk
antibodi b dan methil santin karena penyakit jantung.

Contoh: Atrofin
4. Kortikosteroid

Diberikan secara IV, oral dan inhalasi. Mekanisme kerjanya untuk

mengurangi inflamasi dan bronkokonstriktor.

Contoh: hidrokortison, prednison dan deksametason

5. Inhibitor Sel Mast

Contoh: natrium bromosin adalah bagian integral dari pengobatan asma yang
berfungsi mencegah pelepasan mediator kimiawi anafilaktik.

1.1.6 Komplikasi

1. Pneumothorax

2. Pneumomediastinum dan emfisema subcutis

3. Atelektasis

4. Asper gilosis bronkopulmoner

5. Alergi

6. Gagal nafas

7. Bronchitus

8. Fraktur iga.
1.2 WOC ( Web of Cautation )/ PathWay
1.2.1 WOC ( Web of Cautation )/ PathWay
 Faktor pencetus

Alergi Idiopatik

Edema dinding Spasme otot polos Sekresi mukus kental didalam

bronkiolus bronkiolus lumen bronkuiolus

Menekan sisi luar Diameter Bersihan jalan nafas

Ekspirasi
bronkus bronkiolus tidak efektif

Pola nafas tidak efektif Dispnea

Gambar 3.1 Web Of Coutioin Asuhan Keperawatan dengan masalah kebersihan jalan nafas
tidak efektif tentang manajemen asma pada penderita asma di Desa
larangan luar kec. Larangan
1.3 Rencana Asuhan Klien dengan Gangguan Asma
1.1.3 Pengkajian
a. Riwayat kesehatan sekarang
1. Waktu terjadinya sakit : Berapa lama sudah terjadinya sakit
2. Proses terjadinya sakit : Kapan mulai terjadinya sakit, Bagaimana sakit itu
mulai terjadi
3. Upaya yang telah dilakukan : Selama sakit sudah berobat kemana, Obat-
obatan yang pernah dikonsumsi.
4. Hasil pemeriksaan sementara / sekarang : TTV meliputi tekanan darah,
suhu, respiratorik rate, dan nadi. Adanya patofisiologi lain seperti saat
diauskultasi adanya ronky,wheezing.
b. Riwayat kesehatan terdahulu
1. Riwayat merokok, yaitu sebagi penyebab utama kanker paru-
paru,emfisema, dan bronchitis kronis. Anamnesa harus mencakup : Usia
mulai merokok secara rutin. Rata-rata jumlah rokok yang dihisap setiap
hari. Usai menghentikan kebiasaan merokok.
2. Pengobatan saat ini dan masa lalu
3. Alergi
4. Tempat tinggal
c. Riwayat kesehatan keluarga
Tujuan pengkajian ini : Penyakit infeksi tertentu seperti TBC
ditularkan melalui orang ke orang. Kelainan alergi seperti asma bronchial,
menujukkan suatu predisposisi keturunan tertentu.Asma bisa juga terjadi
akibat konflik keluarga. Pasien bronchitis kronis mungkin bermukim di
daerah yang tingkatpolusi udaranya tinggi.Polusi ini bukan sebagai
penyebab timbulnyapenyakit tapi bisa memperberat.
d. Pola Keseharia
1. Pola aktivitas dan latihan
 Menggunakan tabel aktifitas meliputi makan, mandi berpakaian,
eliminasi,mobilisaasi di tempat tidur, berpindah, ambulansi, naik tangga.

 Airway

Batuk kering/tidak produktif, wheezing yang nyaring, penggunaan

otot–otot aksesoris pernapasan ( retraksi otot interkosta)

 Breathing

Perpanjangan ekspirasi dan perpendekan periode inspirasi,

dypsnea,takypnea, taktil fremitus menurun pada palpasi, suara
tambahanronkhi, hiperresonan pada perkusi

 Circulation

Hipotensi, diaforesis, sianosis, gelisah, fatique, perubahan

tingkatkesadaran, pulsus paradoxus > 10 mm

e. Pemeriksaan Fisik

Data klinik, meliputi:

1) TTV
2) Keluhan Utama
3) Data hasil pemeriksaan yang mungkin ditemukan:
4) Kulit: Warna kulit sawo matang, turgor cukup.
5) Kepala: Mesochepal, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah
dicabut.
6) Mata: Conjungtiva merah mudah, sclera putih, pupil bulat, isokor,
diameter 3 mm, reflek cahaya (+/+).
7) Telinga: Simetris, serumen (+/+) dalam batas normal.
8) Hidung: simetris, septum di tengah, selaput mucosa basah.
9) Mulut: gigi lengkap, bibir tidak pucat, tidak kering
 10) Leher: trachea di tengah, kelenjar lymphoid tidak membesar, kelenjar
tiroid tidak membesar, tekanan vena jugularis tidak meningkat.
11) Thorax :
Jantung: Ictus cordis tidak tampak dan tidak kuat angkat, batas
jantung dalam batas normal, S1>S2, regular, tidak ada suara tambahan.
Paru-paru: Tidak ada ketinggalan gerak, vokal fremitus kanan-
kiri, nyeri tekan tidak ada, sonor seluruh lapangan paru, suara dasar
vesikuler seluruh lapang paru, tidak ada suara tambahan.
12) Abdomen
Inspeksi: Perut datar, tidak ada benjolan.
Auskultasi: Bising usus biasanya dalam batas normal.
Perkusi: Timpani seluruh lapang abdomen.
Palpasi: ada nyeri tekan, hepar dan lien tidak teraba, tidak teraba massa.
13) Ekstremitas
Superior: tidak ada deformitas, tidak ada oedema, tonus otot cukup.
Inferior : deformitas (-), jari tabuh (-), pucat (-), sianois (-), oedema (-),
tonus otot cukup
f. Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan sputum
2. Pemeriksaan darah
3. Foto rontgen
4. Pemeriksaan faal paru
5. Elektrokardiografi

1.2.3 Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul

 Diagnosa 1: Bersihan jalan nafas tidak efektif
1. Definisi
Ketidak mampuan membersihkan secret atau obstruksi jalan
nafas untuk mempertahankan jalan nafas tetap paten
2. Penyebab

Fisiologis
1. Spasme jalan nafas
2. Hipersekresi jalan nafas
3. Disfungsi neuromuskuler
4. Benda asing dalam jalan nafas
5. Adanya jalan nafas buatan
6. Sekresi yang tertahan
7. Hyperplasia dinding jalan nafas
8. Proses infeksi
9. Respon alergi
10. Efek agen farmakologis

3. Data mayor

Subjektif (tidak

tersedia)

Objektif
1. Batuk tidak efektif
2. Tidak mampu batuk
3. Sputum berlebih
4. Mengi, wheezing dan/atau ronkhi kering
5. Meconium dijalan nafas (pada neonates)

4. Data minor

Subjektif
1. Dispnea
2. Sulit bicara
3. Ortopnea

Objektif
 1. Gelisah
2. Sianosis
3. Bunyi nafas menurun
4. Frekuensi nafas berubah
5. Pola nafas berubah

5. Kondisi klinis terkait

1) Gullian barre syndrome
2) Sklerosis multipel
3) Myasthenia gravis
4) Prosedur diagnosis (mis. bronkoskopi, transesophageal
echocardiography [TEE])
5) Depresi sistem saraf pusat
6) Cedera kepala
7) Stroke
8) Kuadriplegia
9) Sindrom aspirasi mekonium
10) Infeksi saluran napas

6. Standar luaran
1) Luaran utama: bersihan jalan nafas
2) Definisi: kemampuan membersihkan sekret atau obstruksi jalan
napas untuk mempertahankan jalan tetap paten
3) Ekspektasi: meningkat
4) Kriteria hasil:
1. Batuk efektif meningkat
2. Produksi sputum menurun
3. Mengi menurun
4. Wheezing menurun
5. Mekonium (pada neonatus) menurun
6. Dispnea menurun
7. Ortopnea menurun
8. Sulit bicara menurun
 9. Sianosis menurun
10. Gelisah menurun
11. Frekuensi napas membaik
12. Pola napas membaik

7. Intervensi dan tindakan

1. Interversi utama: latihan batuk efektif
2. Tindakan:
Observasi
- Identifikasi kemampuan batuk
- Monitor adanya retensi sputum
- Monitor tanda dan gejala infeksi saluran napas
- Monitor input dan output cairan (mis. jumlah dan
karakteristik)

Terapeutik

- Atur posisi semi-fowler atau Fowler

- Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien
- Buang sekret pada tempat sputum

Edukasi

- Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif

- Anjuran tarik napas dalam melalui hidung selama 4 detik,
ditahan selama 2 detik, kemudian keluarkan dari mulut
dengan bibir mencucu (dibulatkan) selama 8 detik
- Anjurkan mengulangi tarik napas dalam hingga 3 kali
- Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik napas
dalam yang ke-3

Kolaborasi
 - Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran, jika
perlu

Diagnosa II: pola nafas tidak efektif

1. Definisi
Inspirasi dan/ atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi
adekuat
2. Penyebab
1) Depresi pusat pernapasan
2) Hambatan upaya napas (mis. nyeri saat bernapas, kelemahan
otot pernapasan)
3) Deformitas dinding dada
4) Deformitas tulang dada
5) Gangguan neuromuskular
6) Gangguan neurologis (mis. elektroensefalogram [EEG]
positif, cedera kepala, ganguan kejang)
7) Imaturitas neurologis
8) Penurunan energi
9) Obesitas
10) Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru
11) Sindrom hipoventilasi
12) Kerusakan inervasi diafragma (kerusakan saraf C5 ke atas)
13) Cedera pada medula spinalis
14) Efek agen farmakologis
15) Kecemasan
3. Data mayor

Subjektif

1. Dispnea

Objektif
 1. Penggunaan otot bantu pernafasan

2. Fase ekspirasi memanjang

3. Pola napas abnormal (mis. takipnea, bradipnea,

hiperventilasi, kussmaul, cheyne-stokes).
4. Data minor

Subjektif

1. Ortopnea

Objektif

1. Pernapasan pursed-lip

2. Pernapasan cuping hidung

3. Diameter thoraks anterior-posterior meningkat

4. Ventilasi semenit menurun

5. Kapasitas vital menurun

6. Tekanan ekspirasi menurun

7. Tekanan inspirasi menurun

8. Ekskursi berubah
5. Kondisi klinis terkait
1. Depresi sistem saraf pusat
2. Cedera kepala
3. Trauma thoraks
4. Gullian barre syndrome
5. Mutiple sclerosis
6. Myasthenia gravis
7. Stroke
 8. Kuadriplegia
9. Intoksikasi alkohol
6. Standar luaran
Luaran utama: pola nafas
Definisi: inspirasi dan/atau ekspirasi yang memberikan
ventilasi adekuat.
Ekspektasi: membaik
Kriteria hasil:
1) Ventilsi semenit meningkat
2) Kapasitas vital meninkat
3) Diameter thoraks anteriorposterior meningkat
4) Tekanan ekspirasi meningkat
5) Tekanan inspirasi meningkat
6) Dispnea menurun
7) Penggunaan otot bantu napas menurun
8) Pemanjangan fase ekspirasi menurun
9) Ortopnea menurun
10) Pernapasan pursed-lip menurun
11) Pernapasan cuping hidung menurun
12) Frekuensi napas membaik
13) Kedalaman napas membaik
14) Ekskursi dada membaik
7. Intervensi dan tindakan
1. Intervensi utama: manajemen jalan nafas
2. Tindakan:
Observasi
- Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
- Monitor bunyi napas tambahan (mis. gurgling,
mengi, wheezing, ronkhi kering)
- Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)

Terapeutik
 - Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt
dan chin-lift (jaw-thrust jika curiga trauma servikal)
- Posisikan semi-Fowler atau Fowler
- Berikan minum hangat
- Lakukan flsioterapi dada, jika perlu
- Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
- Lakukan hiperoksigenasi sebelum menghisap
endotrakeal
- Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill
- Berikan oksigen, jika perlu

Edukasi
- Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
- Anjarkan teknik batuk efektif

Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Ny. FW DENGAN PENYAKIT ASMA BRONCHIALE
DI DESA TORJUN SAMPANG

I. PENGKAJIAN

Pengkajian dilakukan tanggal 06 Desember 2020 jam 08.30 WIB

a. Identitas Pasien

Nama : Ny. FW

Umur : 56 tahun

Pekerjaan : ibu rumah tangga

Status : Kawin

Alamat : Klompang Torjun

No Register :-

Diagnosa Kep : Asma Bronchiale

b. Penanggung Jawab

Nama : Tn.B

Umur : 59 tahun

Hubungan dengan pasien : Anak perempuan

Pekerjaan : petani

Alamat : Klompang Desa Torjun

II. PENGKAJIAN PRIMER
a. Airway

Batuk tidak produktif, sekret kental lengket sulit keluar, wheezing, suara
dasar bronkial expirasi diperpanjang, ronkhi basah area paru (Jalan Nafas
Tidak Efektif).

b. Breathing

Sesak napas, RR 30 x/menit, tarikan nafas dangkal dan cepat irama teratur,
inspirasi memendek, ekspirasi memanjang, tarikan otot intercosta, nafas
cuping hidung

c. Circulation

Tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 95 x/menit, suhu 36,80 C, akral hangat,
gelisah,.

III. PENGKAJIAN SEKUNDER

1. Keluhan utama

Klien mengeluh sesak nafas, badan panas, batuk berdahak, rasanya ketika
asmanya kambuh secara terus menerus klien merasa sulit berbicara (seperti
tercekik) dan klien sebelum tidur selalu menyalakan obat nyamuk bakar
kadang klien kambuh karena merasa ampeg.

2. Riwayat penyakit sekarang

Klien mengeluh sesak nafas sejak tadi malam. Batuk disertai sekret kental
yang sulit keluar. Selama tiga minggu terakhir ini klien sudah tiga kali
mengalami serangan asma. Bila ada serangan klien terbiasa minum amoxilin
500 mg dan salbutamol. Karena sesak yang dirasakan tidak berkurang
 kemudian klien saya kunjungi kerumah untuk diberikan terapi non
farmakologis.

3. Riwayat penyakit dahulu

Klien mempunyai riwayat sesak nafas sejak kecil. Akhir-akhir ini serangan
sesak nafas sering kambuh dan keluarga baru mengetahui kalau klien
menderita asma. Sesak kambuh terutama bila klien menggunakan obat nyamuk
bakar.

4. Riwayat penyakit keluarga

Ibu klien mempunyai riwayat sesak nafas sejak kecil tapi sekarang sudah tidak
pernah kambuh.

5. Pola kebiasaan

Klien sehari-harinya sebagai ibu rumah tangga dan meengembala kambing

klien hanya bersama suami . Klien tidak mempunyai keturunan

6. Pemeriksaan fisik

Kepala : bentuk mesochepal, rambut hitam lurus tidak mudah

dicabut

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak

ikterik Hidung : terdapat sekret/ingus berwarna

bening

Telinga : ada serumen sedikit, pendengaran berfungsi normal

Mulut : mukosa bibir agak kering, gigi bersih, bibir sianosis

Leher : tak ada pembesaran kelenjar limpha dan tiroid

Paru - paru
I : bentuk simetris, gerakan dada simetris, tarikan otot

intercosta

Pa : Fremitus kanan = kiri

Pe : tersengar suara redup

Au : Ronchi basah dan Whezing seluruh lapang paru, suara dasar

bronkial expirasi diperpanjang

Jantung

I : Ictus cordis tidak tampak

Pa : Ictus cordis teraba di SIC V, 2 cm mid

LMCS Pe : Pekak

Au : Bj S1-S2 murni

Abdomen

I : datar

Au : bising usus (+), 32x/menit

Pa : hepar dan lien tak teraba

Pe : timpani

Genetalia : keadaan bersih

Ekstrimitas:

Atas : akral dingin, sianosis, edema (-)

Bawah : akral dingin, edema (-), varises (-)

7. Data Penunjang

Hb :-

Ht :-

Leukosit : -

Trombosit : -

GDS :-

8. Terapi
- Nebulezer : (Atrovent 1cc + berotec 1cc + bisolvon 1cc) dan nacl 0,9 %
6 cc
- Non farmakologis (batuk efektif, dan air hangat baik ketika kambuh
maupun setiap pagi selepas bangun tidur)
 ANALISA DATA

No Data Fokus Etiolog Masalah

i
1 Ds: Klien mengatakan sulit Spasme jalan napas Bersihan jalan nafas
berbicara ketika sesak nafas tidak efektif
terus menerus kambuh.

Do:

- batuk tidak efektif

- tidak mampu batuk
- Auskultasi : wheezing di
bronkus dan area paru
- gelisah
- RR= 30 kali permenit

Diagnosa keperawatan yang muncul;

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d Spasme jalan napas d/d Klien mengatakan sulit
berbicara ketika sesak nafas terus menerus kambuh, batuk tidak efektif, tidak mampu
batuk, Auskultasi : wheezing di bronkus dan area paru, gelisah, RR= 30 kali
permenit.
 NURSING CARE PLAN

NO DP TUJUAN INTERVE TT
NSI D
1. Bersihan Setelah dilakukan Latihan Batuk Efektif
jalan nafas tindakan
Observasi
tidak efektif keperawatan
b/d Spasme selama 1x2 jam ,
 Identifikasi kemampuan batuk
jalan napas bersihan jalan
d/d nafas meningkat  Monitor adanya retensi sputum
Klien dengan kriteria  Monitor tanda dan gejala infeksi
mengatakan hasil : saluran napas
sulit
- Batuk efektif
berbicara  Monitor input dan output cairan
meningkat
ketika sesak (missal nya : jumlah dan
- Produksi
nafas terus karakteristik)
sputum
menerus
menurun Terapeutik okta
kambuh,
- Wheezing
batuk tidak
menurun  Atur posisi semi-fowler atau fowler
efektif, tidak
- Sulit bicara  Pasang perlak dan bengkok di
mampu
membaik pangkuan pasien
batuk,
- Pola nafas
Auskultasi :
membaik  Buang secret pada tempat sputum
wheezing di
- Gelisah
bronkus dan Edukasi
membaik
area paru,
- Frekuensi nafas
gelisah,  Jelaskan tujuan dan prosedur batuk
membaik
RR= efektif

30 kali
permenit.
 Anjurkan tarik napas dalam melalui
hidurng selama 4 detik, ditahan
selama 2 detik, kemudian keluarkan
dari mulut dengan bibir mencucu
(dibulatkan) selama 8 detik

 Anjurkan mengulangi tarik napas

dalam hingga 3 kali

 Anjurkan batuk dengan kuat

langsung setelah tarik napas dalam
yang ke 3

Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian mukolitik

atau ekspektoran, jika perlu

Managemen Jalan Napas

Obeservasi

 Monitor pola napas (frekuensi,

kedalaman, dan usaha napas)

 Monitor bunyi napas tambahan

(missal nya : gurgling, mengi,
wheezing, ronkhi kering)

 Monitor sputum (jumlah, warna,

aroma)

Terapeutik
 Pertahankan kepatenan jalan napas
dengan head tilt dan chin lift (jaw
thrust jika curiga ada nya trauma
servikal)

 Posisikan semi fowler atau fowler

 Berikan minum hangat

 Lakukan fisioterapi dada, jika itu

diperlukan

 Lakukan penghisapan lendir kurang

dari 15 detik

 Lakukan hiperoksigenasi sebelum

penghisapan endotrakeal

 Keluarkan sumbatan benda padat

dengan forcep mcgill

 Berikan oksigen, jika itu perlu

Edukasi

 Anjurkan asupan cairan 2000

ml/hari, jika tidak kontraindikasi

 Ajarkan teknik batuk efektif

Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika itu perlu
Pemantauan Respirasi

ObservaMonitor frekuensi, irama,

kedalaman, dan upaya napas

 Monitor pola napas (seperti :

bradipnea, takipnea,
hiperventilasi, kussmaul, cheyne-
strokes, biot, ataksik)

 Monitor kemampuan batuk efektif

 Monitor adanya produksi sputum

 Monitor adanya sumbatan jalan

napas

 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru

 Auskultasi bunyi napas

 Monitor saturasi oksigen

 Monitor nilai AGD

 Monitor hasil x-ray thorak

Terapeutik

 Atur interval pemantauan respirasi

sesuai kondisi pasien

 Dokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi
  Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan

 Informasikan hasil
pemantauan, jika itu perlu

CATATAN KEPERAWATAN

TGL/JAM NO. IMPLEMENTASI EVALUA TTD

DP SI

06-12-2020 1 - Mengkaji frekuensi dan S : pasien mengatakan sesak

kedalaman pernapasan sudah berkurang
08.15
R : RR 30 x/menit, nafas O :
dangkal cepat, ekspirasi
lebih panjang dari inspirasi - RR 24 x/menit

- Masih ada wheezing di

- Bebaskan jalan napas
sebagian paru
(posisi) . duduk tegak di
- Ekspirasi masih sedikit
tempat tidur dan badan di
memanjang
condongkan kea rah depan
- Klien batuk mengeluarkan
(posisi semi fowler)
dahak

R : pasien masih merasa

10.00 A: masalah teratasi sebagian
sesak akan tetapi sudah
mulai membaik. P : lanjutkan untuk
pemberian Aminophilin 1
- Mengauskultasi bunyi nafas
ampul drip lewat infus
RL di ruangan jika
 tekanan darah sistole
R : Ada Whezing di lapang
diatas 100 mmHg
paru dan bronkus

- Memberikan nebulezer
(atrovent 1 cc, bisolvon 1
cc, berotec 1 cc dan Nacl
0,9 % 6 cc)

R : Pasien mengatakan jalan

nafasnya menjadi lebih
longgar dan sesak
berkurang, klien batuk,
keluar ingus di hidung

- Mengajarkan pasien nafas

dalam dan batuk efektif
setelah diberikan
nebulizer.

R : sekret dapat keluar, lebih

encer

- Mengajarkan keluarga
bagaiman cara menangani
asma pada saat dirumah
R : keluarga faham cara
melakukan clapping, batuk
efektif dan pemberian air
hangat agar secret encer
(pengganti nebulizer)

07-12-2020 2 - Memberikan posisi fowler S : pasien mengatakan sesak

pada pasien sudah berkurang
10.50
O:
 - RR 24 x/menit
R : pasien mengatakan
nyaman dengan posisi - Masih ada ronkhi basah
duduk - Ekspirasi masih sedikit
memanjang
- Mengkaji frekuensi dan - dyspnea berkurang
kedalaman pernapasan - SpO2 98 %

R : RR 24x/menit, nafas A: masalah teratasi sebagian

dangkal cepat, ekspirasi
P : lanjutkan monitor adanya
lebih panjang dari inspirasi
gangguan keseimbangan
- Mengauskultasi bunyi asam basa
nafas
10.55
R : Ada ronchi seluruh lapang
paru dengan suara dasar
bronkial ekspirasi
memanjang

- Memonitor efek dari

pemberian nebulizer
terhadap perubahan
ventilasi perfusi

R : dyspnea berkurang

- Mengajarkan keluarga
bagaiman cara menangani
asma pada saat dirumah
R : keluarga faham cara
melakukan clapping, batuk
efektif dan pemberian air
hangat agar secret encer
(pengganti nebulizer)
08-12-2020 3 - Mengkaji tanda dan gejala S : Klien mengatakan
hypoxia badannya masih agak lemah
11.05
R : Klien hanya gelisah, nadi O :
95x/mnt, akral hangat
- TD : 120/80 mmHg
tidak terjadi hypoxia.
- Nadi 95x/menit

- Memberikan posisi yang - RR 24x/mnt

nyaman sehingga - Suhu 36,9 derajat
melancarkan perfusi - Akral agak dingin, tidak
perifer sianosis

R : posisi fowler A : masalah teratasi

sebagian
- Memantau efek
pemberian nebulizer P : lanjutkan monitor tingkat
terhadap kecukupan perfusi jaringan di ruangan
sirkulasi ke perifer serta
efek sampingnya

R : nadi 95 x/mnt, SaO2

98%, akral hangat
11.30

09-12-2020 2 - Mengkaji tingkat S : Pasien dan keluarga

pengetahuan pasien dan mengatakan sudah faham
11. 40 keluarga cara mengatasi dan tidak begitu cemas
asma dengan terapi non ketika asmanya kambuh
farmakologi pasien.
O: Pasien lebih rileks
R : Pasien dan keluaraga
mengatakan faham yang Pasien tampak tiduran
harus dilakukan disaat
N= 98x/menit
sesak sehingga
berkurang . A= masalah teratasi
sebagian
 - Menjelaskan tentang P= anjurkan pada keluarga
pengobatan dan untuk selalu menemani
11.45 perawatan klien terutama saat
serangan
R : Pasien mengangguk
tanda mengerti dan
memperhatikan
penjelasan perawat

- Mengajarkan tehnik
relaksasi dengan nafas
dalam

R : Pasien mengikuti yang

diajarkan dan mengatakan
lebih nyaman

- Menganjurkan pasien
tiduran dan istirahat

11.50
R : pasien kooperatif

- Menemani pasien disaat

asmanya kambuh dan
menemani keluarga
melakukan tindakan terapi
non farmakologis

R : pasien merasa lebih

tenang dan keluarga senang

- Memonitor TTV

R= TD 120/80 mmHg

RR= 24x/menit
S= 36,90 C

N= 96x/menit