Nama : Tn. M.

L Ruangan : Bukhari Kamar 326

Tanggal Lahir : 05/05/1965 (56 th) DPJP : dr. Nur Ahmad Tabri, Sp.PD, Sp.P
No. RM : 216275 Dokter Jaga : dr. Sri Apria Suharningsih
Tanggal Masuk : 20 Februari 2021 (20.30) Chief Jaga : dr. Wahdiyat

Anamnesis
Keluhan Utama: Kram kram
Riwayat Penyakit Sekarang :
 dialami sejak 2 minggu yang lalu muncul tiba-tiba dirasakan hilang timbul dan semakin memberat
dalam beberapa hari terakhir. Keram kadang sampai membuat kaku di beberapa bagian tubuh.
 Demam ada sejak 4 hari yang lalu. Riwayat demam sebelumnya tidak ada. Menggigil tidak ada. Nyeri
kepala tidak ada. Pusing tidak ada.
 Batuk ada, dialami sejak 3 hari yang lalu. Lendir ada, bercak darah ada, dialami beberapa jam
sebelumnya. Riwayat batuk lama tidak ada. Nyeri dada tidak ada. Pilek tidak ada. Nyeri tenggorokan
dan nyeri menelan tidak ada.
 Lemas ada dirasakan sejak 4 hari yang lalu, tidak dapat melakukan aktivitas ringan.
 Nafsu makan menurun sejak sakit, intake makan tidak baik, mual dan muntah tidak ada. Nyeri ulu
hati tidak ada.
 Buang air kecil lancar, volume kesan cukup, warna kuning, nyeri saat buang air kecil ada, terutama
saat sebelum kencing seperti ada rasa tertahan. Riwayat BAK berpasir dan berdarah tidak ada.
 Buang air besar konsistensi padat lunak, warna kuning kecoklatan, darah dan lendir tidak ada,
frekuensi sekali sehari.

Riwayat Penyakit Sebelumnya

 Riwayat terkonfirmasi Covid 19 tidak ada
 Riwayat kontak dengan keluarga atau pasien terkonfirmasi covid 19 tidak ada
 Riwayat Asma tidak ada
 Riwayat Hipertensi tidak ada.
 Riwayat Diabetes Melitus tidak ada
 Riwayat Penyakit Jantung tidak ada

Riwayat Keluarga
  Pasien seorang wiraswasta, tinggal dengan 3 orang anak, 3 orang menantu dan 5 orang cucu, dan
semua dalam kondisi sehat.
 Riwayat keluhan yang sama dalam keluarga tidak ada.

Riwayat Lingkungan
 Riwayat tetangga dengan keluhan serupa tidak ada.
 Riwayat tetangga yang terkonfirmasi Covid 19 disangkal.

Riwayat Psikososial
 Pasien adalah seorang Pegawai Negeri Sipil
 Riwayat merokok ada, sejak usia muda, 1 bungkus habis dalam 2 hari
 Riwayat konsumsi alkohol tidak ada.
 Riwayat konsumsi jamu-jamuan dan obat herbal tidak ada.

Pemeriksaan Fisis
Tanda vital
Tekanan Darah: 120/80 mmHg TB : 164 cm
Nadi : 98 x/menit, reguler BB : 55 kg
Pernapasan : 26 x/menit IMT : 20,45 kg/m2
Suhu : 37,3oC
SpO2 : 90%

Deskripsi Umum
Kesan sakit : Sakit sedang
Status gizi : Gizi cukup
Kesadaran : Composmentis (E4M5V6)

Pemeriksaan Fisis
Kepala : Normocephal, rambut hitam lurus, tidak mudah tercabut.
Mata : Konjungtiva tidak anemis, Sclera tidak ikterus, Edema palpebra tidak ada.
Pupil bulat, isokhor, diameter 2 mm; reflex cahaya (+).
Mulut : Mulut kering tidak ada. Bibir tidak sianosis. Candidiasis oral tdak ada.
Pembesaran tonsil dan kemerahan faring tidak ada.
Leher : DVS R+0 cm (posisi 30 derajat), Pembesaran kelenjar limfe tidak ada,
 Pembesaran kelenjar tiroid tidak ada. Deviasi trakea tidak ada. Kaku kuduk
tidak ada.

Thorax
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan (dinamis dan statis), Barrel Chest ada
Palpasi : Massa tumor tidak ada, krepitasi tidak ada.
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru. Batas paru hepar ICS VI anterior
Auskultasi : Bunyi pernapasan, Ronki basah kasar ada, di kedua basal paru, Wheezing
tidak ada.

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak.
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V, linea midclavicularis sinistra
Perkusi : Batas Kanan atas : ICS II Linea Para Sternalis Dextra
Batas Kanan bawah : ICS IV Linea Para Sternalis Dextra
Batas Kiri atas : ICS II Linea Para Sternalis Sinistra
Batas Kiri bawah : ICS IV Linea Medio Clavicularis Sinistra
Auskultasi : bunyi jantung I/II murni, reguler. gallop dan murmur tidak ada.

Abdomen
Inspeksi : Datar, ikut gerak napas, tidak tampak massa tumor.
Auskultasi : Peristaltik ada kesan normal.
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba, Ballottement tidak teraba, Nyeri tekan tidak ada,
Massa tumor tidak ada, Defans muskuler tidak ada.
Perkusi : Timpani, shifting dullness tidak ada.

Ekstremitas
Atas : Edema tidak ada, teraba hangat, petekie ada, CRT>2 detik
Bawah : Edema tidak ada, teraba hangat, petekie ada, CRT>2 detik

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium (16/02/2021)

Parameter Nilai Rujukan

WBC 27.600/ul 4000-9.000/mm2
Neutrofil 87.3 % 28 – 78%
Limfosit 3.9 % 17- 57%
Monosit 2.2 % 0,0 -10%
Eosinofil 4.8 % 0,0 – 10%
Basofil 1.8 % 0,0- 2,0%
HB 13.3 gr/dl 12-18gr/dl
MCV 98.1 fl 82 - 92
MCH 32.4 pg 28 - 32
 MCHC 33 31-35
HCT 40.3 % 40-54 %
PLT 404.000/ul 150-350 x 103 /mm2

GDS : 245 mg/dl

Foto Thorax (16/02/2021)

- Lesi GGO pada paracardial bawah kiri dan kanan (terutama kiri)
- Sinus kana tumpul
- Cor, sinus kiri, dan kedua diafragma baik
Kesan : - Pneumonia
- Efusi Pleura Dextra

EKG (16/02/2021)
- Sinus Ritme, HR 107 kali/menit
- Normo axis

Resume
Laki-laki 56 tahun Masuk Rumah sakit dengan sesak sejak 1 hari lalu memberat beberapa jam yang lalu
tidak dipengaruhi aktivitas atau cuaca, tidur dengan 1 bantal. Demam ada sejak 3 hari yang lalu, Batuk
ada sejak 4 hari yang lalu, disertai dengan lendir dan bercak darah. Riwayat batuk lama atau asma tidak
ada.
Pada pemeriksaan tanda vital didapatkan peningkatan Suhu 37,3oC. Tanda vital lain dalam batas
normal. Hasil pemeriksaan fisis ditemukan bentuk dada Barrel chest dan adanya ronki basal hemithorax
bilateral, wheezing tidak ada. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan leukositosis dengan WBC:
27.600, dan pada pemeriksaan Foto Thorax PA dijumpai kesan Pneumonia yang disertai dengan Efusi
Pleura dextra.

Daftar Masalah dan Pengkajian

- CAP Curb 65 Skor 1
Dipikirkan atas dasar adanya keluhan Sesak napas yang semakin memberat yang tidak
dipengaruhi cuaca maupun aktivitas, batuk berlendir dan belakangan disertai darah. Pada pemeriksaan
tanda vital diperoleh pernapasan 26 kali/ menit, Nadi 96 kali/ menit suhu 37,3 oC. pada pemeriksaan fisis
dijumpai dada Barrel Chest, pernapasan bronchial yang disertai ronkhi basah kasar pada basal kedua paru.
Pada pemeriksaan laboratorium diperoleh leukositosis sebesar 27.600/ ul. Pada hasil pemeriksaan foto
thorax dijumpai kesan Pneumonia dengan Efusi Pleura Dextra.

 Plan Diagnostik : Kultur Sputum, AGD

 Plan Terapi :
- Oksigen Via NRM 8 lpm
- RL 2000 cc dalam 24 jam diberikan dengan kecepatan 20 tetes per menit.
- Paracetamol 500 mg/ 8 jam intravena
- Levofloxacin 1gram/24 jam intravena
- Azytromicyn 500 mg/ 24 jam intravena

 Plan Monitoring :
- Monitoring keadaan umum, gejala klinis, tanda vital
-
 Plan Edukasi :
Edukasi tentang kondisi pasien, perjalanan penyakit, dan pemeriksaan lanjutan yang akan
dilakukan.

Stress Hiperglikemik
Dipikirkan atas dasar nilai GDS 245 mg/dl yang tidak disertai gejala klinis DM yaitu polidipsi,
poliuri, polifagi.
 Plan Diagnostik : GDP, A1C
 Plan Terapi :
- Mengobati penyakit dasar

 Plan Monitoring :
- Monitoring keadaan umum, gejala klinis, tanda vital
-
 Plan Edukasi :
Edukasi tentang kondisi pasien, perjalanan penyakit, dan pemeriksaan lanjutan yang akan
dilakukan.

Kesimpulan :
Laki – laki 56 tahun dengan diagnosa CAP Curb 65 Skor 1 dan stress hiperglikemik.

Prognosis :
Ad vitam : dubia
Ad functionam : dubia
Ad sanactionam : dubia

Chief Jaga Dokter Jaga

dr. Wahdiyat dr. Sri Apria Suharningsih