CV.

BENGKAR WELA
KONTRAKTOR & LEVERANSIR
ALAMAT : Kaper Jalan Ruteng - Labuan Bajo Kec. Komodo

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : STANISLAUS MADUR
Jabatan : Direktur

Nomor Identitas : No. KTP 5315052507610002

Bertindak untuk dan atas nama : CV. BENGKAR WELA

dalam rangka Pengadaan Langsung Program/Kegiatan Lanjutan Tembok Penahan Rumah Adat Lida Desa
Coal Lingkup Dinas Pariwisata dan Kebudayaan Kabupaten Manggarai Barat Tahun Anggaran 2019. dengan
ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam
proses pengadaan ini;

3 Akan mengikuti proses pengadaan secara Bersih, Transparan, dan Profesional untuk memberikan hasil
kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi
administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau
dilaporkan secara pidana.

Labuan Bajo, 24 Oktober 2019

Penawar
CV. BENGKAR WELA

STANISLAUS MADUR
Direktur
 CV. BENGKAR WELA
KONTRAKTOR & LEVERANSIR
ALAMAT : Kaper Jalan Ruteng - Labuan Bajo Kec. Komodo

SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN, TIDAK PAILIT,
KEGIATAN USAHANYA TIDAK SEDANG DIHENTIKAN, DAN/ATAU
TIDAK SEDANG DALAM MENJALANI SANKSI PIDANA

Kami yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : STANISLAUS MADUR

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. BENGKAR WELA
Alamat : Kaper
Telp. / HP : Hp. 081381034515
Email : -

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

CV. BENGKAR WELA dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit,
kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau direksi yang bertindak untuk atas nama
CV. BENGKAR WELA tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana dimanapun sampai saat
ini.

Jika pengaduan atau pernyataan ini bertentangan dengan kenyataan yang sebenarnya maka
saya selaku pimpinan CV. BENGKAR WELA, badan usaha yaitu CV. BENGKAR WELA
serta manajemennya dimasukkan dalam Daftar Hitam.

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Labuan Bajo, 24 Oktober 2019

Yang menyatakan
CV. BENGKAR WELA

STANISLAUS MADUR
Direktur
 CV. BENGKAR WELA
KONTRAKTOR & LEVERANSIR
ALAMAT : Kaper Jalan Ruteng - Labuan Bajo Kec. Komodo

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MASUK DALAM DAFTAR HITAM

Kami yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : STANISLAUS MADUR

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. BENGKAR WELA
Alamat : Kaper
Telp. / HP : Hp. 081381034515
Email : -

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Perusahan kami seperti tersebut di atas
tidak sedang masuk dalam Daftar Hitam diinstansi dimanapun sampai saat ini.

Apabila dikemudian hari, ditemui surat pernyataan ini bertentangan dengan kenyataan yang
sebenarnya atau terdapat pemalsuan dan atau penipuan, maka kami selaku penanggung jawab
perusahan dan perusahaan peserta pelelangan bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu
dimasukan dalam Daftar Hitam, sanksi perdata dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang - undangan yang berlaku dan jika perusahan kami dinyatakan sebagai pemenang
Pengadaan Paket Pekerjaan : Lanjutan Tembok Penahan Rumah Adat Lida Desa Coal
(DAU) maka kemenangan tersebut dibatalkan oleh pejabat berwenang

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Labuan Bajo, 24 Oktober 2019

Yang menyatakan
CV. BENGKAR WELA

STANISLAUS MADUR
Direktur
 CV. BENGKAR WELA
KONTRAKTOR & LEVERANSIR
ALAMAT : Kaper Jalan Ruteng - Labuan Bajo Kec. Komodo

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : STANISLAUS MADUR
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. BENGKAR WELA
Alamat : Kaper
Telp. / HP : Hp. 081381034515
Email :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara Hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte Notaris
Pendirian No. 37 tanggal 12 Januari 2011.

2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan
K/L/D/I ditulis sebagai berikut : "saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar
tanggungan K/L/D/I" ];

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para Pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam Proses Pengadaan ini.

5. Badan Usaha yang saya miliki tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya miliki tidak masuk dalam Daftar
Hitam;

7. Data-data saya/ badan usaha yang saya miliki adalah sebagai berikut:
 CV. BENGKAR WELA
KONTRAKTOR & LEVERANSIR
ALAMAT : Kaper Jalan Ruteng - Labuan Bajo Kec. Komodo

A. DATA ADMINISTRASI
1. Umum
1. Nama PT/CV/Firma : CV. BENGKAR WELA
2. Status PT/CV/Firma : Pusat Cabang
3. Alamat Kantor Cabang : Kaper
No. Telp / HP : Hp. 081381034515
No. Fax : --
Email : -
4. Alamat Kantor Pusat : Kaper
No. Telp / HP : Hp. 081381034515
No. Fax : --
Email : : disenkonsultan@yahoo.co.id

B. IJIN USAHA
1 NO. SIUJK : 1.007582.5315.0.00023 tanggal 14 Agustus 2017
Masa Laku : 14 Agustus 2020
Instansi Pemberi ijin Usaha Badan Penanaman Modal dan Pelayanan PerizinanTerpadu
:

C. IJIN USAHA LAINNYA

1 NO. SBU : 0224518, 0224519/LPJK, tanggal 21 Maret 2018
Masa Laku : 20 Maret 2020
Instansi Pemberi ijin Usaha : LPJK Provinsi Nusa Tenggara Timur

D. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

1 Akta Pendirian
a. Nomor /Akta : 06
b. Tanggal : 04 DESEMBER 2014
c. Nama Notaris : ALBERT WILSON RIWUKORE, SH

2 Akta Perubahan
a. Nomor /Akta : 02
b. Tanggal : 9-Jan-2018
c. Nama Notaris : Billy Yohanes Ginta, SH., M.Kn
Pendaftaran Akte di PN
E. PENGURUS
1. Komisaris (Untuk PT)
NO NAMA Nomor KTP Jabatan Dalam Perusahaan

1.
2.

2. Direksi / Penanggungjawab / Pengurus Perusahaan

NO NAMA Nomor KTP Jabatan Dalam Perusahaan

1. STANISLAUS MADUR 5315052909870003 Direktur

2. UMAR 5319061309650003 Pelaksana

3 NATALIA SURYA 5315056412870005 Administrasi

 CV. BENGKAR WELA
KONTRAKTOR & LEVERANSIR
ALAMAT : Kaper Jalan Ruteng - Labuan Bajo Kec. Komodo

F. DATA KEUANGAN

1. Susunan Pemilik Saham

No Nama No. KTP Alamat Prosentasi

1 STANISLAUS MADUR 5315052909870003 Kaper 70 %

2 UMAR 5319061309650003 Wae Kelambu 15 %

3 NATALIA SURYA 5315056412870005 Kaper 15 %

2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.948.661.0-924.000

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahunan Terakhir

Nomor : 90610406416192000000
Tanggal : 30 MARET 2019

Surat Keterangan Fiskal (Sebagai Pengganti huruf b dan c) :

Nomor : --
Tanggal : --
 CV. BENGKAR WELA
KONTRAKTOR & LEVERANSIR
ALAMAT : Kaper Jalan Ruteng - Labuan Bajo Kec. Komodo

G. DAFTAR PENGALAMAN PERUSAHAAN

Bidang / Pemberi Tugas / Kontrak*) Tanggal Selesai

No. Nama Paket Pekerjaan Sub Bidang Lokasi Pengguna Jasa Menurut
Pekerjaan Nama Alamat / Nomor / Nilai Kontrak BA Serah
Telepon Tanggal (Rp) Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Pembangunan Tembok Penahan SMA Negeri Hawe Kec. Kuwus Dinas Pendidikan Pemuda dan
Gedung
2 Kuwus Olah Raga Labuan Bajo Din. PPO/PPK/APBD-P.07.e/XI/2016 Terlampir Terlampir Terlampir
Kab. Manggarai Barat Tanggal : 21 - 11 - 2016

2 DI WAE CUMBI KEC. KOMODO PENGEMBANGAN DAN PENGELOLAAN DI WAE CUMBI

Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga
Labuan Bajo PU. 610/3386.A/VIII/2014 465.888.000,00 09 - 12 - 2014 09 - 12 - 2014
JARINGAN IRIGASI RAWA DAN KEC. KOMODO Kab. Manggarai Barat Tgl : 22 - 08 - 2014
JARINGAN IRIGASI LAINNYA

3 Peningkatan Jalan Capi-Weor-Tanggar- Peningkatan Jalan Kabupaten Kec. Komodo

Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga
Labuan Bajo PU.620/948/V/2014 826.869.000,00 15-10-2014 15-10-2014
Nanga Nae Kab. Manggarai Barat Tanggal 26 Mei 2014

dan Mata Air Dilahuk

Labuan Bajo, 24 Oktober 2019

CV. BENGKAR WELA
-

STANISLAUS MADUR
Direktur
 CV. BENGKAR WELA
KONTRAKTOR & LEVERANSIR
ALAMAT : Kaper Jalan Ruteng - Labuan Bajo Kec. Komodo

H. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

Kontrak Progres Terakhir

NO Nama Paket Pekerjaan Bidang/Sub Lokasi Pemberi Tugas/
Bidang Pengguna Jasa
Pekerjaan No/Tgl Nilai Tgl

Labuan Bajo, 24 Oktober 2019

CV. BENGKAR WELA

STANISLAUS MADUR
Direktur
Progres Terakhir
Prosentase
Kerja
(%)
 CV. BENGKAR WELA
KONTRAKTOR & LEVERANSIR
ALAMAT : Kaper Jalan Ruteng - Labuan Bajo Kec. Komodo

I. DATA PERSONALIA

Tenaga Ahli Tetap Badan Usaha

TGL / Bln / Uraian Pekerjaan dan Pengalaman Kemampuan Sertifikat/
NO Nama Jumlah Pendidikan/ Tahun Lulus Kualifikasi
Thn Lahir Tenaga Ahli Kerja (tahun) Manajerial Ijasah

1 STANISLAUS MADUR 25 - 07 - 1961 1 Orang SMA Direktur Direktur 20 SMA ADA

2 UMAR 16 - 08 - 1989 1 Orang STM Pelaksana Pelaksana 15 STM ADA

3 NATALIA SURYA 24 - 12 - 1987 1 Orang SMA Administrasi Administrasi 6 SMA ADA

4 Suluh Adiwibowo 26-Mar-83 1 Orang S-1/ 1983 Geodesi Enginner Ahli Muda Madya 12 Teknik Sipil 3200/2431/HPJI/SKA/III/2010

Tenaga Ahli Tidak Tetap Badan Usaha

TGL / Bln / Uraian Pekerjaan dan Pengalaman Kemampuan Sertifikat/

NO Nama Jumlah Pendidikan/ Tahun Lulus Kualifikasi
Thn Lahir Tenaga Ahli Kerja (tahun) Manajerial Ijasah

1 Didik Wahyudi, ST 29-May-67 1 Orang S-1/ 1993 Transportation Engineer Ahli Muda Madya 15 Teknik Sipil 000669/PATI-SIP/AS100/2010
2 Mikael Lembang, ST 7-Sep-73 1 Orang S-1/ 2000 Transportation Engineer Ahli Muda Madya 17 Teknik Sipil 000679/PATI-SIP/AS100/2007
3 Ahmad Hadi Prabowo 7-May-62 1 Orang S-1/ 1997 Soil Engineer Ahli Muda Madya 18 Teknik Sipil
4 Fransiskus D. A. Warong 5-Mar-78 1 Orang S-1/ 2003 Soil Engineer Ahli Muda Madya 9 Teknik Sipil 589/J15/POLTEK/D3/2003

Labuan Bajo, 24 Oktober 2019

CV. BENGKAR WELA

STANISLAUS MADUR
Direktur
 CV. BENGKAR WELA
KONTRAKTOR & LEVERANSIR
ALAMAT : Kaper Jalan Ruteng - Labuan Bajo Kec. Komodo

J. DATA FASILITAS / PERALATAN / PERLENGKAPAN YANG MENDUKUNG

Kapasitas/ Tahun Kondisi Lokasi Bukti

NO Jenis Peralatan Jumlah Out Put Merk/Type Pembuatan Sekarang Sekarang Kepmilikan
Pada Saat ini

I RUANG KANTOR
1 Ruang Direktur 12 M2 1 Org - 2017 Baik L. Bajo Milik
2 Ruang Administrasi 12 M2 3 Org - 2017 Baik L. Bajo Milik
3 Ruang Tamu 18 M2 18 Org - 2017 Baik L. Bajo Milik
42 M2
II PERALATAN KANTOR
1 Laptop 2 Unit Accer 2015 Baik L. Bajo Milik
2 Printer A3 Pixma Canon IX 6850 2 Unit 2013 Baik L. Bajo Milik
3 Printer Canon IX 2770 1 Unit 2012 Baik L. Bajo Milik
4 Meja Biro 4 Unit 1 Org 2012 Baik L. Bajo Milik
5 Lemari 2 Unit - Siro 2012 Baik L. Bajo Milik
6 Kursi Kerja 2 Unit 4 Org 2012 Baik L. Bajo Milik
7 Meja/Kursi Tamu 1 Set 8 Org 2012 Baik L. Bajo Milik
8 Kamera Digital 2 bh - 2012 Baik L. Bajo Milik
9 Meter Roll Besar 4 bh 50 M 2012 Baik L. Bajo Milik
10 Meter Roll Kecil 6 bh 5M 2012 Baik L. Bajo Milik
11 Kendaraan Roda 4 1 Unit 6 Org Honda 2010 Baik L. Bajo Milik
12 Sepeda Motor 1 Unit - Honda Versa 2014 Baik L. Bajo Milik
13 Sepeda Motor 2 Unit - Honda/Vario 2014 Baik L. Bajo Milik
14 Sepeda Motor 1 Unit - Yamaha VIXON 2012 Baik L. Bajo Milik

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen
yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan Badan Usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa
sanksi administrasi, sanksi pencantuman dalam daftar hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Labuan Bajo, 24 Oktober 2019

CV. BENGKAR WELA

6000

STANISLAUS MADUR
Direktur