INSTRUMEN VERIFIKASI UKK DALAM PROTOKOL KESEHATAN

Nama Sekolah :
Kompetensi Keahlian :
Nama Kepala Sekolah :
Alamat Sekolah :
Kabupaten/Kota :

Skor Hasil Penelaahan

No Komponen /Indikator Sesuai Sesuai Catatan
Tidak
seba- seluruh
sesuai
gian -nya
1 2 3
1. Sekolah membentuk Satgas Pencegahan
Penularan Covid-19
2. Sekolah membuat protocol pelaksanaan
UKK pada Masa Pandemi COVID-19
3. Sekolah memiliki sarana CTPS dengan air
mengalir di depan gerbang masuk, depan
setiap ruang kelas, dan ruang UKK.
4. Sekolah memiliki thermo gun yang
berfungsi baik
5. Sekolah memiliki cadangan masker, face
shield, dan/atau sarung tangan latex
6. Sekolah memiliki pembersih tangan (hand
sanitizer)
7. Sekolah membuat pengaturan jadwal UKK
untuk setiap sesi per ruang sesuai
ketersediaan peralatan dan luas ruangan
8. Sekolah melakukan pengaturan jaga jarak
antar-orang duduk dan berdiri atau
mengantri minimal 1,5 (satu koma lima)
meter, dan memberikan tanda jaga jarak
(diberi tanda X) antara lain pada area ruang
UKK, tempat ibadah, ruang pendidik dan
tenaga kependidikan,dan ruang loby.
9. Sekolah memiliki Surat Ijin orang tua/wali,
bagi peserta didik yang mengikuti UKK
10. Sekolah melakukan pengaturan lalu lintas 1
(satu) arah di lorong/koridor dan tangga
11. Sekolah memasang Poster, Pamflet protokol
kesehatan
12. Sekolah mempersiapkan layanan bantuan
Kesehatan (ruang UKS, uang isolasi, dan
obat-obatan sesuai ketentuan)
13. Sekolah mempunyai sejumlah toilet yang
bersih
14. Sekolah mendapat rekomendasi/Ijin dari
Satgas Covid 19 Kabupaten/kecamatan.
15. Sekolah membuat prosedur pemantauan
dan pelaporan kesehatan seluruh warga
sekolah selama pelaksanaan UKK
 Skor Hasil Penelaahan
No Komponen /Indikator Sesuai Sesuai Catatan
Tidak
seba- seluruh
sesuai
gian -nya
1 2 3
SKOR

Rekomendasi pengawas pembina :

....................................................................................................................................

....................., - - 2021

Kepala SMK. Pengawas,

……………………………………..` Drs. Suka Bagyana, M.Pd

NIP.19640705 199003 1 014