12.form PD
12.form PD
Requested by : :
Team :
Event name :
Date Propose :
Event Location :
2 Date of Event 1
3 Venue 2
4 Speaker 3
5 Topic 4
6 HCP ZP 5
7 Total Prticipant
8 Total - Total -
11 1 #N/A
12 2 #N/A
13 3 #N/A
14 4 #N/A
15 5 #N/A
Note :If participant number above 15 please provide the list ithe atachement
Event Schedule
Event Announcement
MR/PS/Sales Force First Line Manager Head of Sales VP Marketing X Permission Letter from institution
X Speaker CV
Sales Admin Second Line Manager Product Manager Chief Operation Officer Invoice Meeting package for stand alone workshop or symposium
Others, ________________________
MARKETING ACTIVITY REQUEST FORM
(Product Discussion / Product Presentation / RTD)
JOJONOMIC REF NO
Multi events Yes No Doc No:
DECLARATION
EVENTS AND MEETING YA TIDAK N/A
1 Tujuan dari aktivitas ini adalah untuk memberikan informasi dan edukasi scientific dan atau untuk
menginformasikan kepada HCP mengenai produk. P
2 Aktivitas ini dilakukan di tempat yang sesuai dan kondusif untuk pelaksanaan dan tujuan dari aktivitas edukasi
dan ilmiah ini P
3 Jika makanan dan minuman serta refreshement di sediakan selama aktivitas ini, semua disediakan dengan cara
sbb :
a) Hanya untuk HCP yang menjadi peserta di event ini (Tidak untuk anggota keluarga atau tamu lainnya, seperti
teman atau rekan kerja, dan lain-lain) P
b) Mematuhi batasan2 yang ada seperti yang tertulis pada Appendix B.1 atau sesuai dengan standard peraturan
yang berlaku di negara penyelenggara, silahkan dipilih aturan yang lebih ketat. P
4 Tidak boleh mengadakan Stand-Alone Entertaint kepada HCP P
5 Tidak kurang dari 75% dari waktu yang tersedia di event ini digunakan untuk aktifitas utama yang terkait dengan
tujuan scientific dan edukasi untuk HCP P
6 Tidak ada pembayaran yang diberikan ke HCP sebagai pengganti waktu yang digunakan HCP untuk menghadiri
event ini P
7 Hanya pengeluaran/ Sponsorship yang terkait dengan Travel, Meals, akomodasi dan registrasi yang bisa di
berikan kepada HCP untuk perjalanan luar negeri (Penerbangan dibawah 6 jam harus menggunakan kelas P
Ekonomi)
8 Sponsorship apapun yang diberkan ke HCP tidak terkait dengan wewenang HCP untuk meng approve,
meresepkan, merekomendasikan, mempromosikan, membeli, menyediakan dan atau memberikan produk2 P
medical maupun jasa.
9 Biaya apapun yang terkait dengan pendamping HCP tidak akan ditanggung oleh Zuellig Pharma. P
Jika anda menjawab "Tidak" dari salah satu pertanyaan di atas, mohon berikan penjelasan detilnya
10 Apakah anda menggunakan jasa HCP dengan kompensasi yang akan dibayarkan ke HCP ? P
11 Jika iya, mohon pastikan kriteria2 berikut ini dapat dipenuhi dengan baik
a) Kompensasi yang diberikan masuk akal dan sudah sesuai dengan market untuk jasa yang diberikan (Justifikasi
mengenai hal ini sudah didokumentasikan dan d approved dengan menggunakan Check List form terkait dengan
Perjanjian Konsultasi
b) Ada kontrak tertulis yang secara spesifik menjelaskan mengenai jasa yag mesti diberikan dan kompensasi nya
dan sudah disetujui sebelum pelaksanaan acara.
c) Jumlah konsultan /HCP yang digunakan dalam event ini masuk akal, tidak lebih besar dari perkiraan yang
dibutuhkan untuk mencapai tujuan dari event ini
JOJONOMIC REF NO
0 Multi events Yes No Doc No:
EXPENSES DETAILS
Budget
No Type of expenses Actual expenses Balance Remarks
Requested
1 Meals 200,000 140,000 60,000
2 -
3 -
4 -
5 -
TOTAL 200,000 60,000
Cymevene 100% - Perubahan tanggal dan over budget sudah di setujui melalui email (terlampir).
APPROVAL (If signature for approval is not available, please attach the approval in Jojonomic)
Budget Approval 1 Approval 2 Approval 3 Approval 4
< Rp 5,000,000,- AM SM / NSM / BUM - -
Rp 5,000,000 - Rp 20,000,000,- AM SM / NSM / BUM HoS / AVP Marketing -
> Rp 20,000,000,- AM SM / NSM / BUM HoS / AVP Marketing COO
Prepared by, Approved by, Approved by, Approved by, Approved by, Checked by,
Sales Ops Admin
JOJONOMIC REF NO
0 Multi events Yes No Doc No:
HCP TO BE FOLLOWED UP
No Name of HCP Specialist Class Next Plan
Position: PSR
Date
TO BE FILLED BY PARTICIPANTS:
NO NAME OF ATTENDEE DESIGNATION/SPECIALIZATION
1 Dr.Amar W SpA
2 Yusi Nurse
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
Notes :
1. Each Transfer of Value given to Health Professions with the status of civil servants as gratification.
FOR USE BY Zuellig Pharma (MR, PS, ASM, SM, PM, BUM, OTHERS)
INSTITUTION/HOSPITAL SIGNATURE
RS Premier Bintaro
RS Premier Bintaro
Date : 23 maret 2021
30000846
Territory Code