MARKETING ACTIVITY REQUEST FORM

Requested by : :
Team :
Event name :
Date Propose :
Event Location :

HCP Data Marketing Activity

No Name Class Spec Status Hospital/Clinics Product Expenses Detail

1 Type of Event Type of expenses Description Amount (IDR)

2 Date of Event 1

3 Venue 2

4 Speaker 3

5 Topic 4

6 HCP ZP 5

7 Total Prticipant

8 Total - Total -

9 Event Details Product Share

10 Product Share (%) Amount (IDR)

11 1 #N/A

12 2 #N/A

13 3 #N/A

14 4 #N/A

15 5 #N/A

Note :If participant number above 15 please provide the list ithe atachement

Event Schedule

Hour Agenda Notes Hour Agenda Notes

Bank Transfer Bank Transfer Bank Transfer Bank Transfer

Bank Name Bank Name Bank Name Bank Name

No Account No Account No Account No Account

Account Name Account Name Account Name Account Name

Notes Notes Notes Notes

Prepared by Approved by Requirement Check List , please put (X) mark

X Activity Request Form

Event Announcement

X Event Schedule / Plan of Activity

MR/PS/Sales Force First Line Manager Head of Sales VP Marketing X Permission Letter from institution

Date Date Date Date Declaration Letter for Individual Practice

X Agreement Letter with HCP

Reviewed by X Copy NPWP speaker or Institution

Institution Fee Letter

X Speaker CV

X Fee Speaker Receipt (Gross Up 2.5%)

Sales Admin Second Line Manager Product Manager Chief Operation Officer Invoice Meeting package for stand alone workshop or symposium

Date Date Date Date Quotation from Vendor

Others, ________________________
 MARKETING ACTIVITY REQUEST FORM
(Product Discussion / Product Presentation / RTD)

JOJONOMIC REF NO
Multi events Yes No Doc No:

REQUESTOR DETAILS EVENT DETAILS

Principal JKN Aclasta Type of event: PD - Product Discussion

Requested by: Asep Setiawan Topic: CMV pada kasus pediatric

Team: Jakarta Institution Name: RS Eka BSD

Supervisor: Mono Junianto Meeting date: 23-Mar-20

Request date: 5-Mar-21 Meeting venue: RS Eka BSD

DECLARATION
EVENTS AND MEETING YA TIDAK N/A
1 Tujuan dari aktivitas ini adalah untuk memberikan informasi dan edukasi scientific dan atau untuk
menginformasikan kepada HCP mengenai produk. P
2 Aktivitas ini dilakukan di tempat yang sesuai dan kondusif untuk pelaksanaan dan tujuan dari aktivitas edukasi
dan ilmiah ini P
3 Jika makanan dan minuman serta refreshement di sediakan selama aktivitas ini, semua disediakan dengan cara
sbb :
a) Hanya untuk HCP yang menjadi peserta di event ini (Tidak untuk anggota keluarga atau tamu lainnya, seperti
teman atau rekan kerja, dan lain-lain) P
b) Mematuhi batasan2 yang ada seperti yang tertulis pada Appendix B.1 atau sesuai dengan standard peraturan
yang berlaku di negara penyelenggara, silahkan dipilih aturan yang lebih ketat. P
4 Tidak boleh mengadakan Stand-Alone Entertaint kepada HCP P
5 Tidak kurang dari 75% dari waktu yang tersedia di event ini digunakan untuk aktifitas utama yang terkait dengan
tujuan scientific dan edukasi untuk HCP P
6 Tidak ada pembayaran yang diberikan ke HCP sebagai pengganti waktu yang digunakan HCP untuk menghadiri
event ini P
7 Hanya pengeluaran/ Sponsorship yang terkait dengan Travel, Meals, akomodasi dan registrasi yang bisa di
berikan kepada HCP untuk perjalanan luar negeri (Penerbangan dibawah 6 jam harus menggunakan kelas P
Ekonomi)
8 Sponsorship apapun yang diberkan ke HCP tidak terkait dengan wewenang HCP untuk meng approve,
meresepkan, merekomendasikan, mempromosikan, membeli, menyediakan dan atau memberikan produk2 P
medical maupun jasa.

9 Biaya apapun yang terkait dengan pendamping HCP tidak akan ditanggung oleh Zuellig Pharma. P
Jika anda menjawab "Tidak" dari salah satu pertanyaan di atas, mohon berikan penjelasan detilnya

CONSULTANCY / SPEAKER FEE YA TIDAK N/A

10 Apakah anda menggunakan jasa HCP dengan kompensasi yang akan dibayarkan ke HCP ? P
11 Jika iya, mohon pastikan kriteria2 berikut ini dapat dipenuhi dengan baik
a) Kompensasi yang diberikan masuk akal dan sudah sesuai dengan market untuk jasa yang diberikan (Justifikasi
mengenai hal ini sudah didokumentasikan dan d approved dengan menggunakan Check List form terkait dengan
Perjanjian Konsultasi
b) Ada kontrak tertulis yang secara spesifik menjelaskan mengenai jasa yag mesti diberikan dan kompensasi nya
dan sudah disetujui sebelum pelaksanaan acara.
c) Jumlah konsultan /HCP yang digunakan dalam event ini masuk akal, tidak lebih besar dari perkiraan yang
dibutuhkan untuk mencapai tujuan dari event ini

DOCUMENT CHECKLIST SD PD PP RTD PREPARED BY, CHECKED BY,

Marketing Activitiy Request Form P
Declaration Form P
CV
NPWP Name: Asep Setiawan
Invitation Position: PSR JKN Aclasta
Surat Tugas Date
Agreement
FMV Calculator
Slide / Brosur P
Attendance list P
Photo
Marketing Activity Settlement Form P
Fee Speaker Payment Receipt
Fee Institution Payment Receipt
Bill Expenses (printed bill) P

Marketing Activity - Request Form_Jan2019 Page 2 of 8

 MARKETING ACTIVITY SETTLEMENT FORM
(Scientific Discussion / Product Discussion /
Product Presentation / RTD)

JOJONOMIC REF NO
0 Multi events Yes No Doc No:

REQUESTOR DETAILS EVENT DETAILS

Principal: JKN Aclasta Type of event: PD - Product Discussion

Requested by: Asep Setiawan Topic: CMV pada kasus pediatric

Team: Jakarta Institution Name RS Eka BSD

Supervisor: Mono Junianto Meeting date:

Request date: 5-Mar-21 Meeting venue:

SPEAKER & MODERATOR INFORMATION

Name of Speaker: ZP Name of Moderator:

Specialty (If HCP): Specialty (If HCP):

Expert level: Expert level:

SLIDE / PROMOTIONAL MATERIALS PARTICIPANTS INFORMATION

Slide ✘ Yes No No of attendees HCPs ZPs Total attendees
Brochure Yes No Plan 1 1 2
Others Yes No Actual 1 1 2

EXPENSES DETAILS

Budget
No Type of expenses Actual expenses Balance Remarks
Requested
1 Meals 150,000 140,000 10,000

2 -
3 -

4 -

5 -
TOTAL 150,000 10,000

PRODUCT INFORMATION NOTE:

Product Name Product Share Total Amount (IDR)

Cymevene 100% - Perubahan tanggal dan over budget sudah di setujui melalui email (terlampir).

APPROVAL (If signature for approval is not available, please attach the approval in Jojonomic)
Budget Approval 1 Approval 2 Approval 3 Approval 4
< Rp 5,000,000,- AM SM / NSM / BUM - -
Rp 5,000,000 - Rp 20,000,000,- AM SM / NSM / BUM HoS / AVP Marketing -
> Rp 20,000,000,- AM SM / NSM / BUM HoS / AVP Marketing COO

Prepared by, Approved by, Approved by, Approved by, Approved by, Checked by,
Sales Ops Admin

Name: Asep Setiawan Mono Junianto 0

Position: PSR JKN Aclasta Sr. DM 0
Date

DOCUMENT CHECKLIST SD PD PP RTD DOCUMENT CHECKLIST SD PD PP RTD

Marketing Activitiy Request Form P Slide N/A
Declaration Form P Attendance list P
CV Photo

NPWP Marketing Activity Settlement Form P

Invitation Fee Speaker Payment Receipt

Surat Tugas Fee Institution Payment Receipt

Agreement Bill Expenses (printed bill) P

FMV Calculator

Marketing Activity - Request Form_Jan2019 Page 3 of 8

 POST MARKETING ACTIVITY FORM
(Scientific Discussion / Product Discussion /
Product Presentation / RTD)

JOJONOMIC REF NO
0 Multi events Yes No Doc No:

REQUESTOR DETAILS EVENT DETAILS

Principal: JKN Aclasta Type of event: PD - Product Discussion

Requested by: Asep Setiawan Topic: CMV pada kasus pediatric

Team: JKN ACLASTA Institution Name RS Eka BSD

Supervisor: Mono Junianto Meeting date: 23-Mar-21

Request date: 5-Mar-21 Meeting venue: RS Eka BSD

- Post Activity Notes -

No Question/Issues Raised by Attendees Response to Questions / Issues
Indikasi Cymevene? Cymevene untuk CMV yg mengancap penglihatan dan jiwa pada individu
immunocompromised
1

- Other Activity Notes -

HCP TO BE FOLLOWED UP
No Name of HCP Specialist Class Next Plan

1 Dr. Ifael SpPD KPTI B Sharing dan diskusi brand benefit Cymevene

PREPARED BY, CHECKED BY,

Name: Asep Setiawan

Position: PSR

Date

Marketing Activity - Request Form_Jan2019 Page 4 of 8

 ATTENDANCE SHEET

TO BE FILLED BY PARTICIPANTS:
NO NAME OF ATTENDEE DESIGNATION/SPECIALIZATION

1 Dr Ifael yerosias M SpPD KPTI

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23
 24

25

26
Notes :
1. Each Transfer of Value given to Health Professions with the status of civil servants as gratification.
FOR USE BY Zuellig Pharma (MR, PS, ASM, SM, PM, BUM, OTHERS)

Brand/Product Name: Cymevene

Name of Activity: Product Discussion
Venue : RS EKA BSD
Completed by:
Asep Setiawan
Employee Signature over Printed Name
ET

INSTITUTION/HOSPITAL SIGNATURE

RS EKA BSD
Date : 23/03/2021

30000846
Territory Code