DAFTAR HADIR TENAGA KERJA

SAFETY INDUCTION

Tanggal: ______________________
*coret yang tidak perlu Departemen Lingkungan &
dari perusahaan: PT / CV / UD * __________________________________________ K3

Telah Kelengkapan Personal

terlindungi
No. Nama Nomor KTP Usia asuransi?
Jabatan Tanda Tangan
Surat Keterangan
(√) APD (√) Seragam (√)
Sehat (√)

1 1
2
2
3
3
4
4
5
5
6
6
7
7
8
8
9
9
10
10
11
11
12
12
13
13
14
14
15
15
16
16
17
17
18
18
19
19
20
20

Nama Proyek / Pekerjaan : Gresik, _________________________

Lokasi Proyek / Pekerjaan : Petugas Safety Induction Departemen LK3
Jumlah Tenaga Kerja :
No. Surat / Memo :
ttd dan stempel

- Dep. LK3: Copy Surat Memo, Copy Daftar Hadir Safety Induction, Surat Keterangan Sehat Asli Nama :
- Dep. Keamanan: Surat Memo Asli, Daftar Hadir Safety Induction Asli NIK :
- Mohon diisi dengan selengkap-lengkapnya PR-02-1006 FM-36-3012 Rev.02 (2016)