Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Pola Nafas tidak efektif NOC:
berhubungan dengan :
- Hiperventilasi
- Penurunan
energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Obesitas
- Injuri tulang belakang
DS:
- Dyspnea
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NIC:
Respiratory status : Ventilation  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Respiratory status : Airway patency  Pasang mayo bila perlu
Vital sign Status  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
………..pasien menunjukkan keefektifan pola
tambahan
nafas, dibuktikan dengan kriteria hasil:
 Berikan bronkodilator :
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas
-…………………..
yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu
…………………….
(mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas
 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
dg mudah, tidakada pursed lips)
Lembab
Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
merasa tercekik, irama nafas, frekuensi
keseimbangan.
pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara
 Monitor respirasi dan status O2
nafas abnormal)
Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
Tanda Tanda vital dalam rentang normal
Pertahankan jalan nafas yang paten
- Nafas pendek (tekanan darah, nadi, pernafasan) Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
DO: Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
- Penurunan tekanan oksigenasi
inspirasi/ekspirasi Monitor vital sign
- Penurunan pertukaran Informasikan pada pasien dan keluarga tentang
udara per menit tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.
- Menggunakan otot Ajarkan bagaimana batuk efektif
pernafasan tambahan Monitor pola nafas
- Orthopnea
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi
berlangsung sangat lama
- Penurunan kapasitas vital
- Respirasi: < 11 – 24 x /mnt
 Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Hipertermia NOC: NIC :
Berhubungan dengan :  Thermoregulasi  Monitor suhu sesering mungkin
- penyakit/ trauma  Monitor warna dan suhu kulit
- peningkatan Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Monitor tekanan darah, nadi dan RR
metabolisme selama………..pasien menunjukkan :  Monitor penurunan tingkat kesadaran
- aktivitas yang Suhu tubuh dalam batas normal dengan kreiteria  Monitor WBC, Hb, dan Hct
berlebih hasil:  Monitor intake dan output
- dehidrasi  Suhu 36 – 37C  Berikan anti piretik:
 Nadi dan RR dalam rentang normal  Kelola Antibiotik:………………………..
DO/DS:  Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada  Selimuti pasien
 kenaikan suhu tubuh pusing, merasa nyaman  Berikan cairan intravena
diatas rentang normal  Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
 serangan atau konvulsi  Tingkatkan sirkulasi udara
(kejang)  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 kulit kemerahan  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

 pertambahan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah

 takikardi  Monitor hidrasi seperti turgor kulit,

 Kulit teraba panas/ kelembaban membran mukosa)
hangat
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Ketidakseimbangan NOC: NIC:
nutrisi kurang dari a. Nutritional status: Adequacy of nutrient  Kaji adanya alergi makanan
kebutuhan tubuh b. Nutritional Status : food and Fluid Intake  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
Berhubungan dengan : c. Weight Control jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
Ketidakmampuan untuk  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi
memasukkan atau mencerna Setelah dilakukan tindakan keperawatan serat untuk mencegah konstipasi
nutrisi oleh karena faktor selama….nutrisi kurang teratasi dengan indikator:  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
biologis, psikologis atau  Albumin serum makanan harian.
ekonomi.  Pre albumin serum  Monitor adanya penurunan BB dan gula darah
 Hematokrit  Monitor lingkungan selama makan
DS:  Hemoglobin  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama
- Nyeri abdomen  Total iron binding capacity jam makan
- Muntah  Jumlah limfosit  Monitor turgor kulit
- Kejang perut  Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein,
- Rasa penuh tiba-tiba Hb dan kadar Ht
setelah makan  Monitor mual dan muntah
DO:  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
- Diare jaringan konjungtiva
- Rontok rambut yang  Monitor intake nuntrisi
berlebih  Informasikan pada klien dan keluarga tentang
- Kurang nafsu makan manfaat nutrisi
- Bising usus berlebih  Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan
- Konjungtiva pucat suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga
- Denyut nadi lemah intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan.
 Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama
makan
 Kelola pemberan anti emetik:.....
 Anjurkan banyak minum
 Pertahankan terapi IV line
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oval
 Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Risiko gangguan integritas NOC : NIC:
kulit - Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes Pressure Management
- Status Nutrisi  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian
Faktor-faktor risiko: - Tissue Perfusion:perifer yang longgar
Eksternal : - Dialiysis Access Integrity  Hindari kerutan padaa tempat tidur
- Hipertermia atau  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
hipotermia Setelah dilakukan tindakan keperawatan kering
- Substansi kimia selama…. Gangguan integritas kulit tidak terjadi  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua
- Kelembaban udara dengan kriteria hasil: jam sekali
- Faktor mekanik  Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan  Monitor kulit akan adanya kemerahan
(misalnya : alat yang  Melaporkan adanya gangguan sensasi atau  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah
dapat menimbulkan nyeri pada daerah kulit yang mengalami yang tertekan
luka, tekanan, restraint) gangguan  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Immobilitas fisik  Menunjukkan pemahaman dalam proses  Monitor status nutrisi pasien
- Radiasi perbaikan kulit dan mencegah terjadinya  Memandikan pasien dengan sabun dan air
- Usia yang ekstrim sedera berulang hangat
- Kelembaban kulit  Mampu melindungi kulit dan  Gunakan pengkajian risiko untuk memonitor
- Obat-obatan mempertahankan kelembaban kulit dan faktor risiko pasien (Braden Scale, Skala
- Ekskresi dan sekresi perawatan alami Norton)
Internal :  Status nutrisi adekuat  Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulang yang
- Perubahan status  Sensasi dan warna kulit normal menonjol dan titik-titik tekanan ketika merubah
metabolik posisi pasien.
- Tulang menonjol  Jaga kebersihan alat tenun
- Defisit imunologi  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian
- Berhubungan dengan tinggi protein, mineral dan vitamin
dengan perkembangan  Monitor serum albumin dan transferin
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi
(obesitas, kekurusan)
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor
(elastisitas kulit)
- Psikogenik
 Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Risiko infeksi NOC : NIC :
 Immune Status  Pertahankan teknik aseptif
Faktor-faktor risiko :  Knowledge : Infection control  Batasi pengunjung bila perlu
- Prosedur Infasif  Risk control  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
- Kerusakan jaringan dan tindakan keperawatan
peningkatan paparan Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
lingkungan selama…… pasien tidak mengalami infeksi pelindung
- Malnutrisi dengan kriteria hasil:  Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai
- Peningkatan paparan  Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi dengan petunjuk umum
lingkungan patogen  Menunjukkan kemampuan untuk mencegah
 Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan
- Imonusupresi timbulnya infeksi
infeksi kandung kencing
- Tidak adekuat pertahanan  Jumlah leukosit dalam batas normal
 Tingkatkan intake nutrisi
sekunder (penurunan Hb,  Menunjukkan perilaku hidup sehat
 Berikan terapi antibiotik:.................................
Leukopenia, penekanan  Status imun, gastrointestinal, genitourinaria
 Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
respon inflamasi) dalam batas normal
lokal
- Penyakit kronik
 Pertahankan teknik isolasi k/p
- Imunosupresi
 Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
- Malnutrisi kemerahan, panas, drainase
- Pertahan primer tidak  Monitor adanya luka
adekuat (kerusakan kulit,  Dorong masukan cairan
trauma jaringan,  Dorong istirahat
gangguan peristaltik)  Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala
infeksi
 Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap
4 jam