SURAT PERNYATAAN

SUAMI/ISTRI MENDAMPINGI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………………...
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………...
Lulusan FK/FKG : ………………………………………………………………………………………..
Alamat Rumah : ………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………..
Provinsi Penempatan : …………………………………..
Kabupaten Penempatan : …………………………………..

Menyatakan bahwa dibawah ini adalah Suami/Istri :

Nama : …………………………………..
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………...
Pekerjaan : …………………………………...

Yang bersangkutan bekerja dan akan mendampingi Sumai/Istri selama menjalani Usaha
Mandiri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh

Pariaman, ……………………………….
Yang Menyatakan ………………….

Materai 6000

……………………………………………..