Panduan PEMERIKSAAN FISIK

Pengkajian Fisik
Praktik Klinik Komprehensif 1(PKK 1)

Program Kerjasama Semester VII TA 2018/2019
Titi Iswanti Afelya, M.Kep.,Ns.,Sp.Kep.M.B

PEMERIKSAAN FISIK
A. Pendahuluan
Pemeriksaan fisik adalah peninjauan dari ujung rambut sampai ujung kaki pada
setiap sistem tubuh yg memberikan informasi obyektif tentang klien dan
memungkinkan perawat untuk membuat penilaian klinis. Pemeriksaan fisik
dilakukan dengan menggunakan indra perawat untuk mengumpulkan data. Perawat
harus memiliki keterampilan yang baik meliputi penilaian-kognitif, psikomotor,
interpersonal, afektif, dan etika/hukum untuk mendapatkan hasil pemeriksaan fisik
yang akurat. Perawat harus mampu melakukan penilaian dengan membandingkan
temuan normal dan abnormal pada pemeriksaan fisik.
Keterampilan yang perlu dikuasai dalam melakukan pemeriksaan fisik salah satunya
adalah komunikasi efektif. Keterampilan komunikasi yang efektif penting untuk
membangun kepercayaan yang dibutuhkan untuk melanjutkan pemeriksaan. Perawat
menerapkan etika dan tanggung jawab profesional pada pasien dengan
menghormati hak, privasi dan kerahasiaan.
B. Tujuan Pemeriksaan Fisik

Tujuan penilaian fisik adalah untuk mengidentifikasi masalah kesehatan aktual,
potensial serta untuk menemukan kekuatan pasien Anda. Data dari penilaian fisik
dapat digunakan untuk memvalidasi riwayat kesehatan. Pemeriksa (perawat) harus
dapat mengenal, dan mensintesa informasi yang telah dikumpulkan, kemudian
menilai hasil pemeriksaan secara komprehensif agar dapat memberikan asuhan
keperawatan yang tepat.
C. Metode Pemeriksaan Fisik

1. Inspeksi (Look)
Calon perawat harus melatih dirinya untuk melihat tubuh dengan menggunakan
suatu pendekatan sistematik. Perawat mengetahui tanda-tanda fisik yang normal
Pemeriksaan Fisik_PKK 1_2018 Page 1

sebelum mengenal tanda-tanda yang abnormal, sehingga akan tampak
perbedaannya. Sangat penting diketahui karakteristik normal dari pasien yang
usianya berbeda misalnya : kulit yang tidak elastis merupakan hal yang normal
bagi usila, namun tidak untuk usia muda.
Gambar 1. Inspeksi
Inspeksi meliputi :
a. Penampilan umum mencakup penampilan yang ditampilkan oleh klien.
b. Keadaan gizi apakah pasien kelihatan kurus dan lemah
c. Kesimetrisan tubuh
d. Warna kulit.
e. Sikap tubuh dan gaya berjalan
f. Cara berbicara.
Prinsip :
a. Pastikan cahaya baik
b. Posisikan dan pajankan bagian tubuh
c. Inspeksi setiap area untuk ukuran, bentuk, warna, kesimetrisan, posisi dan
abnormalitas
d. Bandingkan setiap area inspeksi dengan area berlawanan

2. Palpasi (Feel)
Palpasi yaitu menyentuh atau merasakan dengan tangan. Selama palpasi perawat
menggunakan rasa sentuhan untuk mengumpulkan data. Palpasi digunakan untuk
menilai setiap sistem. Palpasi memungkinkan untuk menilai karakteristik
permukaan, seperti tekstur, konsistensi, dan temperatur, dan memungkinkan untuk
menilai massa, organ, denyutan, kekakuan otot, dan dada. Hal ini juga
memungkinkan untuk membedakan nyeri pada area tertentu.
Gambar 2
Bagian tangan yang digunakan dalam palpasi
Tipe Palpasi:
Palpasi dapat dilakukan dengan dua cara yakni palpasi ringan dan palpasi dalam.
Palpasi diawali dengan melakukan palpasi ringan.
a. Palpasi ringan dilakukan dengan memberikan tekanan lembut 1/2 inci atau 1
cm menggunakan telapak jari ke daerah tubuh. Palpasi ringan dilakukan untuk
menilai karakteristik permukaan, seperti suhu, tekstur, mobilitas, bentuk,
ukuran, pulsasi, dan edema.
Gambar 3 Gambar 4 Gambar 5 Gambar 6

Palpasi ringan untuk Palpasi ringan untuk Palpasi ringan untuk Palpasi ringan untuk
menilai suhu menilai vibrasi/getar menilai pulsasi menilai permukaan
dorsalis pedis wajah

b. Palpasi dalam
Palpasi dalam dilakukan dengan memberikan tekanan yang lebih dalam (2-4
cm) dengan ujung jari atau telapak jari. Palpasi dalam dapat dilakukan dengan
satu tangan atau dua tangan (bimanual). Palpasi dalam digunakan untuk
menilai ukuran organ, mendeteksi massa, dan menilai daerah nyeri tekan.
Peningkatan rasa sakit Klien ketika pemeriksa melepaskan palpasi
mengindikasikan adanya nyeri lepas.
Gambar 7 Gambar 8
Palpasi dalam dengan satu tangan Palpasi dalam dengan dua tangan
3. Perkusi (Ketuk)
Menepuk permukaan tubuh secara ringan dan tajam, untuk menentukan posisi,
ukuran dan densitas struktur atau cairan atau udara di bawahnya. Pada perkusi
akan dihasilkan getaran dan suara yang menentukan kepadatan jaringan di
bawahnya (jaringan padat, udara atau cairan). Dua faktor yang mempengaruhi
suara pada perkusi adalah ketebalan permukaan dan teknik perkusi. Perawat
perlu mengembangkan keterampilan untuk mengidentifikasi dan membedakan
suara yang dihasilkan dengan teknik perkusi.
Tipe Perkusi
a. Perkusi langsung
Perkusi langsung adalah pengetukan langsung pada permukaan tubuh
untuk menilai suara perkusi dan mengidentifikasi nyeri tekan pada area
tertentu (misalnya sinus). Perkusi langsung dapat digunakan sebagai
pengganti perkusi tidak langsung pada pemeriksaan dada bayi.
Gambar 9
Perkusi langsung

b. Perkusi tidak langsung
Perkusi tidak langsung adalah metode dgn menempatkan pleksimeter (jari)
diatas permukaan tubuh dan tangan lainnya melakukan pengetukan.
Gambar 10
Perkusi tidak langsung
Prinsip Kerja :
1) Pajankan bagian tubuh sesuai kebutuhan
2) Jari tengah tangan non dominan diluruskan, tekan bagian ujung jari
dengan kuat pada permukaan yang akan diperkusi.
3) Lenturkan jari tengan dominan dan pertahankan kelenturan pada
pergelangan tangan.
Tabel 1
Bunyi yang dihasilkan oleh Perkusi
Lokasi anatomis
Bunyi dimana pemeriksa
Intensitas Nada Durasi Kualitas
Perkusi mendengarkan
bunyi
Ruang udara tertutup,
Seperti gelembung udara
Timpani Keras Tinggi Menengah
Drum lambung, pipi
menggembung
Menengah
Resonan Rendah Panjang Bergema Paru normal
sampai keras
Lebih
Amat
Hiperesonan Amat keras panjang dari Ledakan Empisema paru
rendah
resonan
Lembut
Pekak sampai Tinggi Menengah Seperti petir Hati
menengah
Kempes/gembos Lembut Tinggi Pendek Datar Otot

4. Auskultasi
Metode pemeriksaan fisik dengan mendengarkan bunyi yang dihasilkan oleh
organ dalam tubuh misalnya bunyi jantung, bising usus, suara paru, denyut
nadi dan tekanan darah dengan menggunakan stetoskop. Auskultasi dapat
dilakukan baik langsung maupun tidak langsung. Auskultasi langsung
dilkukan dengan mendengarkan suara tanpa stetoskop (tetapi hanya beberapa
suara yang dapat didengar dengan cara ini), misalnya sumbatan jalan napas
pasien yang membutuhkan penyedotan/pengisapan. Sedangkan auskultasi
tidak langsung dilakukan dengan menggunakan stetoskop.
Tips melakukan auskultasi

a. Gunakan stetoskop dengan earphone mengarah ke depan untuk menutup
liang telinga.
b. Bekerja pada sisi kanan pasien agar memudahkan pemeriksan untuk
meletakkan stetoskop di dada pasien dan meminimalkan gangguan.
c. Jangan mendengarkan melalui pakaian.
d. Pastikan bahwa lingkungan tenang.
e. Berikan tekanan ringan untuk mendeteksi suara bernada rendah
f. Berikan tekanan kuat untuk mendeteksi suara bernada tinggi.
g. Tutup mata Anda untuk membantu Anda fokus.
D. Melakukan Pemeriksaan Fisik

1. Persiapan Untuk Pemeriksaan
a. Pemeriksaan fisik dimulai setelah anamnese
b. Gerakan yang dilakukan pasien seminimal mungkin
c. Posisi Pemeriksa : sisi kanan tempat tidur
d. Jaga Privacy pasien
e. Siapkan sampiran/ screan
f. Beri Penjelasan pada klien dan keluarga tentang prosedur dan posisi saat
pemeriksaan.

2. Alat-Alat Untuk Pemeriksaan Fisik
a. Stetoskop
b. Spigmomanometer
c. Pen light
d. Spatel
e. Kasa
f. Handscoen
g. Kapas lidi
h. Opthalmoskop
i. Palu refleks
j. Garpu tala
k. Spekulum
l. Timbangan
m. Meteran
n. Termometer
Gambar 11
Stetoskop
3. Posisi Pasien Untuk Pemeriksaan

a. Berdiri
Mengkaji: postur tubuh, gaya berjalan, gangguan tulang belakang, kaki, dan
tungkai.
Pada pria : dapat diperiksa area genitalia dan adanya Hernia

b. Duduk
Mengkaji:
1) Kepala dan leher
2) Pemeriksaan muskuloskeletal untuk leher, dan punggung atas
3) Pemeriksaan thorak/ paru-paru posterior
4) Inspeksi mammae dan aksilla
5) Sendi temporomandibular dan ekstremitas atas
6) Murmur dari regurgitasi aorta
7) Sistim neurologis/ refleks-refleks
c. Telentang
Mengkaji:
1) Payudara
2) Thoraks/ paru posterior
3) Sistim kardiovaskuler/ impuls apikal
4) Abdomen, rektum, genitalia pada perempuan, tungkai / kaki
5) Sistim neurologis

DAFTAR CHECK LIST PEMERIKSAAN FISIK
Dilaksanakan
No Langkah Keterampilan Klinik
Ya Tidak
Persiapan Pemeriksaan
1 Pemeriksa berdiri di sisi kanan tempat tidur
2 Menyiapkan sampiran dan menjaga privacy klien
3 Menjelaskan pada klien dan keluarga tentang prosedur, tujuan, dan posisi saat
pemeriksaan fisik
Mempersiapkan keadaan Pasien
4 Fisik
5 Psikologis
Keadaan Umum
6 Mengkaji tingkat kesadaran (komposmentis, apatis, somnolen, delirium, sopor/semikoma,
koma)
7 Mengkaji keadaan sakit (nampak sakit ringan, sedang, atau berat)
8 Mengkaji penampilan umum (mis: lemah, kotor)
9 Amati postur tubuh, ketegapan dan gaya berjalan
10 Mengukur TTV
11 Mengukur BB/TB
Pemeriksaan Kulit , Rambut dan Kuku (Inspeksi dan Palpasi)
12 Inspeksi kulit (warna, jaringan parut, lesi, kondisi vaskularisasi superfisial/CRT)
13 Palpasi kulit untuk mengetahui suhu, tekstur (kasar atau halus), turgor, dan adanya lesi
14 Inspeksi dan palpasi kuku dan catat mengenai warna, bentuk dan setiap
ketidaknormalan/lesi
15 Inspeksi dan palpasi rambut (perhatikan jumlah, distribusi dan teksturnya)
Pemeriksaan Kepala dan Leher
16 Bila klien menggunakan kacamata, anjurkan untuk melepaskannya
17 Inspeksi Kepala:
Kesimetrisan muka, tengkorak, warna dan distribusi rambut serta kulit kepala
18 Palpasi Kepala:
Palpasi kepala untuk mengetahui keadaan rambut, massa, pembengkakan, nyeri tekan,
keadaan tengkoran dan kulit kepala
19 Inspeksi Mata:
Amati bola mata terhadap adanya protrusis, gerakan mata, penglihatan dan visus
20 Amati kelopak mata, perhatikan bentuk dan kelainan:
a. Anjurkan klien melihat ke depan
b. Bandingkan mata kanan dan mata kiri
c. Anjurkan pasien menutup kedua mata
d. Amati bentuk dan keadaan kulit pada kelopak mata, serta pada bagian pinggir kelopak
mata
e. Amati pertumbuhan rambut pada kelopak mata (ada/tidaknya bulu mata, dan posisi
bulu mata)
f. Perhatikan keluasan mata dapat membuka dan catat bila dropping kelopak mata atas
dan sewaktu mata membuka (ptosis)
21 Amati konjungtiva dan sklera:
a. Anjurkan pasien untuk melihat lurus ke depan
b. Amati konjungtiva dan sklera
c. Amati konjungtiva dan kantong konjungtiva bagian bawah, catat bila didapatkan infeksi
atau pus atau bila warnanya tidak normal misalnya anemik.
d. Bila diperlukan amati konjungtiva bagian atas dengan cara membuka/membalik kelopak
mata atas dengan pemeriksa berdiri di belakang klien

Dilaksanakan
Ya Tidak
22 Amati warna iris serta ukuran dan bentuk pupil
23 Inspeksi gerakan mata:
a. Anjurkan klien melihat ke depan
b. Amati apakah kedua mata diam atau bergerak secara spontan (nistagmus). (jika
nistagmus, amati bentuk, frekuensi, amplitudo, dan durasi)
c. Amati apakah kedua mata memandang lurus ke depan atau salah satu deviasi dengan
meminta klien mengikuti jari pemeriksa (luruskan telunjuk pemeriksa, kemudian
dekatkan sekitar 15-30 cm)
d. Instruksikan klien untuk mengikuti jari pemeriksa
24 Inspeksi medan penglihatan:
a. Pemeriksa berdiri di depan klien
b. Kaji kedua mata secara terpisah dengan cara menutup mata yang tidak diperiksa
c. Beritahu klien untuk melihat lurus ke depan dan emfokuskan pada satu titik pandang,
misal hidung pemeriksa
d. Gerakkan jari pemeriksa pada satu garis vertikal/ dari samping, dekatkan ke mata klien
secara perlahan
e. Anjurkan klien untuk memberitahu sewaktu mulai melihat jari anda
25 Pemeriksaan visus:
a. Siapkan kartu snelen/ kartu lain untuk pasien dewasa atau kartu gambar untuk anak-
anak
b. Atur kursi tempat duduk klien dengan jarak 5 atau 6 cm dari kartu snellen
c. Atur penerangan sehingga kartu dapat dibaca dengan jelas
d. Beritahu klien untuk menutup mata kiri dengan satu tangan
e. Pemeriksaan mata kanan dengan cara klien membaca mulai huruf yang paling besar
menuju huruf yang paling kecil.
f. Catat huruf terakhir yang masih dibaca oleh klien.
26 Palpasi mata
a. Minta klien untuk duduk
b. Anjurkan klien untuk menutup mata
c. Lakukan palpasi pada kedua mata
27 Inspeksi dan palpasi telinga
a. Bantu klien dalam posisi duduk dengan pemeriksa berada di salah satu sisi telinga
yang akan diperiksa
b. Amati telinga luar, periksa keadaan pinna terhadap ukuran, bentuk, warna, lesi, dan
adanya massa
c. Palpasi kartilago telinga luar secara sistematis yaitu dari jaringan lunak, kemudian ke
jaringan keras. Catat bila ada nyeri
d. Tekan bagian tragus ke dalam dan tulang telinga di bawah daun telinga. Catat adanya
nyeri. Bandingkan telinga kanan dan kiri
e. Periksa telinga bagian dalam. Pegang bagiann pinggir daun telinga/heliks dan secara
perlahan tarik daun telinga ke atas dan ke belakang sehingga lubang telinga lurus dan
mudah diamati. Pada anak daun telinga ditarik ke bawah
f. Amati ada tidaknya peradangan, perdarahan atau kotoran pada lubang masuk telinga
g. Amati dinding lubang telinga terhadap kotoran serumen, peradangan maupun benda
asing dengan menggunakan otoskop
h. Amati membran timpani (bentuk, warna, transparansi, peforasi atau terhadap adanya
darah/cairan)
28 Pemeriksaan pendengaran (bisikan):
a. Posisikan klien berdiri membelakangi pemeriksa dengan jarak 4 s.d 6 meter.
b. Minta klien menutup salah satu telinga yang tidak diperiksa
c. Bisikkan suatu bilangan (misalnya tujuh enam)
d. Minta klien mengulang bilangan yang didengar
e. Lakukan kembali pada telingan lainnya. Bandingkan telinga kanan dan kiri

Dilaksanakan
Ya Tidak
29 Pemeriksaan Pendengaran (arloji):
a. Pegang sebuah arloji di samping telinga klien
b. Minta klien menyatakan apakah mendengar detak arloji
c. Pindahkan posisi arloji perlahan-lahan menjauhi telinga dan minta klien menyampaikan
jika tidak mendengar detak arloji (normal: detak arloji masih dapat didengar pada jarak
30 cm)
d. Bandingkan telinga kanan dan kiri
29 Pemeriksaan pendengaran dengan garputala (Rinner):
a. Vibrasikan garputala
b. Letakkan garputala pada mastoid kiri klien
c. Minta klien untuk memberitahu sewaktu tidak merasakan getaran lagi
d. Angkat garputala dan pegang di depan telinga kiri klien dengan posisi garputala paralel
terhadap lubang telinga luar klien
e. Anjurkan klien untuk memberitahu apakah masih mendengar suara getaran atau tidak
(normalnya suara getaran masih dapat didengarkan karena konduksi udara lebih baik
daripada konduksi tulang)
30 Pemeriksaan pendengaran dengan garputala (Weber):
a. Vibrasikan garputala
b. Letakkan garputala di tengah-tengah dahi klien
c. Tanya klien mengenai getaran yang lebih keras antara telinga kanan dan kiri (normal:
kedua telinga dapat mendengar secara seimbang, sehingga getaran dirasakan di
tengah-tengah kepala
d. Catat hasil pemeriksaan pendengaran
e. Determinasikan apakah klien mengalami gangguan konduksi tulang, udara atau
keduanya
31 Inspeksi dan palpasi hidunng bagian luar dan palpasi sinus
a. Pemeriksa duduk menghadap klien
b. Atur penerangan dan amati hidung bagian luar dari sisi depan, samping dan sisi atas.
Perhatikan bentuk atau tulang hidung dari ketiga sisi ini
c. Amati keadaan kulit hidung (warna dan pembengkakan)
d. Amati kesimetrisan lubang hidung
e. Palpasi hidung luar, catat adanya ketidaknormalan kulit atau tulang hidung
f. Kaji mobilitas septum hidung
g. Palpasi sinus maksilaris, frontalis dan etmoidalis. Catat adanya nyeri tekan
32 Inspeksi hidung bagian dalam
a. Pemeriksa duduk menghadap ke arah klien
b. Gunakan lampu kepala
c. Elevasikan ujung hidung klien dengan cara menekan hidung secara ringan dengan ibu
jari, kemudian amati bagian anterior lubang hidung
d. Amati posisi septum hidung dan kemungkinan adanya perfusi
e. Amati bagian turbin inferior
f. Pasang ujung spekulum hidung pada lubang hidung sehingga rongga hidung dapat
diamati
g. Amati bentuk dan posisi septum, kartilago dan dinding rongga hidung serta selaput
lendir pada rongga hidung (warna, sekresi, bengkak)
h. Lepaskan spekulum secara perlahan-lahan
33 Pemeriksaan patensi hidung (bila dicuragai adanya sumbatan atau deformitas rongga
hidung bagian bawah):
a. Pemeriksa duduk di hadapan klien
b. Gunakan satu tangan untuk menutup satu lubang hidung klien. Minta klien untuk
menghembuskan udara dari lubang hidung yang tidak ditutup dan rasakan hembusan
udara tsb. (normalnya udara dapat dihembuskan dengan mudah dan dapat dirasakan
dengan jelas)
c. Lakukan pemeriksaan yang sama pada lubang hidung lainnya.

Dilaksanakan
Ya Tidak
34 Inspeksi mulut dan faring:
a. Pemeriksa duduk berhadapan dengan klien
b. Amati bibir (kelainan kongenital, biir sumbing, warna bibir, ulkus, lesi dan massa)
c. Minta klien membuka mulut, amati gigi (posisi, jarak, gigi rahang atas dan bawah,
ukuran, warna, lesi atau tumor, akar-akar gigi, dan gusi)
d. Lakukan pengetukan pada gigi secara sistematis. Bandingkan gigi bangian atas,
bawah, kanan dan kiri.
e. Amati kebersihan mulut dan adanya bau mulut
f. Minta klien untuk menjulurkan lidah. Amati kesimetrisan, warna, ulkus.
g. Amati selaput lendir mulut secara sistematis pada semua bagian mulut
(pembengkakan, tumor, sekresi, peradangan, ulkus dan perdarahan)
h. Minta klien untuk mengucapkan “ah”. Amati faring dan kesimetrisan ovula.
35 Palpasi mulut dan faring:
a. Pegang pipi di antara ibu jari dan jari telunjuk (jari telunjuk berada di dalam). Palpasi
pipi secara sistematis dan perhatikan terhadap adanya tumor atau pembengkakan.
Catat ukuran, konsistensi, nyeri dan hubungan dengan daerah sekitarnya)
b. Palpasi palatum menggunakan jari telunjuk. Rasakan adanya pembengkakan dan
fisura
c. Palpasi dasar mulut dengan meminta klien mengucapkan “el”. Palpasi dasar mulut
secara sistematis dengan jari penunjuk tangan kanan. Berikan penekanan dengan ibu
jari pada bawah dagu untuk mempermudah palpasi. Catat adanya nyeri dan
pembengkakan
d. Palpasi lidah dengan meminta klien menjulurkan llidah. Pemeriksa memegang lidah
klien menggunakan kasa steril dengan tangan non dominan. Lakukan palpasi lidah
menggunankan jari telunjuk tangan dominan terutama pada bagian belakang lidah dan
batas-batas lidah.
36 Inspeksi Leher:
a. Anjurkan kllien untuk membuka baju
b. Pastikan pencahayaan cukup terang
c. Inspeksi leher (bentuk, warna, pembengkakan, jaringan parut, dan adanya massa)
d. Inspeksi tiroid dengan meminta klien untuk menelan dan amati gerakan kelenjar tiroid
pada takik suprastenral. (normal: gerakan kelenjar tiroid tidak dapat dilihat kecuali pada
orang yang sangat kurus)
37 Palpasi Leher:
a. Pemeriksa duduk berhadapan dengan klien
b. Anjurkan klien untuk menengadah ke samping menjauhi pemeriksa sehingga jaringan
lunak dan otot-otot akan relaksasi
c. Lakukan palpasi secara sistematis dan determinasikan (lokasi, ukuran, batas-batas,
bentuk dan nyeri pada setiap kelenjar limfe):
1) Preaurikular (di depan telinga)
2) Posterior aurikuler (superfisial terhadap prosesus mastoidius)
3) Oksipital (di dasar posteior tulang kepala)
4) Tonsilar (di sudut mandibula)
5) Submaksimalaris (di tengah-tengah antara sudut dan ujung mandibula)
6) Submental (beberapa cm di belakang ujung mandibula)
7) Servikal superfisial ( superfisial terhadap sternomastoidius)
8) Servikal posterior (sepanjang tepi anterior trapesius)
9) Servikal dalam (dalam sternomastoid dan sering tidak dapat dipalpasi)
10) Supraklavikula (dalam suatu sudut yang terbentuk oleh klavikula dan
sternomastoidius)
d. Palpasi kelenjar tiroid:
1) Pemeriksa berada di belakang klien, kemudian letakkan tangan pemeriksa pada
leher klien
2) Palpasi fossa suprasternal dengan jari telunjuk dan jari tengah

Dilaksanakan
Ya Tidak
3) Minta klien untuk menelan atau minum agar memudahkan palpasi
4) Catat bentuk, ukuran, konsistensi dan permukaan kelenjar tiroid jika teraba
e. Palpasi trakea:
1) Pemeriksan berdiri di samping klien
2) Letakkan jari tengah pada bagian bawah trakea. Palpasi trakea ke atas, ke bawah
dan ke samping untuk mengetahui posisi trakea
38 Pemeriksaan mobilitas leher:
a. Minta klien untuk menggerakkan leher dengan urutan sbg:
1) Antefleksi (normal 450)
2) Dorsofleksi (normal 600)
3) Rotasi kanan (normal 700)
4) Rotasi kiri (normal 700)
5) Laterak fleksi ke kiri (normal 400)
6) Lateral fleksi ke kanan (normal 400)
b. Catat sejauh mana klien mampu menggerakkan leher (normal: gerakan dapat dilakukan
secara terkoordinasi tanpa gangguan)
Pemeriksaan dada dan paru-paru
39 Inspeksi dada:
a. Anjurkan klien untuk membuka baju
b. Atur posisi klien (sesuaikan dengan kondisi klien dan tahap pemeriksaannya). Dapat
duduk atau berdiri
c. Inspeksi dada dari 4 sisi (depan, belakang, sisi kanan dan kiri) pada saat istirahat,
inspirasi dan ekspirasi.
d. Amati bentuk dada secara keseluruhan
e. Amati kulit dada. Catat adanya pulsasi pada interkostalis atau di bawah jantung,
retraksi interkostalis selama bernapas, jaringan parut dan setiap ditemukan tanda-tanda
menonjol lainnya
40 Palpasi dada:
a. Pemeriksaan ekspansi paru
1) Letakkan kedua telapak tangan pemeriksa secara datar pada dinding dada depan
2) Minta klien untuk menarik napas
3) Rasakan getaran dinding dada dan bandingkan sisi kanan dan sisi kiri
4) Pemeriksa berdiri di belakang klien, perhatikan getaran ke samping saat klien
bernapas
5) Letakkan kedua telapak tangan pemeriksa di punggung klien. Bandingkan gerakan
kedua sisi dinding dada
b. Pemeriksaan taktil fremitus
1) Minta klien menyebutkan bilangan “enam-enam” sembari meletakkan kedua
telapak tangan pemeriksa pada bagian belakang dinding dada dekat apeks paru
2) Rasakan getaran yang dirasakan melalui dinding dada.
3) Bandingkan fremitus pada kedua sisi paru-paru dan si antara apeks serta dasar
paru-paru
4) Ulangi langkah yang sama pada dinding dada anterior
41 Perkusi
a. Perkusi paru-paru anterior dengan posisi klien supinasi
1) Perkusi dimulai dari atas klavikula ke bawah pada setiap interkostalis
2) Bandingkan sisi kanan dan kiri
b. Perkusi paru-paru posterior dengan posisi klien duduk atau berdiri
1) Perkusi dimulai dari apeks paru-paru ke bawah
2) Bandingkan sisi kanan dan kiri
c. Perkusi paru-paru posterior (menentukan gerakan diafragma)
1) Minta klien untuk menarik napas panjang dan menahannya
2) Mulai perkusi dari atas ke bawah (dari resonan ke redup) sampai bunyi redup

Dilaksanakan
Ya Tidak
didapatkan
3) Beri tanda dengan psidol pada tempat dimana didapatkan bunyi redup (biasanya
pada interkostalis ke-9, sedikit lebih tinggi dari posisi hati di dada kanan)
4) Minta klien untuk menghembuskan napas secara maksimal dan menahannya
5) Lakukan perkusi dari bunyi redup (tanda 1) ke atas. Biasanya bunyi redup ke-2
ditemukan di atas tanda 1. Beri tanda pada kulit ditemukan bunyi redup (tanda 2)
6) Ukur jarak antara tanda 1 ke tanda ke-2. (wanita normal: 3-5 cm, laki-laki: 5-6 cm)
42 Auskultasi:
a. Pemeriksa duduk di hadapan klien
b. Minta klien untuk bernapas secara normal. Auskultasi trakea, dengarkan bunyi napas
secara teliti
c. Lanjutkan auskultasi dengan arah seperti pada perkusi. Perhatikan dan catat adanya
suara napas tambahan
d. Ulangi auskultasi pada dada lateral dan posterior. Bandingkan sisi kanan dan kiri
Pemeriksaan Kardiovaskuler
43 Inspeksi dan palpasi:
a. Posisikan klien supinasi. Pemeriksa berdiri di sisi kanan klien
b. Amati pulsasi pada area prekordium. Perhatikan area apeks jantung. Amati pulsasi
pada ictus cordis (normal pada ICS 5 garis medioclaviklaris kiri selebar 1 cm)
c. Tentukan lokasi sudut Louis dengan palpasi (sudut ini terletak di antara manubrium
dan badan sternum)
d. Palpasi area aorta pada interkostalis (ICS) 2 kanan dan area pulmonal pada
interkostalis kiri. Amati dan rasakan pulsasi pada area ini
e. Dari area pulmonal, pindahkan jari-jari ke bawah ke area ventrikular atau trikuspidalis
(ICS 4 dan ICS 5 sternum kiri). Amati dan rasakan adanya pulsasi
f. Dari area trikuspidalis, pindahkan tangan pemeriksa secara lateral 5-7 cm ke garis
midklavikularis kiri dimana akan ditemukan area apikal atau point of maximal impulse
(PMI)
g. Inspeksi dan palpasi pulsasi pada area apikal (Untuk mengetahui ukuran jantung. Bila
jantung membesar pulsasi bergeser secara lateral ke garis midklavikula)
h. Inspeksi dan palpasi area epigastrik di dasar sternum (untuk mengetahui pulsasi aorta)
44 Lakukan perkusi jantung untuk mengetahui batas-batas jantung (normal : redup pada ICS
3, 4 dan 5 pada sternum kiri di garis midklavikularis
45 Auskultasi:
a. Anjurkan klien untuk bernapas secara normal dan minta untuk menahan napas saat
ekspirasi
b. Letakkan diafragma stetoskop pada area apeks/mitral 9ICS 5 medioclavikularis kiri)
untuk mendengarkan S1. Perhatikan intensitas, adanya kelainan/variasi, pengaruh
respirasi dan adanya splitting S1 (bunyi S1 ganda)
c. Letakkan diafragma stetoskop pada area aorta (ICS 2 strenum kiri) untuk
mendengarkan S2. Perhatikan intensitas, adanya kelainan/variasi, pengaruh respirasi
dan adanya splitting S2 saat inspirasi.
d. Letakkan diafragma stetoskop pada area katup pulmonal (ICS 2 dan 3 sternum kiri)
e. Letakkan diafragma stetoskop pada area katup trikuspid (ICS 4 sternum kiri)
f. Dengarkan adanya S3 (di area mitral setelah S2 dengan jarak yang cukup jauh, tetapi
tidak melewati separuh fase diastolik, nada rendah)
Pemeriksaan Payudara dan Ketiak
46 Inspeksi:
a. Bantu klien mengatur posisi nyaman (duduk atau baring) dengan memajankan bagian
dada dan kedua lengan rileks di sisi tubuh
b. Amati ukuran, bentuk, dan kesimetrisan parudara (normal: melingkar dan agak simetris
dan dapat dideskripsikan kecil, sedang dan besar)
c. Amati kulit payudara (warna, lesi, vaskularisasi dan edema)

Dilaksanakan
Ya Tidak
d. Amati warna aerola (pada wanita hamil tampak lebih gelap)
e. Amati payudara dan nipel (massa, penonjola atau retraksi akibat skar atau lesi)
f. Amati nipel (posisi, keluaran, ulkus, pergerakan atau pembengkakan)
g. Amati ketiak dan klavikula (pembengkakan dan kemerahan).
47 Palpasi:
a. Palpasi sekeliling nipel untuk mengetahui keluaran (identifikasi sumber, jumlah, warna
konsistensi dan adanya nyeri tekan)
b. Palpasi daerah klavikula dan ketiak terutama pada area limfe nodus
c. Lakukan palpasi bimanual (terutama pada payudara berukuran besar) dengan
meletakkan dan menekan menggunakan telapak tiga jari tengah pada permukaan
payudara kuadran samping atas. Lakukan palpasi dengan gerakan memutar pada
dinding dada dari tepi menuju aerola searah jarum jam. Lakukan secara bergantian
Pemeriksaan Perut
48 Inspeksi:
a. Bantu klien dengan posisi yang tepat dan nyaman
b. Amati bentuk perut, kontur permukaan dan adanya retraksi, penonjolan,
pembengkakan dan ketidaksimetrisan
c. Amati gerakan perut saat inspirasi dan ekspirasi
d. Amati keadaan kulit (pertumbuhan rambut dan pigmentasi)
49 Auskultasi:
a. Letakkan diafragma stetoskop dengan tekanan ringan pada setiap area empat kuadran.
Dengarkan dengan seksama suara peristaltik aktif dengan durasi kurang atau lebih dari
satu menit (normal terdengar setiap 5 sampai 20 detik, dinyatakan dengan: terdengar;
tidak ada/hipoaktif; sangat lambat; dan hiperaktif). Jika suara usus terdengar
jarang/tidak ada, lakukan asukultasi selama 3 sampai 5 menit.
b. Letakkan bell stetoskop di atas aorta, arteri renal dan arteri iliaka. Dengarkan dengan
seksama suara arteri/bruits. (auskultasi aorta: dari arah superior ke umbilikus.
Auskultasi arteri renal: pada garis tengah perut atau ke arah kanan dari garis perut
bagian atas mendekati panggul. Asukultasi arteri iliaka: pada area bawah umbilikus di
sebelah kanan dan kiri garis tengah perut)
c. Letakkan bagian bell stetoskop di atas area preumbilikal (sekeliling umbilikus) untuk
mendengarkan bising vena (jarang terdengar)
d. Dengarkan dengan seksama adanya suara gesekan pada hepar dan lien. (hepar: pada
sisi bawah kanan tulang rusuk. Lien: pada area batas bawah tulang rusuk di garis
aksilaris anterior dengan meminta klien menarik napas dalam)
50 Perkusi:
a. Perkusi dimulai dari kuadran kanan atas kemudian bergerak searah jarum jam
b. Amati dan catat reaksi klien (amati adanya nyeri)
c. Lakukan perkusi ada area timpani dan redup. Catat setiap ketidaknormalan
Perkusi hepar
a. Lakukan perkusi mulai dari garis midklavikularis pada atau di bawah umbilikus menuju
ke atas melewati area timpani sampai terdengar suara redup (batas bawah hepar). Beri
tanda dengan pensil
b. Lakukan perkusi pada garis midklavikularis kanan yang dimulai dari area resonan paru-
paru menuju ke bawah sampai ditemukan suara redup yang menunjukkan batas atas
hepar dan beri tanda
c. Ukur jarak antara kedua tanda (batas atas dan batas bawah). (normal panjang hepar
pada garis midklavikularis adalah 6-12 cm dengan batas bawah terletak pada atau
sedikit di bawah batas tulang rusuk)
Perkusi Lien
Perkusi sepanjang garis misklavikularis kiri ke atas dan ke bawah. Catat dimana suara
redup terdengar (normal terdengar pada area antara sela ICS 6 s.d ICS 10, panjang
sekiatr 7 cm pada orang dewasa)

Dilaksanakan
Ya Tidak
51 Palpasi hepar
a. Pemeriksa berdiri di samping kanan klien
b. Letakkan tangan kiri pemeriksa pada dinding posterior pada ICS 11 dan ICS 12
c. Tekan tangan kiri tersebut ke atas sehingga sedikit mengangkat dinding dada
d. Letakkan tangan kanan padabatas bawah tulang rusuk sisi kanan dengan membentuk
sudut 450 dengan otot rektus abdominalis atau paralel terhadap otot rektus abdominalis
dengan jari-jari ke arah tulang rusuk
e. Lakukan penekanan sedalam 4 s.d 5 cm ke arah bawah (saat klien ekshalasi)
f. Rasakan batas hepar saat klien inhalasi (normal: kontur reguler). Jika hepar tidak
teraba, minta klien untuk menarik napas dalam.
g. Bila hepar membesar, lakukan palpasi di bawas bawah tulang rusuk kanan. Catat
pembesaran.
Palpasi Lien (normal tidak teraba)

a. Minta klien untuk tidur miring ke sisi kanan
b. Lakukan palpasi pada batas bawah tulang rusuk kiri dengan menggunakan pola seperti
palpasi hepar
Palpasi ginjal
a. Posisikan klien supinasi dengan pemeriksa berdiri di sisi kanan (ginjal kanan)
b. Letakkan tangan kiri di bawah panggul, dan elevasikan ginjal ke arah anterior
c. Letakkan tangan kanan pada dinding perut anterior pada garis midkalvikularis dari tepi
bawah batas kosta
d. Tekan tangan kanan secara langsung ke atas saat klien inhalasi. (normal: tidak teraba
pada orang dewasa normal kecuali pada orang yang sangat kurus)
e. Catat kontur/bentuk, ukuran ada adanya nyeri tekan
f. Ulangi langkah yang sama untuk palpasi ginjal kiri
Palpasi kandung kemih

a. Raba kandung kemih dengan teknik satu tangan atau bimanual
b. Catat adanya distensi (lanjutkan dengan perkusi)
Pemeriksaan Genitalia
52 Inspeksi genitalia laki-laki:
a. Amati penyebaran rambut pubis dan pola penyebarannya
b. Amati penis (kulit, ukuran dan adanya kelainan lain)
c. Pada laki-laki yang tidak dikhitan: pegang penis dan buka glans penis, amati lubang
uretra dan glans penis dari adanya ulkus, skar, nodule, peradangan dan keluaran
d. Amati skrotum (kemerahan, bengkak,ulkus, ekskoriasi atau nodule). Angkat skrotum
dan amati area di belakang skrotum
Inspeksi genitalia perempuan:

a. Bantu klien pada posisi litotomi dan jaga privasi klien (tutupi bagian yang tidak diamati)
b. Amati pertumbuhan dan penyebaran rambut pubis. Banding sesuai usia perkembangan
klien
c. Amati kulit dan area pubis. Catat adanya lesi, eritema, fisura, leukoplakia dan eksoriasi
d. Buka labia mayor. Amati bagian dalam labia mayir, labia minor, klitoris, dan meatus
uretra. Catat adanya pembengkakan, ulkus, keluaran, atau nodul.
53 Palpasi genitalia laki-laki:
a. Palpasi penis. Cata adanya nyeri tekan, nodule, dan cairan kental yang keluar
b. Palpasi skrotum dan testis dengan menggunakan ibu jari dan tiga jari pertama. Palpasi
tiap testis dan perhatikan ukuran, konsistensi, dan bentuk. (normal teraba elastis, licin
tidak ada nodul atau massa, berukuran 2-4 cm)
c. Palpasi epidedimis yang memnajang dari puncak testis ke belakang (normal teraba
lunak)

Dilaksanakan
Ya Tidak
d. Palpasi saluran sperma dengan ibu jari dan jari telunjuk. (normal: ditemukan pada
puncak bagian lateral skrotum dan teraba lebih keras dari pada epidedemis)
Palpasi genitalia perempuan:

a. Gunakan sarung tangan steril, lumasi jari telunjuk dan jari tengah dengan pelumas/jelly.
b. Masukkan jari telunjuk dan jari tengah ke lubang vagina dengan penekanan ke arah
pposterior dan raba dinding vagina untuk mengetahui adanya nyeri tekan dan nodul
c. Palpasi serviks dengan dua jari. Perhatikan posisi, ukuran, konsistensi, regularitas,
mobilitas dan nyeri tekan. (normal serviks dapat digerakkan tanpa nyeri)
d. Palpasi uterus dengan jari-jari tangan menghadap ke atas. Letakkan tangan
nondominan pada suprapubik lalu berikan tekanan ke bawah. Palpasi uterus kemudian
catat ukuran, bentuk, konsistensi dan mobilitas
e. Palpasi ovarium dengan cara geser dua jari dalam vagina pada fornik lateral kanan.
Tangan non dominan menekan suprapubik ke arah bawah di kuadran kanan bawah.
Palpasi ovarium, catat ukuran, bentuk, mobilitas, konsistensi dan adanya nyeri tekan
(normal tidak teraba). Ulangi langkah ini untuk palpasi ovarium kiri.
Pemeriksaan muskuloskeletal
54 Inspeksi dan palpasi otot:
a. Amati ukuran otot pada ekstremitas atas dan bawah. Bandingkan sisi kanan dan kiri.
Ukur perbedaan kedua sisi menggunakan meteran
b. Amati adanya kontraktus pada otot dan tendon
c. Amati adanya tremor
d. Palpasi otot saat klien istirahat untuk mengetahui tonus otot
e. Lakukan palpasi otot pada saat klien bergerak secara aktif dan pasif. Catat adanya
kelemahan 9flasiditas), kontraksi tiba-tiba secara involunter (spastiisitas) dan kehalusan
gerakan
f. Uji kekuatan otot dengan meminta klien menarik atau mendorong tangan pemeriksa.
Bandingkan kekuatan otot anggota gerak kanan dan kiri
Inspeksi dan palpasi tulang:

a. Amati adanya kelainan struktur tulang dan deformitas
b. Palpasi tulang. Perhatikan adanya edema dan nyeri tekan
Inspeksi dan palpasi sendi:

a. Amati gerakan dan mobilitas (ROM) sendi. Bandingkan ekstremitas kanan dan kiri
b. Lakukan palpasi pada setiap sendi. Catat adanya nyeri tekan, bengkak, kripitasi dan
nodul.

DAFTAR CHECK LIST
PEMERIKSAAN FISIK ANAK DAN BAYI
Dilaksanakan
No Langkah Keteranpilan Klinik
Ya Tidak
Keadaan Umum
1 Mengkaji dan memperhatikan kondisi klien secara umum
2 Mengkaji penambahan atau penurunan berat badan
3 Mengkaji kemampuan umum untuk menjalankan aktivitas
Antropometri
4 Mengukur tinggi/panjang badan
Panjang badan : untuk anak dibawah usia 36 bulan
Tinggi badan : untuk anak diatas usia 36 bulan
5 Menimbang Berat badan anak
6 Mengukur lingkar kepala anak
Saat lahir : lingkar kepala 2-3 cm lebih besar daripada lingkar dara
Usia 1 – 2 tahun : Lingkar kepala sama dengan lingkar dada
Masa anak-anak : Llingkar dada lebih besar daripada kepala
7 Mengukur lingkar dada menggunakan midline melingkari dada pada garis putting susu.
Lakukan selama masa inspirasi dan ekspirasi
8 Mengukur lingkar lengan, pada salah satu lengan yang difleksikan 90 0 pada siku, tandai
titik tengahnya.
9 Memegang kertas atau pita ukur melingkari lengan atas pada titik tengah.
Tanda-tanda Vital
10 Suhu Oral
Meminta anak untuk membuka mulut, pemeriksa lalu meletakkan Termometer oral
dibawah lidah dalam kantung sublingual, kemudian minta anak untuk mengatupkan
mulutnya kembali
11 Suhu Aksila
Menempatkan thermometer dibawah lengan dengan ujungnya dibagian tengah aksila dan
didekatkan dengan kulit, tahan tangan anak untuk menjepitnya.
12 Suhu Rektal
Memasukkan ujung thermometer yang telah diberi pelumas (tidak lebih dari 2,5 cm) ke
dalam rectum, pegang thermometer dengan hati-hati di dekat anus
13 Menghitung nadi selama satu menit
Usia dibawah 2-3 tahun : apical
Usia diatas 2-3 tahun : radialis
14 Mengukur tingkatan nadi
Tingkat 0 : tidak dapat diraba
Tingkat +1 : sulit untuk diraba, lemah, halus, mudah lenyap dengan tekanan
Tingkat +2 : sulit diraba, dapat lenyap dengan tekanan
Tingkat +3: mudah diraba, tidak mudah hilang dengan tekanan
Tingkat +4 : Kuat, berdenyut, tidak hilang dengan tekanan
15 Mengobservasi frekuensi pernapasan selama satu menit penuh
16 Mengobservasi adanya gerakan abdomen pada bayi dan thoraks pada anak yang lebih
besar
17 Mengukur tekanan darah (lokasi pengukuran pada anak arteri brakhialis, lengan bawah
atau lengan depan (arteri radialis), paha (arteri poplitea), tungkai atau dorsalis pedis (arteri
dorsalis pedis)
KUlit

Dilaksanakan
Ya Tidak
18 Mengobservasi warna : sclera, konjungtiva, punggung kuku, lidah mukosa mulut, telapak
tangan, telapak kaki,. Tentukan kulit terang (putih sampai kemerahan) dan kulit gelap.
19 Mengkaji tekstur kulit : kelembaban, kehalusan, integritas kulit, dan suhu
20 Membandingkan suhu di semua permukaan kulit
21 Mengkaji turgor kulit dengan menggenggam kulit abdomen antara ibu jari dan jari telunjuk,
tarik dan lepaskan. Tentukan bentuk dengan segera tanpa lengkungan, keriput, atau
depresi berkepanjangan.
Struktur Aksesori
22 Mengkaji keadaan rambut : inspeksi warna, tekstur, kuallitas, distribusi, elastisitas, higiene
23 Mengkaji keadaan kuku : inspeksi warna, tekstur, kualitas, distribusi, elastisitas, dan
higiene
24 Mengobseravsi lipatan fleksi pada telapak tangan
Nodus Limfe
25 Mempalpasi nodus limfe menggunakan bagian distal jari
26 Menekan dengan perlahan tapi tegas dengan gerakan melingkar
27 Memperhatikan ukuran, mobilitas, sush dan kekerasan nodus limfe
28 Meminta anak menundukkan kepala sedikit ke bawah (submaksilaris)
29 Meminta anak menengdahkan kepala sedikit ke atas (servikal)
30 Meminta anak untuk merilekskan lengan disamping tapi sedikit terabduksi (aksila)
31 Menempatkan anak pada posisi terlentang (inguinalis)
Cat : normalnya nodus limfe tidak dapat dipalpasi atau sangat kecil, tidak ada nyeri tekan,
dapat digerakkan
Kepala
32 Memperhatikan bentuk dan kesimetrisan
33 Memperhatikan control kepala (terutama pada bayi) dan postur kepala
34 Mengevaluasi rentang gerak (gerakan ke atas, kebawah, kanan dan kiri)
35 Mempalpasi tengkorak akan adanya fontanel, nodus atau pembengkakan nyata
Fontanel posterior menutup pada usia 2 bulan
Fontanel anterior menutup pada usia 12 – 18 bulan
36 Mengkaji hygiene kulit kepala akan adanya lesi, infestasi, trauma, kehilangan rambut, dan
perubahan warna
Leher
37 Inspeksi ukuran leher
38 Palpasi adanya deviasi pada trachea dengan meletakkan ibu jari dan jari telunjuk pada
setiap sisi dan gerakan jari ke depan dank e belakang
39 Palpasi ukuran, bentuk, kesimetrisan, dan nyeri tekan pada tiroid dengan menempatkan
bantalan jari telunjuk dan jari tengah di bawah kartilago krikoid, rasakan adanya ismus
(jaringan penyambung lobus) naik ketika menelan
40 Palpasi arteri karotis di kedua sisi. Kaji adanya distensi
Mata
41 Inspeksi penempatan dan kesejajaran antara kedua mata
42 Bila abnormalitas dicurigai, ukur jartak kedua kantus bagian dalam (+3cm)
43 Mengobservasi adanya kelebihan lipatan epikantus dari atap hidung sampai terminasi
dalam alis mata (sering pada anak asia)
44 Mengobservasi penempatan, gerakan dan warna kelopak mata
45 Inspeksi konjungtiva palpebra
Telinga
46 Inspeksi penempatan dan kesejajaran pinna
47 Mengukur tinggi pinna dengan menarik garis imajiner dari orbit luar mata ke oksipital
tengkorak
48 Mengukur sudut pinna dengan menarik garis horizontal imajiner dan sejajarkan pinna
setelah tanda ini (berada dalam sudut 100 dari garis vertical)

Dilaksanakan
Ya Tidak
49 Memperhatikan adanya lubang telinga yang abnormal, penebalan kulit dan sinus.
50 Inpeksi hygiene telinga (bau, rabas, warna)
Hidung
51 Vestibula anterior : Menengadahkan kepala anak ke belakang, dorong ujung telinga ke
atas, dan sinari lubang hidung dengan sinar kilat untuk mendeteksi perforasi septum
52 Inspeksi struktur eksternal dan internal hidung
53 Inspeksi adanya discharge (secret, warna)
Mulut
54 Bibir : perhatikan warna
55 Meminta anak untuk membuka mulut, dengan tangan diangkat keatas disamping kepala,
minta keluarga menjaga tangan anak dan imobilisasi kepala
56 Dapat dilakukan di depan cermin, dan libatkan anak dalam pemeriksaan
57 Hindarkan penggunaan spatel lidah bila tidak diperlukan
58 Gunakan lampu senter untuk mendapatkan penyinaran yang baik
59 Mengobservasi membrane mukosa : merah muda terang, berkilau, halus, sama dan
lembab
60 Gingiva ; kuat, merah, kekuningan, berbintik-bintik
61 Gigi : jumlah sesuai dengan usia, putih, oklusi rahang atas dan bawah baik
62 Lidah : tekstur kasar, dapat bergerak bebas, ujung dapat mencapai bibir, tidak ada lesi
atau massa dibwah lidah
Dada
63 Inspeksi ukuran, bentuk, kesimetrisan, gerakan dan perkembangan payudara.
64 Mengkaji lokalisasi ruanng intercosta
65 Memperhatikan letak dan kesejajaran putting (biasanya pada intercosta ke-4)
66 Palpasi tulang iga (iga ke 11 teraba pada lateral, iga ke-12 teraba pada posterior)
67 Palpasi ujung scapula pada iga atau intercostals 8
Paru
68 Mengkaji gerakan pernapasan : frekuensi, irama, kedalaman, kualitas, dan karakter
69 Dengan anak pada posisi anak, tempatkan kedua tang datar pada punggung dan dada
dengan ibu jari digaris tengah sepanjang tepi kostal bawah
70 Taktil fremitus : palpasi pada rongga torak dan minta anak untuk mengatakan “777” atau
“eee”.
71 Perkusi pada kedua sisi dada pada ruang intercosta
Pekak garis midklavikular kanan intercosta kelima (hepar)
Pekak dari intercosta kedua-kelima diatas batas sternum kiri sampai garis midklavikular
(jantung)
Timpani pada intercosta kelima kiri bawah (lambung)
72 Auskultasi pernapasandan bunyi suara : intensitas, nada, kualitas, durasi relative dari
inspirasi dan ekspirasi. Anjurkan anak untuk napas dalam dengan meminta anak meniup
bola kapas yang berada di telapak tangan
Bunyi napas vesikuler : dengarkan seluruh permukaan paru kecuali area intrakaspular atas
dan manubrium bawah, inspirasi lebih keras, lebih panjang, dan bernada lebih tinggi dari
ekspirasi.
Bunyi napas bronkovesikular : terengar pada area intrakapsular atas dan manubrium,
inspirasi dan ekspirasi hampir sama
Bunyi napas Bronkhial : terdengar hanya di atas trachea dekat suprasternal, ekspirasi lebih
panjang, lebih keras, dan nada lebih tinggi dari pada inspirasi.
Jantung
73 Inspeksi jantung dengan anak pada posisi semifowler, observasi dinding dada dari sebuah
sudut dinding dada simetris.
74 Palpasi untuk menentukan lokasi impuls apical (ictus cordis)
Pada anak dibawah 7 tahun : ictus cordis teraba pada pada garis midklavikula sinistra dan

Dilaksanakan
Ya Tidak
intercosta ke-4
Pada anak diatas 7 tahun : ictus cordis teraba pada garis midclavikula sinistra intercosta
ke-5.
75 Palpasi kulit untuk waktu pengisisan kapiler
76 Auskultasi bunyi jantung (pada posisi duduk dan bersandar)
77 Mengkaji kualitas (jelas dan jernih), intensitas (kuat tetapi tidak mantap), frekukensi (sama
dengan nadi radialis), irama (teratur dan datar)
78 Asukultasi Area aortic : ruang intercosta ke-2 dekstra pada sterna. S2 terdengar lebih
keras daripada S1
79 Auskultasi Area pulmonik : ruang intercosta ke-2 sinistra parasternal. Pemecahan dari S2
yang terdengar paling baik (normalnya melebar pada inspirasi)
80 Auskultasi titi erb : ruang intercosta ke-3 dan ke-2 sinistra para sterna. Daerah murmur
fungsional yang paling sering
81 Auskultasi apical atau mitral : ruang intercosta ke-5, garis mudklavikula sinistra (ruang
intercosta ke-3 samapi ke-4 dan lateral pada garis midklavikula sinistra pada bayi). S1
terdengar paling keras, pemecahan S1 dapat didengarkan
Abdomen
82 Inspeksi diikuti dengan auskultasi, perkusi, dan palpasi yang dapat merubah bunyi
abnormal normal.
Bentuk silinder dan menonjol pada posisi tegak dan datar bila terlentang pada bayi
83 Tempatkan anak pada posisi terlentang dengan kaki fleksi pada panggul dan lutut. Alihkan
perhatian anak lalu minta anak mempalpasi sendiri diatas tangan perawat yang
memeriksa
84 Minta anak menempatkan tangannya pada abdomen dengan jari meregang dan palpasi
diantara jari-jari
85 Inspeksi kontur, ukuran, dan tonus (tonus kuat, muscular pada pria remaja)
86 Kaji kondisi kulit
87 Mengkaji gerakan abdomen. Pada anak dibawah 7-8 tahun meningkat pada inspirasi dan
selaras dengan gerakan dada. Pada anak yang lebih besar gerakan pernapasan kurang
88 Inpeksi umbilicus akan adanya herniasi, fistula, hygiene dan rabas
89 Kaji adanya hernia : inguinalis (urutkan jari kelingking ke inguinalis eksternal di dasar
skrotum, minta anak untuk batuk), femoralis (tempatkan jari diatas kanalis femoralis,cari
dengan meletakkan jari telunjuk diatas nadi femoralis dan jari tengah di kulit menghadap
garis tengah)
90 Mengauskultasi bising usus pulsasi aortic
Bising usus : bunyi gemerincing logam pendek seperti kumur-kumur, klik, atau terdengar
menggeram setiap 10-30 detik
Pulsasi aortic : terdengar pada epigastrium, sedikit ke kiri ke garis tengah
91 Melakukan perkusi abdomen
Timpani pada lambung pada sisi kiri dan seluruh abdomen, kecuali untuk pekak atau
(hepar)
92 Melakukan palpasi organ abdomen
Hepar : 1-2 jari dibawah marjin kostal kanan pada bayi dan anak kecil
Limpa : 1-2 cm dibawah marjin kostal kiri pada bayi dan anak kecil
93 Melakukan palpasi nadi femoralis dengan menempatkan ujung jari 2- 3 jari ditengah antara
puncak iliaka dan simpisis pubis
94 Kaji reflex abdomen dengan meregangkan kulit dari samping ke garis tengah pada setiap
kuadran. Umbilikus bergerak kea rah kuadran yang ditekan
Genitalia
95 Jelaskan prosedur dan tujuan pemeriksaan genitalia anak
96 Hargai privasi Klien
97 Memakai sarung tangan
Genitalia laki-laki

Dilaksanakan
Ya Tidak
98 Inspeksi ukuran penis
99 Inspeksi adanya tanda-tanda pembengkakan, lesi, dan inflamasi pada glans.
100 Inspeksi lokasi dan perhatikan adanya rabas pada prepusium
101 Inspeksi lokasi dan perhatikan adanya rabas pada meatus uretra
102 Inpseksi ukuran , lokasi, dan kulit pada skrotum
103 Palpasi kantung skrotum dengan menggunakan ibu jari dan jari telunjuk. Badan ovoid kecil
panjangnya kira-kira 1,5 – 2 cm, berukuran ganda selama pubertas.
Genilatalia perempuan
104 Posisikan anak pada setengah bersandar pada orang tua dengan lutut fleksi dan telapak
kaki saling bersebelahan
105 Inpeksi mons pubis (bantalan lemak diatas simpisis pubis)
106 Inspeksi Klitoris (terletak pada ujung anterior labia minora tertutup oeh lipatan kecil
(prepusium)
107 Palpasi labia mayora
108 Palpasi labia minora (dua lipatan kulit pada laba mayora, biasanya dapat dilihat sampai
pubertas dan enonjol pada bayi
109 Meregangkan klitoris ke arah perinium, inspeksi o=lokasi meatue eksterna
110 Inspeksi orifisium vaginalis (pada posterioir meatus uretrae, dapat tertutup oleh membrane
berbentuk sabit atau sirkuler
111 Mengkaji kondisi anus : penampilan umum, kondisi kulit, lipatan padat, lipatan gluteal
simetris
112 Mengerutkan atau meregangkan area perianal dengan perlahan untuk memunculkan reflex
anal. Kontraksi cepat sfingter anal eksterna, tidak ada protusi rectum
Punggung dan ekstremitas
113 Mengkaji kurvatura dan kesimetrisan tulang belakang.
Bayi baru lahir : berbentuk C atau bulat
Kurva sekunder servikal terbentuk kira-kira usia 3 bulan
114 Mengkaji adanya skoliosis (bahu, scapula, dan puncak iliaka simetris)
115 Observasi mobilitas tulang belakang (fleksibilitas, rentang gerak penuh, tidak ada nyeri
atau kekakuan)
116 Inspeksi kesimetrisan, ukuran, suhu, warna, nyeri tekan,mobilitas, jumlah jari, warna kuku
pada setiap ekstremitas
117 Inspeksi posisi telapak kaki , nilai apakah ada deformitas kaki.
118 Inspeksi posisi berjalan.Minta anak berjalan pada garis lurus
119 Mengkaji reflex plantar dengan mengusap telapak kaki lateral dari tumit ke depan ke ibu
jari kaki melewati haluks. fleksikan ibu jari kaki pada anak di atas usia 1 tahun
120 Mengkaji kekuatan otot
Lengan : minta anak mengangkat tangan sambil melawan tekanan dari tangan anda
Kaki : minta anak duduk dengan kaki menggantung, lanjutkan seperti tangan
Telapak tangan : minta anak meremas jari pemeriksa sekencang mungkin
Telapak kaki : minta anak memfleksikan plantar, dorong telapak kaki kea rah lantai sambil
menekan telapak kaki
(
)

PENGKAJIAN SISTEM PERNAPASAN
A. Batasan Pengkajian Keperawatan Sistem Pernapasan

Pemeriksaan sistem pernapasan merupakan aspek esensial dalam
mengevaluasi kesehatan klien. Fungsi sistem respirasi melibatkan pertukaran oksigen
dan karbon dioksida di paru-paru dan jaringan serta pengaturan keseimbangan asam
basa. Perubahan sistem pernapasan mempengaruhi sistem lainnya (Cox, 2010).
Pengkajian keperawatan sistem pernapasan meliputi riwayat kesehatan yang
komprehensive dan pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan mengumpulkan data
subjektif dan data objektif. Pengumpulan data subjektif dilakukan melalui anamnese,
terkait (Dillon, 2007).
1. Keluhan klien
2. Riwayat kesehatan
a. Data biografi
b. Riwayat kesehatan saat ini
Tanda dan Gejala : Batuk, sesak, nyeri dada, dan gejala-gejala yang
berhubungan.
3. Riwayat kesehatan masa lalu
4. Riwayat kesehatan keluarga
5. Aktivitas, istirahat, dan kebiasaan
6. Diet, alergi dan konsumsi obat
Pengumpulan data objektif dilakukan dengan beberapa teknik pemeriksaan
meliputi inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi.
B. Tujuan
1. Mengetahui bentuk, kesimetrisan, ekspansi, keadaan kulit dinding dada.
2. Mengetahui frekuensi, sifat, irama pernapasan.
3. Mengetahui adanya nyeri tekan, massa, peradangan, taktil fremitus.
4. Mengetahui keadaan paru, rongga pleura.
5. Mengetahui batas paru-paru dengan organ lain di sekitarnya.
6. Mengkaji aliran udara melalui batang trakeobronkial.
7. Mengetahui adanya sumbatan aliran udara, dll.

C. Pemeriksaan Fisik Sistem Pernapasan
1. Persiapan alat
a. Stetoskop
b. Pita ukur
2. Pemeriksaan fisik sistem respirasi
No Kegiatan Hasil Temuan
Pemeriksaan Umum
1. Mengobservasi keadaan/penampilan umum dan tanda adanya disfungsi
pernapasan
a. Memeriksa konsistensi penampilan dengan usia kronologis
b. Menimbang BB, dan komposisi otot
c. Mengevaluasi status nutrisi
d. Mencatat adanya cemas, stres atau nyeri
e. Mengobseravasi postur klien dan posisi nyaman klien (klien dengan
COPD atau sesak lebih senang memilih tegak)
f. Mengukur TTV (peningkatan suhu, dapat merupakan indikasi infeksi
bakteri, virus, atau jamur).
g. Mengobservasi adanya sianosis, hipoksia, clubbing, pernapasan bibir, dan
distensi vena jugularis.
Inspeksi
Dada Anterior
2. Mengobservasi Normal :
frekuensi napas, irama,  Wanita : gerakan dada
kedalaman, pola napas, lebih cenderung
dan kesimetrisan pernapasan dada
gerakan dada, serta  Pria dan bayi : gerakan
bentuk dada. dada lebih pernapasan
perut
3. Mengobservasi rasio Normal
anterposterior (AP) ke  Rasio AP;Lateral = 1:2
lateral, sudut kosta,  Sudut kosta <900
deformitas spinal, dan  Kulit utuh, tidak ada
kondisi kulit. luka
Dada Lateral
4. Mengobservasi Normal :
frekuensi napas, irama,  Wanita : gerakan dada
kedalaman, dan lebih cenderung
kesimetrisan gerakan pernapasan dada
dada  Pria dan bayi : gerakan
dada lebih pernapasan
perut

5. Mengobservasi rasio Normal
anterposterior (AP) ke Rasio AP;Lateral = 1:2
lateral
Dada Posterior
6. Mengobservasi
frekuensi napas, irama,
kedalaman, dan
kesimetrisan gerakan
dada
7. Mengobservasi rasio
anterposterior (AP) ke
lateral
Palpasi
Posisi Trakea
8. Menempatkan ibu jari Normal :
dan jari telunjuk  Posisi trakea di tengah
dikesua sisi trakea.
perhatikan posisi dan Abnormal (Deviasi
jarak trakea dan otot Trakea)
sternocleidomastoid  Tumor/
 Tension pneumotoraks
Kelamahan dada dan krepitasi

9. Melakukan palpasi Normal :
ringan untuk menilai Tidak ada kelemahan dan
kelemahan dan adanya deformitas atau krepitasi
krepitasi pada dada
anterior dan posterior
Ekskursi dada
10. Menempatkan tangan Normal :
secara vertikal (pada  Simetris
dada anterior) pada
batas kosta
11. Menempatkan tangan
secara vertikal (pada
dada anterior) pada
batas kosta
12. Merasakan kesimetrisan
ekspansi dada (ada atau
tidak ada, menurun,
tidak seimbang, atau
nergerak di atas dada)

Taktil fremitus
13. Menempatkan telapak Normal :
tangan dengan jari-jari  Seimbang bilateral dan
hiperekstensi pada dada berkurang pada
klien midthorax
14. Meminta klien  Penyebab taktil fremitus
menyebutkan “99” berkurang : dinding dada
yang tebal atau suara
yang lembut.
15. Menilai level fremitus

yang terpalpasi
meningkat, berkurang
atau tidak ada
Perkusi
Dada Anterior
16. Melakukan perkusi Normal :
tidak langsung untuk  Resonan pada ICS II dada
menilai ruang interkosta

17. Mencatat area resonan, kiri, sedikit redup antara
hiperresonan, atau ICS III sampai IV sekitar
redup jantung
Abnormal :
 Redup : eksudat, cairan,
tumor, pneumonia, edema
pulmo, efusi pleura.
 Hyperesonan :
emphisema
Dada Lateral
tidak langsung untuk  Resonan pada ICS VIII
menilai ruang interkosta
19. Mencatat area resonan,
hiperresonan, atau
redup
Dada Posterior
tidak langsung untuk  Resonan pada T10-t12
menilai ruang interkosta dengan inspirasi dalam
21. Mencatat area resonan,
hiperresonan, atau Abnormal :
redup  Hiperresonan : infiltrate
paru
Ekskursi diafragma
22. Meminta klien untuk Normal :
menarik napas dalam  Ekskursi diafragma 3- 6
dan ekshalasi maksimal, cm
kemudian perkusi
diafragma dan beri Abnormal :
tanda  Penurunan ekskursi
23. Meminta klien untuk

menarik napas dalam diafragma unilateral atau
dan menahannya, bilateral : ateletaksis,
kemudian perkusi COPD dengan infiltrasi
diafragma dan beri paru, paralisis diafragma
tanda
24. Mengukur jarak antara
kedua tanda
Auskultasi
Menilai suara napas normal
25. Menggunakan Normal :
diafragma stetoskop,  Suara napas Brocnhial :
untuk mendengarkan keras, nada tinggi, dan
suara napa pada dada hampa dengan fase
anterior, posterior dan inspirasi pendek dan fase
lateral ekspirasi yang panjang.
26. Mendengarkan secara Biasa terdengar di leher
penuh satu siklus anterior dan posterior.
respirasi pada setiap  Suara napas
bagian paru Bronchovesikuler:
moderate, nada
menengah, dengan fase
inspirasi dan ekpirasi
yang seimbang. Biasa
terdengar di ICS 1 dan 2
dada anterior, dan scapula
27. Mencatat suara napas di posterior.
normal, abnormal dan  Suara napas vesicular :
adventitious sound halus, nada rendah,
(suara tambahan) dengan fase inspirasi
28. Jika terdengar panjang dan fase
adventitious sound, ekspirasi yang pendek.
minta klie untuk batuk Terdengar hampir di
untuk menilai semua lapang paru.
kejernihan suara napas  Tidak terdengar
adventitious sound. Tidak
ada krekels, wheezing,
rubs
Abnormal :
 Suara napas Brocnhial:
terdengar diluar area
normal dapat disebabkan
karena akumulasi cairan,
konsolidasi jaringan atau
pneumonia
 Suara napas yang
menurun : obstruksi jalan
napas, pneumothoraks,

 Krekels/rales : edema
pulmo, pneumonia,
ateletaksis.
 Nada tinggi (high pitched
: inflamasi pleura.
 Nada rendah sonor,
wheez/ronchi : bronchitis,
pneumonia, toumor
 Stridor : obstruksi laring
atau trakea, epiglotistis.
 Rub friksi pleura :
infalamsi pleura
 Egophony : meminta
klien mengucapkan “ee”,
maka yang terdengar
seperti “aa”, pada area
yang terkena
 Bronchopony: meminta
klien mengucapkan
“1,2,3”, transmisi suara
jelas pada area yang
terkena

Pola Napas

Bentuk Dada
Suara Napas Normal

Adventitious Sound

PEMERIKSAAN NERVUS CRANIAL
A. Batasan
Saraf otak atau saraf kranilis adalah saraf yang berpangkal pada otak dan batang
otak. Fungsinya motorik, sensorik, dan khusus. Kita meepunyai 12 pasang saraf otak.
Gangguan saraf kranialis adalah gangguan yang terjadi pada serabut saraf yang
berawal dari otak atau batang otak, dan mengakibatkan timbulnya keluhan ataupun
gejala pada berbagai organ atau bagian tubuh yang dipersarafinya. Ketika klien
mengalami gangguan pada penciuman, pengecapan, salivasi (pengeluaran air ludah),
lakrimasi (pengeluaran air mata), dan perasaan di wajah, kelemahan pada otot wajah,
gangguan berbicara, perubahan suara atau hilangnya suara, gangguan penglihatan,
gangguan menelan, serta gangguan keseimbangan, maka diindikasikan untuk
dilakukan pemeriksaan saraf cranial.
B. Tujuan
Memberi pengetahuan dan keterampilan mengenai pemeriksaan saraf cranial.
C. Media dan Alat Bantu
Penuntun Belajar
Kopi, parfum, minyak kayu putih,
Ballpoint
Pen light
Kapas pilin
Gula, garam,
Garpu tala
Arloji
Spatula
Jarum
D. Metode Pembelajaran
1. Demonstrasi sesuai dengan penuntun belajar
2. Partisipasi aktif dalam skill lab (simulasi)
3. Evaluasi melalui check list/daftar tilik dengan sistem skor

FORMAT DAFTAR TILIK LANGKAH KLINIK PEMERIKSAAN
NERVUS CRANIAL
Dilakukan
No Langkah Klinik Pemeriksaan Nervus Cranial
Ya Tidak
Nervus Oftalmicus (Nn. Cranialis I)
1 Menerangkan tujuan pemeriksaan kepada penderita
syarat pemeriksaan : tidak adapenyakit intranasal
2 Meminta penderita duduk atau berbaring, sambil menutup matanya
3 Menaruh salah satu bahan/zat (Kopi, parfum, rempah-rempah, atau
minyak kayu putih) di depan salah satu lubang hidungpenderita
sementara lubang hidung yang lain ditutup.
4 Meminta penderita untuk bahan/zat yang dikenalnya :
Penderita mengenal zat dengan baik disebut normosia
Bila daya cium berkurang : hiposmia
Tidak dapat mencium sama sekali : anosmia.
Nervus Optikus (Nn. Cranialis II)
Pemeriksaan Ketajaman Penglihatan
Syarat ketajaman : Tidak ada kelainan organic pada bola mata, tidak ada
fotofobia
5 Meminta penderita duduk atau berdiri dengan jarak 3 meter dari
pemeriksa
6 Penderita diminta menghitung jari dari jarak tersebut
Normal : ketajaman pengnlihatan 3/60 (60 adalah jarak orang normal
dapat menghitung jari)
7 Bila penderita hanya mampu menghitung jari dengan jarak kurang dari
3 meter maka ketajaman penglihatan (visus) menurun
Cara lain ;
Gerakan tangan
Orang normal membedakan gerak tangan pada jarak 3 meter
Pemeriksaan senter

Dilakukan
Ya Tidak
Bila penderita hanya dapat membedakan gelap dan terang, maka
ketajaman penglihatan adalah 1/tak terhingga. Ketajaman penglihatan
nol (0) bila tidak dapat melihat cahaya.
Pemeriksaan Lapangan Penglihatan
Tes Konfrontasi
Syarat Pemeriksaan : Pemeriksa harus normal
8 Meminta penderita duduk atau berdiri menghadap pemeriksa dengan
jarak 60-100 cm (duduk atau berdiri berhadapan)
9 Mata penderita yang akan diperiksa berhadapan dengan mata
pemeriksa, biasanya mata yang berlawanan, mata kiri berhadapan
dengan mata kanan pada garis dan ketinggian yang sama. Mata yang
lain ditutup obyek (jari, benda)
10 Menggerakkan jari/pulpen dari kuadran perifer menuju kea rah sentral
sampai penderita melihat obyek. Obyek digerakkan dari segala jurusan.
11 Meminta penderita member respon jika mulai melihat gerakan jari dan
hal ini dibandingkan dengan pemeriksa apakah ia juga sudah
melihatnya
Bila ada gangguan lapangan penglihatan maka pemeriksa akan lebih
dahulu melihat gerakan obyek tersebut.
Nervus Cranialis III,IV,VI
12 Pemeriksa memperhatikan celah mata penderita untuk menilai apakah
terdapat ptosis : kelopak mata terjatuh, mata tertutup dan tidak dapat
dibuka.
13 Pemeriksa memperhatikan posisi mata penderita, untuk menilai apakah
terdapat exoppthalmus, enopthalmus, strabismus (divergen dan
konvergen) atau salah satu mata dalam posisi melihat ke atas atau
bawah (skew deviation).
14 Perhatikan dan catat pupil penderita ; bentuk (bundar/lonjong), ukuran

Dilakukan
Ya Tidak
(mm), sama besar (isokor)
15 Meminta penderita melihat jauh (fiksasi pada benda yang jauh
letaknya), senter pupil penderita dari arah luar ke sentral, dan pupil
yang disenter akan kontriksi pada keadaan normal (reflex cahaya
langsung positif). Bila tidak terjadi kontriksi, reflex cahaya langsung
negative.
16 Meminta melihat jauh (fiksasi pada benda yang jauh letaknya), senter
pupil penderita dari arah luar ke sentral, dan lihat pupil sebelah
kontralateral. Normal, pupil kontralateral ikut berkontriksi (reflex
cahaya tidak langsung/reflex konsensual positif). Bila tidak terjadi
kontriksi pupil kontralateral, reflex cahaya tidak langsung/reflex
konsensual negative.
17 Meminta penderita mellihat jauh, kemudian penderita diminta melihat
dekat dengan menempatkan pen di dekat mata penderita. Perhatikan
apakah pupil berkontriksi. Refleks akomodasi positif, bila pupil
berkontriksi dan sebaliknya negative bila pupil tidak berkontriksi.
18 Penderita tidur terlentang, pemeriksa menempatkan pen pada posisi
vertical sejauh 50 cm dari mata penderita dalam arah penglihatan
sentral. Tangan yang lain memegang kelopak mata atau dagu penderita
untuk fiksasi kepala
19 Pemeriksa menggerakkan pen secara perlahan kearah lateral, medial,
atas, bawah, dan ke arah yang miring yaitu atas-lateral, bawah-medial,
atas-medial, dan bawah-lateral. Perhatikan apakah mata penderita
mengikuti gerakan itu dan tanyakan apakah penderita melihat ganda
(diplopia).
Nervus Trigeminus (Nn. Cranialis V)
Sensibilitas
20 Meminta penderita untuk menutup mata

Dilakukan
Ya Tidak
21 Sentuhkan ujung jarum pada kulit penderita, kemudian tanyakan apa
yang dirasakan (tajam atau tumpul).
22 Gambarkanlah daerah yang menunjukkan sensasi tumpul.
23 Sentuhkan kembali ujung jarum pada kulit penderita dari daerah
dengan sensai tumpul ke sensasi tajam. kemudian tanyakan apa yang
dirasakan (tajam atau tumpul)
24 Dengan cara yang sama sentuhkanlah daerah atas dahi menuju
belakang melewati pucak kepala.
25 Dengan cara yang sama sentuhkanlah kapas pada kulit penderita untuk
sensasi halus
26 Instruksikan penderita untuk mengatakan “ya” setiap kali merasakan
sensasi kapas pada kulitnya.
Motorik
27 Meminta penderita untuk mengatupkan giginya.
28 Palpasi adanya kontraksi masseter diatas mandibula
29 Meminta penderita untuk membuka mulutnya (otot-otot pterigoideus),
dan pertahankan tetap terbuka lalu cobalah untuk menutup mulut
penderita. (Lesi unilateral dari cabang motorik menyebabkan rahang
berdeviasi kearah sisi yang lemah)
Refleks
30 Refleks Kornea Langsung
Meminta penderita untuk melirik ke arah laterosuperior,
31 Dari arah lain kapas disentuhkan pada kornea mata, misal pasien
diminta melirik kearah kanan atas maka kapas disentuhkan pada
kornea mata kiri dan lakukan sebaliknya pada mata yang lain.
32 Bandingkan kekuatan dan kecepatan refleks tersebut kanan dan kiri
saraf aferen berasal dari N. V tetapi eferannya (berkedip) berasal dari

Dilakukan
Ya Tidak
N.VII.
33 Refleks Tak langsung (konsensual)
Sentuhan kapas pada kornea atas (refleks menutup mata pada mata kiri
dan sebaliknya)
34 Refleks masseter
Meminta penderita untuk membuka mulut secukupnya.
35 Peganglah dagu penderita, lalu ketuk dengan palu reflex.
36 Respon normal akan negatif yaitu tidak ada penutupan mulut atau
positif lemah yaitu penutupan mulut ringan.
37 Pada lesi UMN akan terlihat penutupan mulut yang kuat dan cepat.
Nervus Fasialis (Nn. Cranialis VII)
38 Perhatikan muka penderita : simetris atau tidak. Perhatikan kerutan
dahi, pejaman mata, sulcus nasolabialis, dan sudut mulut.
39 Meminta penderita mengangkat alis dan mengerutkan dahi. Perhatikan
simetris atau tidak. Kerutan dahi menghilang pada sisi yang lumpuh.
40 Meminta penderita memejamkan mata dan kemudian pemeriksa
mencoba membuka mata penderita. Pada sisi yang lumpuh, penderita
tidak dapat/sulit memejamkan mata (lagopthalmus) dan lebih mudah
dibuka oleh pemeriksa.
41 Meminta penderita menyeringai atau menunjukkan gigi, mencucurkan
bibir atau bersiul, dan menggembungkan pipi. Perhatikan sulcus
nasolabialis akan mendatar, sudut mulut menjadi lebih rendah, dan
tidak dapat mengembungkan pipi pada sisi yang lumpuh.
42 Bedakan kelumpuhan nervus VII tipe UMN dan tipe LMN.
Tipe UMN, bila kelumpuhan hanya terdapat pada daerah mulut
(m.orbicularis oris).
Tipe LMN, bila kelumpuhan terjadi baik pada daerah mulut maupun
mata (m.orbicularis oculi) dan dahi (m.frontalis)

Dilakukan
Ya Tidak
43 Menjelaskan penderita tentang pemeriksaan fungsi pengecapan.
Pemeriksa menulis rasa larutan yang disediakan
44 Meminta penderita menjulurkan llidah
45 Mengeringkan lidah dengan tissue
46 Meminta penderita tutup mata dan meneteskan larutan yang telah
disediakan.
47 Meminta penderita buka mata, tetap menjulurkan lidah, dan menunjuk
rasa larutan yang telah tertulis di kertas.
Nervus Vestibulokokhlearis (N. VIII)
Pemeriksaan pendengaran
48 Tes Rinne.
Ketukkan garpu tala, lalu dekatkan pada planum mastoid, dibelakang
telinga penderita
49 Apabila bunyi tidak lagi terdengar letakkan garpu tala tersebut sejajar
dengan meatus akustikus oksterna.
ika pada posisi yang kedua ini suara masih terdengar dikatakan test
positif.
Dalam keadaan normal suara/getaran masih terdengar pada meatus
akustikus eksternus.
50 Tes Weber
Ketukkan garpu tala, lalu letakkan pada bagian tengah dahi penderita
51 Dalam keadaan normal, kiri dan kanan sama keras (penderita tidak
dapat menentukan bagian mana yang lebih keras)
Pada tuli sensori bunyi dihantarkan ke telinga yang normal.
Pada tuli konduktif bunyi tedengar lebih keras pada telinga yang
abnormal.
52 Tes Schwabach
Ketukkan garpu tala, dan dekatkan di depan telinga penderita.

Dilakukan
Ya Tidak
53 Setelah Penderita tidak mendengarkan bunyi lagi, garpu tala
ditempatkan di dekat telinga pemeriksa.
Bila masih terdengan bunyi oleh pemeriksa, maka dikatakan bahwa
Schwabach lebih pendek (untuk konduksi udara)
54 Garpu tala dibunyikan lagi, letakkan di tulang mastoid penderita.
55 Setelah Penderita tidak mendengarkan bunyi lagi, garpu tala
ditempatkan di tulang mastoid pemeriksa.
56 Bila pemeriksa masih mendengarkan bunyinya maka dikatakan
Schawach (untuk konduksi tulang) lebih pendek.
Pemeriksaan Fungsi Vestibuler
57 Tes Romberg
Meminta penderita berdiri dengan satu kaki di depan kaki yang lain
(tumit yang satu berada di depan jari kaki yang lain) dengan lengan
dilipat dan kemudian mata ditutup.
58 Perhatikan berapa lama penderita mampu berdiri dalam sikap Romberg
Orang normal mampu berdiri dalam sikap Romberg yang dipertajam
selama 30 detik atau lebih.
59 Tes melangkah di tempat (stepping test)
Meminta penderita berjalan ditempat, dengan mata tertutup sebanyak
50 langkah dengan kecepatan seperti jalan biasa.
60 Abnormal : Bila kedudukan penderita beranjak lebih dari 1 meter dari
tempatnya semula, atau badan berputar lebih dari 30 derajat.
Nervus glosofaringeus (Nn.Cranialis IX) dan nervus vagus (Nn. Cranialis X)
61 Meminta penderita untuk membuka mulut, perhatikan terjadinya
pergeseran uvula.
62 Lalu Meminta penderita untuk mengatakan “ah”.( jika uvula terletak ke
satu sisi maka ini menunjukkan adanya kelumpuhan nervus X
unilateral)

Dilakukan
Ya Tidak
63 Meminta penderita untuk tetap membuka mulut, lalu Sentuh bagian
belakang faring pada setiap sisi dengan spatula.
64 Tanyakan setiap sensasi yang dirasakan penderita.( Dalam keadaaan
normal, terjadi kontraksi palatum molle secara reflex)
65 Meminta penderita untuk berbicara kemudian batuk, nilailah adanya
suara serak. (lesi nervus laringeus rekuren unilateral)
Nervus Asesorius (Nn. Cranialis XI)
66 Meminta penderita untuk mengangkat bahunya, kemudian palpasi
massa otot trapezius.
67 Sementara penderita masih mengangkat bahu, pemeriksa berusaha
untuk menekan bahu penderita ke bawah. Kemudian Palpasi dan catat
kekuatan otot sternocleidomastoideus.
68 Meminta penderita untuk untuk memutar lehernya ke salah satu sisi
(kiri atau kanan), sementara pemeriksa memberikan tahanan dan
meminta penderita melawan tahan
Nervus Hipoglosus (N. XII)

69 Meminta penderita untuk membuka mulut, lalu perhatikan lidah dalam
keadaan istirahat : besar lidah, kesamaan bagian kiri dan kanan, atrofi,
berkerut dan fasikulasi.
70 Meminta penderita untuk menjulurkan lidah dan menggrakan dari sisi
ke sisi.
a) Perhatikan apakah ada tremor dan fasikulasi
b) Perhatikan apakah ada deviasi lidah ke satu sisi. Sebagai patokan
dapat dipakai garis diantara kedua seri (incisivus)
Bila ada parese satu sisi, lidah berdeviasi ke sisi parese
c) Meminta penderita menyentuhkan lidah ke pipi kiri dan kanan.
Saat bersamaan tangan pemeriksa ditempatkan di pipi sisi luar

Dilakukan
Ya Tidak
untuk merasakan kekuatan sentuhan lidah penderita.
71 Meminta penderita untuk mengucapkan huruf R atau kata-kata yang
mengandung huruf R, misalnya “ular lari lurus”. Pemeriksaan ini untuk
menilai apakah ada disartria (cadel atau pelo)

PEMERIKSAAN REFLEKS FISIOLOGIS DAN REFLEKS PATOLOGIS
A. Batasan
Refleks adalah jawaban terhadap suatau perangsangan. Semua gerakan reflektorik
merupakan gerakan yang bangkit untuk penyesuain diri, baik untuk menjamin
ketangkasan gerakan volunteer, maupun untuk membela diri. Bila suatu
perangsangan dijawab dengan bangkitnya suatu gerakan, menandakan bahwa daerah
yang dirangsang dan otot yang bergerak secara reflektorik terdapat suatu hubungan.
B. Tujuan
1. Dapat melakukan persiapan alat/bahan dengan benar
2. Memberi pengetahuan dan keterampilan mengenai pemeriksaan reflex fisiologis
dengan benar dan tepat maupun reflex patologis.
3. Memberi pengetahuan dan keterampilan mengenai pemeriksaan reflex patologis
dengan benar dan tepat.
C. Media dan alat bantu

Penuntun Belajar
Hammer reflex
D. Metode Pembelajaran
Demonstrasi kompetensi sesuai dengan Penuntun Belajar.
E. Langkah Klinik Pemeriksaan Refleks Fisiologis

1. Refleks Biseps (N Muskulokutaneus, C 5-6)
Prosedur
a. Menjelaskan tujuan pemeriksaan
b. Meminta Klien untuk berbaring telentang dengan santai
c. Fleksikan lengan bawah klien di sendi siku
d. Letakkan tangan klien di daerah perut di bawah umbilikus
e. Letakkan ibu jari pemeriksa pada tendo biseps klien lalu ketuklah tendo
tersebut dengan hammer.
f. Terjadi gerakan menyentak dari kontraksi biseps

FORMAT DAFTAR TILIK LANGKAH KLINIK PEMERIKSAAN
REFLEKS FISIOLOGIS DAN REFLEKS PATOLOGIS
Langkah Klinik Pemeriksaan Refleks Fisiologis dan Refleks Dilakukan

No
Patologis Ya Tidak
REFLEKS FISIOLOGIS
Refleks Biseps (N Muskulokutaneus, C 5-6)
1 Menjelaskan tujuan pemeriksaan
2 Meminta Klien untuk berbaring telentang dengan santai
3 Fleksikan lengan bawah klien di sendi siku
4 Letakkan tangan klien di daerah perut di bawah umbilikus
5 Letakkan ibu jari pemeriksa pada tendo biseps klien lalu ketuklah
tendo tersebut dengan hammer.
6 Terjadi gerakan menyentak dari kontraksi biseps
Refleks Triseps
7 Meminta Klien berbaring dengan santai
8 Fleksikan lengan bawah klien di sendi siku dan tangan sedikit
dipronasikan
9 Letakkan tangan klien di daerah perut di atas umbilicus
10 Ketuklah tendo otot triseps pada fosa olekrani
11 Terjadi gerakan menyentak dari kontraksi triseps

Reflex Brakhioradialis
15 Meminta penderita untuk duduk dengan santai/jika tidak dibaringkan
16 Meletakkan lengan penderita diatas paha penderita dalam posisi
pronasi dan supinasi
17 Jika penderita dalam posisi baring, lengan ditaruh diatas bantal lengan
bawah dan lengan diatas abdomen
18 Ketok perlahan bagian distal radius kira-kira 5 cm di atas pergelangan
tangan sambil mengamati dan merasakan adanya kontraksi
Refleks Patella
19 Meminta Klien berbaring dengan santai
20 Posisikan lengan bawah klien dalam posisi setengah fleksi dan tangan
sedikit dipronasikan

Langkah Klinik Pemeriksaan Refleks Fisiologis dan Refleks Dilakukan
No
Patologis Ya Tidak
21 Mintalah klien untuk merelaksasikan lengan bawah sepenuhnya
22 Ketok perlahan bagian distal radius kira-kira 5 cm di atas pergelangan
tangan (processus styloideus) sambil mengamati dan merasakan
adanya kontraksi
Reflex Achilles
23 Meminta klien berbaring dengan santai
24 Fleksikan tungkai bawah sedikti, kemudian pegang kaki pada ujungnya
untuk memberikan sikap dorsofleksi ringan pada kaki
25 Ketuklah pada tendo Achilles
26 Lakukan cuci tangan rutin
REFLEKS PATOLOGIS
Refleks Babinsky
28 Meminta Klien berbaring dengan tungkai diluruskan
29 Pegang pergelangan kaki supaya kaki tetap pada tempatnya
30 dengan sebuah benda yang berujung agak runcing, tepak kai digores
dari tumit menyusur bagian lateral menuju pangkal ibu jari.
31 Tanda positif jika terjadi dorsofleksi dari ibu jari kaki dan biasa
disertai dengan pemekaran jari-jari lainnya
Refleks Oppenheim
32 Meminta klien berbaring dengan tungkai diluruskan
33 Mengurut dengan kuat tulang tibialis kea rah distal dengan ibu jari, jari
telunjuk dan jari tengah.
Refleks Hoffman-Tromner
34 Meminta klien berbaring
35 Peganglah pergelangan tangan klien dengan jari-jari difleksikan
36 Jepitlah jari tangan klien diantara telunjuk dan jari tengah pemeriksa
37 Gunakanlah ibu jari untuk menggores dengan kuat ujung jari tengah
klien (snap)
38 Lakukan cuci tangan rutin

PENGKAJIAN SISTEM MUSKULOSKLETAL
LOWER EXTREMITY (HIP, KNEE, ANGKLE)
A. Batasan Pengkajian Keperawatan Sistem Muskuloskeletal

Pemeriksaan sistem musculoskeletal berkisar dari pengkajian dasar
kemampuan fungsional sampai manuver pemeriksaan fisik canggih yang dapat
menegakkan diagnosa kelainan khusus tulang, otot, dan sendi. Pengkajian
musculoskeletal merupakan pemeriksaan yang terintegrasi dengan pemeriksaan fisik
rutin yang berhubungan erat dengan sistem saraf dan kardiovaskuler.
Pengkajian keperawatan pada sistem musculoskeletal lower extremity
merupakan evaluasi fungsional. Dasar pengkajian adalah perbandingan simetrisitas
bagian tubuh. Kedalaman pengkajian bergantung pada keluhan fisik pasien dan
riwayat kesehatan dan semua petunjuk fisik yang ditemukan pemeriksa yang
memerlukan eksplorasi lebih jauh.
Pengkajian keperawatan sistem musculoskeletal lower extremity dilakukan
dengan mengumpulkan data subjektif dan data objektif. Pengumpulan data subjektif
dilakukan melalui anamnese, terkait (Dillon M, 2007, p: 693-700) :
7. Keluhan klien
a. Sakit atau nyeri
b. Kekakuan dan kelemahan
c. Kelainan bentuk/pembengkakan
d. Masalah keseimbangan dan koordinasi
8. Riwayat kesehatan masa lalu (termasuk masalah musculoskeletal)
9. Riwayat kesehatan keluarga
10. Riwayat dirawat di RS
11. Aktivitas, istirahat, dan kebiasaan
12. Diet, alergi dan konsumsi obat
Pengumpulan data objektif dilakukan dengan beberapa teknik pemeriksaan
meliputi inspeksi, palpasi dan move (ROM).
1. Inpeksi
Memperhatikan dan mencatat :

a. Ukuran dan kontur sendi
b. Memeriksa kulit dan jaringan (sikatriks, tanda lahir, fistula)
c. Warna kemerahan atau kebiruan atau hiperpigmentasi
d. Pembengkakan
e. Deformitas
f. Gaya berjalan (gait)
(Jarvis, 2004 ,p;615)
2. Palpasi
Pada saat akan meraba posisi klien perlu diperbaiki agar dapat dinilai dari
posisi anatomis. Pemeriksaan ini merupakan pemeriksaan dua arah karenanya
perlu diperhatikan ekspresi wajah klien. Hal-hal yang perlu dicatat :
a. Perubahan suhu dan kelembaban kulit
b. Bila terjadi pembengkakan, apakah terdapat fluktuasi atau hanya edema
terutama area persendian
c. Nyeri tekan (tenderness), dan krepitasi. Catat letak kelainannya
3. Range of Motion (ROM)
Pergerakan yang diberikan adalah gerakan aktif dan gerakan pasif. Hal-
hal yang perlu diperhatikan dan dicatat adalah keluhan nyeri klien, gerakan
abnormal klien (di area fraktur), gangguan gerak (contraction dan contructure).
Selain diperiksa pada posisi duduk dan berbaring, juga perlu dilihat waktu berdiri
dan berjalan. Jalan [erlu dinilai untuk mengetahui apakah picang disebabkan
karena insability, nyeri, discrepancy, atau, fixed deformity.
4. Muscle Testing
Pemeriksaan kekuatan otot terutama dilakukan pada otot-otot penggerak
utama pada setiap sendi. Kekuatan otot seharusnya sama pada kedua sisi
ekstremitas dan harus melawan tahanan yang diberikan. Kekuatan otot pada setiap
orang berbeda-beda. Penilaian kekuatan otot, dapat dilihat pada tabel berikut .

Percent
Grade Description
Normal Assessment
5 Full ROM, melawan gravitasi, perlawanan 100 Normal
baik
4 Full ROM, melawan gravitasi, beberapa 75 Baik
perlawanan
3 Full ROM dengan gravitasi 50 Cukup
2 Full ROM tanpa gravitasi (gerak pasif) 25 Lemah
1 Sedikit kontraksi 10 Trace
0 Tidak ada kontraksi 0 Nol
(Jarvis,.2004. p: 616)
B. Tujuan
a. Mendemonstrasikan pengkajian sistem muskuloskleletal lower extremity.
b. Memperoleh data dasar tentang otot, tulang dan persendian lower extremity.
c. Mengetahui adanya mobilitas, kekuatan atau adanya gangguan pada bagian-
bagian tertentu pada lower extremity.
C. Persiapan Alat
1. Meteran
2. Goniometer
D. Pemeriksaan Fisik Anggota Gerak Bawah (Lower Extremity)
1. Sendi panggul (hip)
a. Inspeksi
1) Pasien berdiri, inpeksi keadaan klien
a) Gait : normal, antalgic gait, spastic gait.
b) Kesimetrisan dan Discrepancy (panjang sebelah)
c) Postur : Pelvic tilt, lumbar hyperlordosis.

2) Pasien berbaring
a) Kulit : sikatrik,fistulae, skin creases
b) Pembengkakan, atrophy
c) Deformitas
d) Kesimetrisan dan Discrepancy (panjang sebelah)
Pengukuran :
(1) True Length : diukur dari SIAS – Malleolus medialis
(2) Apparent Length: diukur dari xiphisternum – Malleolus medialis
b. Palpasi
1) Kulit : temperatur
2) Soft tissue contour
3) Nyeri tekan, dan krepitasi.
4) Pulsasi perifer : dorsalis pedis, tibialis posterior.

c. ROM
Sudut
ROM Gerakan Normal HIP ROM
Normal
Fleksi mengangkat salah satu 90o
kaki dan menekuk lulut
ke arah dada, dilakukan
secara bergantian
Ekstensi klien berbaring atau 0o
berdiri
Abduksi menggerakkan kaki 45 -50o

menjauh dari tubuh
sejauh mungkin
Adduksi kebalikan dari abduksi 20 – 30o
Internal Menekuk lutut dan 40o

Rotasi memutar kaki ke dalam
Eksternal Menekuk lulut dan 45o

rotasi memutar kaki ke luar

Hyperekst Posisi telungkup, dan 15o
ensi mengangkat kaki
melawan gravitasi
Full ROM Berdiri dan ayunkan kaki

ke belakang
(Dillon, 2007. p: 725-726)

d. Kekuatan otot
Pemeriksaan kekuatan otot dilakukan dengan memberikan tahanan pada
gerakan ROM.
e. Pemeriksaan pada masalah hip

1) Thomas test
Pemeriksaan ini dimaksudkan untuk mengkaji adanya kontraktur panggul
akibat lordosis berlebih. Klien diposisikan supinasi dengan kedua tungkai
diluruskan, kemudian pemeriksa mengangkat salah satu kaki dan
menekukkannya ke arah dada klien. Tes positif jika kaki sisi yang
berlawanan terangkat. Lakukan dengan cara yang sama pada kaki yang
berlawanan. (Dillon. 2007. p: 729)

2) Tredelenberg test
Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengkaji dislokasi panggul dan
kekuatan otot gluteus medius. Klien diminta untuk berdiri tegak, lalu
periksa krista iliaka. Kemudian klien diminta untuk berdiri dengan salah
satu kaki, dan periksa kembali. Jika krista illiaka tetap atau bergesar ke
sisi yang berlawanan dengan kaki yang menahan beban, terdapat
kelemahan pada otot gluteus medius atau sendi tidak stabil, maka terjadi
dislokasi panggul pada sisi yang menahan beban. (Dillon. 2007. p: 729)
2. Sendi lutut (knee)
a. Inspeksi
Perhatikan dan catat ukuran, bentuk, kesimetrisan, deformitas, dan adanya
pembengkakan pada posisi berbaring dan duduk dengan lutut menggantung.
1) Berdiri
a) Gait: normal, antalgic gait, spastic gait.
b) Aligment (kesegarisan) : netral, varus, valgus, fixed flexion,
hyperextension, rotational deformity, food deformity.
c) Pembengkakan pada fossa poplitea.
2) Berbaring
a) Kulit : sikatrik, fistulae, perubahan warna
b) Pembengkakan,atrophy
c) Deformitas.
d) Aligment (kesegarisan) : netral, varus, valgus, fixed flexion,
hyperextension, rotational deformity, food deformity.

b. Palpasi
Palpasi adanya nyeri tekan, perubahan suhu, konsistensi, dan nodul mulai dari
10 cm dari atas nodul ke arah patella. Palpasi juga dilakukan untuk mengetahui
pulsasi a. Dorsallis pedis dan a.tibialis posterior.
c. ROM dan Kekuatan Otot

Sudut
ROM Gerakan Normal Knee ROM
Normal
Fleksi Tekuk lulut ke arah dada 120 – 130o
Ekstensi Meluruskan lutut 0o

Kekuata Kekuatan otot diukur
n Otot dengan memberikan
ROM secara berulang dan
dengan menambahkan
tahanan
(Dillon, 2007. P: 725)
d. Pemeriksaan pada masalah knee

1) Bulge test
Pemeriksaan ini dilakukan jika dicurigai terdapat akumulasi cairan. Klien
diposisikan supinasi, ketuk/pukul sisi medial lutut ke atas beberapa kali
untuk memindahkan cairan. Kemudian, tekan sisi lateral lutut, lalu
perhatikan adanya tonjolan pada sisi medial. (Dillon, 2007. P; 729)
2) Pattelar ballottement
Pemeriksaan ini dilakukan jika dicurigai terdapat akumulasi cairan. Klien
diposisikan supinasi, kemudian tekan dengan ibu jari kiri dan jari telunjuk
pada setiap sisi patella. Cairan akan berpindah ke bursa suprapatelar
diantara femur dan patella. Kemudian tekan perlahan tempurung lutut. Jika
terdapat cairan, maka patella akan terpental ke arah jari (tulang temurung
akan mengambang). (Dillon, 2007. p: 729)

3) Lachman Test
Pemeriksaan ini dilakukan jika klien mengeluh terdapat gesper pada
lututnya, maka pemeriksaan stabilitas anterior, posterior, medial, dan
lateral perlu dilakukan. Pada pemeriksaan stabilitas medial dan lateral,
klien diminta untuk meluruskan lutut dan berupaya untuk melakukan
abduksi dan adduksi. Normalnya, tidak ada gerakan yang terjadi jika lutut
stabil. Untuk mengkaji stabilitas anterior dan posterior, klien diminta untuk
fleksi minimal 30o. Stabilisasikan dan pegang tungkai (dibawah lutut),
kemudian gerakkan ke depan dan belakang. Jika sendi stabil, maka tidak
ada gerakan yang terjadi. (Dillon, 2007. p; 730)
4) McMurray Test
Klien diposisikan supinasi dengan lutut difleksikan maksimal. Salah satu
tangan di tumit dan satu tangan memegang lutut, kemudian secara perlahan
gerakkan kaki rotasi internal dan eksterna ketika berada pada posisi
ekstensi penuh. Tes positif jika terdengar atau teraba klik, atau lutut
terkunci. (Dillon, 2007. p; 730)

5) Apley’s Test
Posisikan klien supinasi dengan lutut fleksi 90o. Salah satu tangan di tumit
dan satu tangan memegang lutut. Kemudian berikan tekanan dengan kedua
tangan dan perlahan rotasikan kaki. Tes positif jika terdengar atau teraba
klik. (Dillon, 2007. p; 730)
3. Pergelangan kaki (ankle)

a. Inspeksi
Memperhatikan dan mencatat posisi, kesegarisan, bentuk, sikatrik,fistulae,
perubahan warna pada kulit, dan pembengkakan ketika klien sedang duduk,
bediri ataupun berjalan.
1) Berdiri
a) Gait :normal, antalgic gait, high-stepping gait
b) Drop foot
c) Stiff foot
d) Deformitas
e) Bandingkan dengan kaki sebelah
2) Move
Klien berjalan dengan ujung jari kaki

b. Palpasi
Palpasi adanya nyeri tekan, pembengkakan, penebalan, perubahan suhu,
konsistensi, dan nodul.
c. ROM
ROM Gerakan Sudut Normal

Dorsoflexi Tarik/tekuk jari-jari kaki ke atas 20o
Plantar fleksi Tarik/tekuk jari-jari kaki ke bawah 45o
abduksi Rotasi kaki ke arah luar 10o

adduksi Rotasi kaki ke arah dalam 20o
Eversi 20o
inversi 30o

REFERENSI
Cox, Carol Lynn. (2010). Physical Assessment for Nurses. Blackwell Publishing,Ltd;
Oxford, UK
Dillon, P.M. (2007). Nursing health assessment : a critical thinking, case study
approach.
Jarvis, Caroline (2010). “Physical Examination and Health Assessment 4th edition”.
Elvisier Sciences Asia (USA) : Singapore.
Potter & Perry (2009). Fundamental of Nursing : Concepts, Process, and Practice.
Mosby-Year Book Inc.
Potter. (2004). Pengkajian Kesehatan. Penerbit Buku Kedokteran : EGC. Jakarta.

Smeltzer & Bare. (2008). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth.
Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta
Willms, Janice L. (2008).” Diagnosis Fisik Evaluasi Diagnosis dan Fungsi di Bangsal
(Hardiyanto, Harjanto, Huriawati Hartanto , dan Linda Chandranat :Penerjemah)”.
EGC, Jakarta : Indonesia.
Willms, Janice , and Scheneiderman, Henry. (2008).” Buku Saku Diagnosis Fisik”.
EGC, Jakarta : Indonesia.

Panduan PEMERIKSAAN FISIK

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Panduan PEMERIKSAAN FISIK

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pengkajian Fisik

Praktik Klinik Komprehensif 1(PKK 1)

Titi Iswanti Afelya, M.Kep.,Ns.,Sp.Kep.M.B

B. Tujuan Pemeriksaan Fisik

C. Metode Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Fisik_PKK 1_2018 Page 1

Pemeriksaan Fisik_PKK 1_2018 Page 2

Gambar 3 Gambar 4 Gambar 5 Gambar 6

Pemeriksaan Fisik_PKK 1_2018 Page 3

Pemeriksaan Fisik_PKK 1_2018 Page 4

Kempes/gembos Lembut Tinggi Pendek Datar Otot

Pemeriksaan Fisik_PKK 1_2018 Page 5

Tips melakukan auskultasi

D. Melakukan Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Fisik_PKK 1_2018 Page 6

3. Posisi Pasien Untuk Pemeriksaan

Pemeriksaan Fisik_PKK 1_2018 Page 7

Pemeriksaan Fisik_PKK 1_2018 Page 8

Pemeriksaan Fisik_PKK 1_2018 Page 9

Pemeriksaan Fisik_PKK 1_2018 Page 10

Pemeriksaan Fisik_PKK 1_2018 Page 11

Pemeriksaan Fisik_PKK 1_2018 Page 12

Pemeriksaan Fisik_PKK 1_2018 Page 13

Pemeriksaan Fisik_PKK 1_2018 Page 14

Pemeriksaan Fisik_PKK 1_2018 Page 15

Palpasi Lien (normal tidak teraba)

Palpasi kandung kemih

Inspeksi genitalia perempuan:

Pemeriksaan Fisik_PKK 1_2018 Page 16

Palpasi genitalia perempuan:

Inspeksi dan palpasi tulang:

Inspeksi dan palpasi sendi:

Pemeriksaan Fisik_PKK 1_2018 Page 17

Pemeriksaan Fisik_PKK 1_2018 Page 18

Pemeriksaan Fisik_PKK 1_2018 Page 19

Pemeriksaan Fisik_PKK 1_2018 Page 20

Pemeriksaan Fisik_PKK 1_2018 Page 21

Pemeriksaan Fisik_PKK 1_2018 Page 22

A. Batasan Pengkajian Keperawatan Sistem Pernapasan

Pemeriksaan Fisik_PKK 1_2018 Page 23

Pemeriksaan Fisik_PKK 1_2018 Page 24

Kelamahan dada dan krepitasi

Pemeriksaan Fisik_PKK 1_2018 Page 25

15. Menilai level fremitus

Pemeriksaan Fisik_PKK 1_2018 Page 26

Pemeriksaan Fisik_PKK 1_2018 Page 27

Pemeriksaan Fisik_PKK 1_2018 Page 28

Pemeriksaan Fisik_PKK 1_2018 Page 29

Pemeriksaan Fisik_PKK 1_2018 Page 30

Suara Napas Normal

Pemeriksaan Fisik_PKK 1_2018 Page 31

Pemeriksaan Fisik_PKK 1_2018 Page 32

Pemeriksaan Fisik_PKK 1_2018 Page 34

Pemeriksaan Fisik_PKK 1_2018 Page 36

Pemeriksaan Fisik_PKK 1_2018 Page 37

Pemeriksaan Fisik_PKK 1_2018 Page 38

Pemeriksaan Fisik_PKK 1_2018 Page 39

Pemeriksaan Fisik_PKK 1_2018 Page 40

Pemeriksaan Fisik_PKK 1_2018 Page 41

Pemeriksaan Fisik_PKK 1_2018 Page 42

Nervus Hipoglosus (N. XII)

Pemeriksaan Fisik_PKK 1_2018 Page 43

Pemeriksaan Fisik_PKK 1_2018 Page 44