Nama Puskesmas/Jejaring

Kabupaten/Kota
Provinsi

No No. Registrasi

5
6

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22
23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39
40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50
71

72

73
74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90
 91

92

93

94

95

96

97

98

99

100

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
NIK
litas Pelayanan Kesehatan
dapan langsung dengan masyarakat

Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
Total
Pekerjaan:

1
2
3
4
5
Total
: Puskesmas Mawar
: Bandung Barat
: Jawa Barat

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

Agus Suherman L A

Nicholas Putra L A

Anggun C P A

Dewi R P C

Tri Rahma P A
Dian Sri P E

Claire M P D

Sandy Aulia P A

Lina Rahmawati P A

Ahmad Dhanu L D

Kurniawan L A

Ilham L D

Titi Kamal P B

Ari Semesta L A

Indra L A

Budi L D

Dyah P A

Adi L B

Eko L A

Nurul P A

rizki L C

Maria P B
Ratih P A

Ni Made Putu P A

Arif L D

Pratiwi P B

Kartika Sari P A

Wulandari P A

Fajar L D

bayu L A

mirna lestari P A

anita P C

muhamad rach L D

angga kusuma L A

rahmawati P D

fitria P D

retno P A

kurnia ratna P D

novita P A
aditya L A

ria P C

nugroho L A

putu dwi kunco L A

handayani P E

rahayu P A

Yunita P A

rina P E

ade P C

widya P E

intan P A
 **Komorbid: ***Merek Vaksin
A= Hipertensi A = Sinovac
B= Diabetes B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Pu
D= Penyakit Ginjal
5= Penyakit Paru Kronis
F=Lainnya

elompok Umur: Kepesertaan BPJS

27 BPJS PBI
15 BPJS Non PBI
8 Non Anggota
 50 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis

0 Dosis 1

0 Dosis 2

0 Total

0
0
0
 FORMAT PENCA

Umur
Kelompok Umur
(18-59 tahun)

20 18-30

40 31-45

25 18-30

45 31-45

21 18-30
34 31-45

33 31-45

46 46-59

29 18-30

46 46-59

34 31-45

18 18-30

18 18-30

21 18-30

29 18-30

28 18-30

28 18-30

28 18-30

27 18-30

21 18-30

30 18-30

45 31-45
39 31-45

44 31-45

44 31-45

35 31-45

39 31-45

43 31-45

21 18-30

20 18-30

30 18-30

19 18-30

18 18-30

47 46-59

59 46-59

19 18-30

58 46-59

49 46-59

20 18-30
32 31-45

20 18-30

57 46-59

35 31-45

27 18-30

38 31-45

27 18-30

49 46-59

28 18-30

28 18-30

23 18-30
0

0
0

0
 0

kan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

15
22
13
50

28
18
 FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN IMU

Alamat

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati
Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati
Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati
Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati
 Pekerjaan

1
2
3
 4
5
Total
Komorbid

1
2
3
4
5
6
Tidak ada
Total
NCATATAN PELAKSANAAN IMUNISASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/JEJARING

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

No. Hp

BPJS PBI BPJS Non PBI

Ya

Ya

Ya

Ya
 Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya
 Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya
Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya
aan

0
0
0
 0
0
0
bid

0
0
0
0
0
0
31
0
D-19

a' pada kolom yang sesuai) Komorbid**

Ada (sebutkan
Non Anggota Tidak Ada (centang)
komorbidnya)

Ya √
 B

Ya √

Ya √

Ya F

Ya √

B
Ya C

Ya √

Ya √

Ya E

F
 √

Ya √

Ya √

Ya F

Ya √
 No. Batch

Merek Vaksin***

Dosis I Dosis II

sinovac

sinovac

sinovac

sinovac

sinovac
sinovac

sinovac

sinovac

sinovac

sinovac

sinovac

sinovac

sinovac

sinovac

sinovac

sinovac

sinovac

sinovac

sinovac

sinovac

sinovac

sinovac
sinovac

sinovac

sinovac

sinovac

sinovac

sinovac

sinovac

sinovac

sinovac

sinovac

sinovac

sinovac

sinovac

sinovac

sinovac

sinovac

sinovac
sinovac

sinovac

sinovac

sinovac

sinovac

sinovac

sinovac

sinovac

sinovac

sinovac

sinovac
 Tanggal Pemberian Imunisasi

Dosis I Dosis 2

22 oktober 2020

22 oktober 2020

22 oktober 2020
1 oktober 2020 22 oktober 2020

22 oktober 2020

1 oktober 2020 22 oktober 2020

22 oktober 2020

1 oktober 2020 22 oktober 2020

22 oktober 2020

1 oktober 2020 22 oktober 2020

22 oktober 2020

1 oktober 2020 22 oktober 2020

1 oktober 2020 22 oktober 2020

22 oktober 2020

1 oktober 2020 22 oktober 2020

1 oktober 2020 22 oktober 2020

1 oktober 2020 22 oktober 2020

1 oktober 2020 22 oktober 2020

22 oktober 2020

1 oktober 2020 22 oktober 2020

1 oktober 2020 22 oktober 2020

1 oktober 2020 22 oktober 2020

22 oktober 2020

1 oktober 2020 22 oktober 2020

1 oktober 2020 22 oktober 2020

1 oktober 2020 22 oktober 2020

1 oktober 2020 22 oktober 2020

1 oktober 2020 22 oktober 2020

 Keterangan
(Contoh: Ditunda/Dirujuk/….)
Tidak mau diimunisasi

Tidak mau diimunisasi

Tidak mau diimunisasi