PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

PUSKESMAS KEDUNGJAJANG
Jl. Raya Kedungjajang No.118, Telp. (0334) 441627 Kedungjajang
LUMAJANG – 6 7 3 5 8

RUJUKAN ORI

Sehubungan dengan tidak hadirnya siswa disaat pelaksanaan ORI imunisasi DT, Td maka daftar
dibawah ini :
NO NAMA SISWA KELAS NAMA SEKOLAH
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Untuk dapatnya diantar ke Puskesmas Kedungjajang guna mendapatkan Imunisasi tersebut pada
Hari :
Jam :

Demikian Surat Rujukan kami buat, dan kami menyampaikan terima kasih atas kerjasamanya.

NB : Coret yang tidak perlu

Kepala Puskesmas Kedungjajang Petugas

drg. NAT SUGIARTI …...……………………

NIP. 19670824 200604 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

PUSKESMAS KEDUNGJAJANG
Jl. Raya Kedungjajang No.118, Telp. (0334) 441627 Kedungjajang
LUMAJANG – 6 7 3 5 8

ABSENSI ORI DT, Td TAHUN 2018

TANGGAL :
SD/ MI/ MTs/ SMP/ SMA/ SMK/ MA :
KELAS :
NO NAMA SISWA NO NAMA SISWA
1 21
2 22
3 23
4 24
5 25
6 26
7 27
8 28
9 29
10 30
11 31
12 32
13 33
14 34
15 35
16 36
17 37
18 38
19 39
20 40

Mengetahui,
Kepala Sekolah……………………..

………………………………….