URUTAN LANGKAH SISTEM MUTU PUSKESMAS TERKAIT AKREDITASI

NO KEGIATAN SASARAN ISI PEMBAHASAN BUKTI TELUSUR OUTPUT YANG DIHASILKAN PEMENUHAN EP TANGGAL

- Pelaksanaan survey masyarakat

1 kebutuhan pengguna - quisioner kebutuhan jenis pelayanan - quisoner - rekapan dan analisa hasil quisioner tsb 1.1.1.1, 1.1.1.4,
layanan dalam gedung dan luar gedung
masyarakat

- pelaksanaan survey
- quisioner kepuasan masyarakat - dokumentasi kegiatan - hasil IKM 1.1.2.1
kepuasan masyarakat

- hasil SMD dan MMD 1.1.2.3, 2.3.8

Sosialisasi hasil - paket rapat (undangan,

2 seluruh staf - sosialisasi akreditasi - SK Team akreditasi
pelatihan akreditasi absensi, foto, KAK, LHK)

- pembentukan team akreditasi + - buku notulen tulis

tupoksinya tangan

Rapat PTP dan Rapat

Akreditasi -Tata Naskah Dinas Kab
- perumusan tata naskah - SK tata naskah dokumen akreditasi 1.2.5.2
(dokumen external)
3 semua staf
- kajian ulang SOTK puskesmas - buku notulen rapat 2.3.1.1, 2.3.3,
- SK SOTK Puskesmas
disesuaikan dengan kebutuhan layanan tertulis tangan 2.3.7.3

- pembentukan PJ program, pelaksana - paket rapat

- SK tentang penetapan PJ UKM dan UKP Pusk 2.3.1.2
+ tupoksi

- SK Visi , Misi , Tujuan, Motto , tata nilai,

- perumusan dan tinjauan ulang visi ,
misi , tujuan, peraturan internal, tata
nilai , motto Puskesmas
- rekapan dan analisa
peraturan internal Puskesmas
hasil quisioner jenis 1.1.4.3, 2.3.6, 2.4.2
- SOP peninjauan kembali tata
layanan dan IKM
nilai dan tujuan Pusk
 - pembahasan metode dan media utk - SK media komunikasi -
menjalin komunikasi masyarakat dan - SK SOTK Dinkes SK dan SOP komunikasi internal 1.1.1.3, 2.3.12
komunikasi internal

- pembahasan jenis layanan Puskesmas - SK jenis2 layanan 1.1.1.1, 1.1.1.6,

dan sistem pelayanan Puskesmas - Pedoman Pelayanan Puskesmas 1.2.1, 2.3.11.1

- perumusan alur layanan Puskesmas - SK alur layanan Rinap, Rjalan, poli

- pembahasan mekanisme pencatatan - SOP pencatatan dan pelaporan '-

2.3.7.4, 7.1.2.3
dan pelaporan yang dibakukan SOP penyampaian informasi

- pembahasan dan perumusan - buku notulen rapat

4 Rapat Akreditasi semua pokja panduan dan SOP minlok - panduan minlok 1.2.5.9
tertulis tangan

- paket rapat - SOP dan KAK minlok 1.2.5.1

- SK kewajiban menjalankan tertib

- perumusan tentang tertib
administrasi dalam penyelenggaraan 1.2.5.10
administrasi
pelayanan dan administrasi manajemen

- perumusan mekanisme - SK , pedoman, dan SOP penyelenggaraan

1.2.5.10, 2.3.11.1
penyelenggaraan UKM dan UKP UKM

- SK, pedoman dan SOP penyelenggaraan UKP 1.2.5.10

- SK dan SOP tentang penyampaian umpan

balik (pelaporan) dari pelaksana ke PJ dan 2.3.9.3
kapus

- panduan dan SOP pelaksanaan SMD-MMD 2.3.8

- Panduan survey kebutuhan 7.1.1.5

 - Panduan survey kepuasan

Workshop Mutu linsek - paket rapat (undangan,

5 - sosialisasi akreditasi Pusk ke linsek - bukti penggalangan komitmen linsek 9.2.1.2
External Kecamatan absensi, foto, KAK, LHK)

- mencari umpan balik dari linsek utk - buku notulen tulis

- SK peran serta linsek 1.1.2.1
peningkatan mutu Puskesmas tangan

- penggalangan komitmen linsek utk

- quisioner
akreditasi dan peningkatan mutu pusk

- penentuan peran serta masing2 linsek

Workshop Mutu - paket rapat (undangan,

6 Internal semua staf - sosialisasi mutu 9.2.1.3
absensi, foto, KAK, LHK)

- pembahasan identifikasi dan analisa - buku notulen tulis - SOP identifikasi tanggapan masyarakat ttg
umpan balik linsek terkait mutu tangan mutu / kinerja pelayanan 1.1.2.2

- penggalangan komitmen peningkatan - hasil umpan balik - bukti penggalangan komitmen peningkatan
9.2.1.2, 3.1.1.5
mutu pusk workshop mutu external mutu Puskesmas

- SK team mutu (SK team manajemen resiko ,

- perumusan struktur team mutu +
SK team PPI, SK team kredentialing, SK team 9.4.1, 3.1, 8.7.1.3
team kredentialing
PMKP)

- pembentukan team mutu + tupoksi - SK tata nilai mutu 3.1.1.3, 3.1.1.5

- perumusan tata nilai mutu - SK Kebijakan Mutu Puskesmas

 - perumusan kebijakan mutu ( yg
didlmnya memuat kewajiban tenaga
8.7.2.3
klinis utk berperan aktif dalam upaya
peningkatan mutu yanis)

- pembuatan rencana lima tahunan - buku notulen rapat

7 Rapat PTP semua staf - renstra Puskesmas
Puskesmas tertulis tangan

- pembahasan target SPM tahun depan - paket rapat - rencana lima tahunan Puskesmas 1.1.4.1, 1.3.4

- pembahasan hasil PKP - renstra Dinkes - hasil + analisa PKP

- Pedoman PTP

- sosialisasi semua SK,

pedoman/panduan, SOP yg sdh dibuat - SK Kadinkes ttg SPM - perjanjian kinerja kapus (sesuai SPM) 1.1.4.5
(disebutkan masing2)

- SK visi misi, motto, - bukti telusur telah dilakukan sosialisasi SK,

tujuan, tata nilai Pusk pedoman/panduan, SOP

semua team - perumusan identifikasi resiko semua - buku notulen rapat

8 Rapat Team Mutu - matriks identifikasi resiko semua pokja 9.1.1, 2.3.13.1
mutu pokja tertulis tangan

- pembuatan register resiko semua

pokja (UKP meliputi sasaran - SK sasaran keselamatan pasien -
keselamatan pasien, manajamen - paket rapat matriks register resiko 9.3.1.2
resiko, indikator perilaku petugas klinis)
 semua team - buku notulen rapat
9 Rapat Team Mutu - Perumusan area prioritas (3H + 1P) - SK area prioritas 9.2.1.1, 9.2.1.4
mutu tertulis tangan
- perumusan FMEA - paket rapat - matriks FMEA 2.3.13, 9.1.1.8
- register resiko - pedoman manajemen resiko
- SK team manajemen
resiko

semua team - Perumusan Indikator Mutu semua - buku notulen rapat - SK penetapan indikator mutu / kinerja klinis 9.3.1.1, 9.3.2,
10 Rapat Team Mutu pokja (lengkap dengan DO, target, 9.4.2.5. 9.4.2.6,
mutu tertulis tangan
pengukuran, PJ) 5W1H 9.4.2.7, 9.1.1.2

- perumusan pedoman PKP - paket rapat - Pedoman PKP

- Perumusan indikator perilaku petugas - SK penetapan indikator perilaku petugas

klinis - register resiko klinis 9.1.2.3

- SK penetapan indikator prioritas untuk

- buku PKP Dinkes Prov 1.1.5.2
monitoring dan menilai kinerja

- SK kadinkes ttg indikator

- penentuan indikator untuk penilaian prioritas dalam yankes
-SK indikator penilaian kinerja 1.3.1.4
kinerja tahun N
Kab

- perumusan mekanisme utk

melakukan penilaian kinerja yg - SK, SOP dan KAK penilaian kinerja oleh 1.3.1.1, 2.3.7.3,
Pimpinan dan PJ Upaya 2.3.9
dilakukan Pimpinan dan PJ Upaya

semua team - Perumusan Program Kerja - buku notulen rapat 9.1.3.1, 9.1.3.2,
11 Rapat Team Mutu - Program Kerja Peningkatan Mutu
mutu Peningkatan Mutu Puskesmas tertulis tangan 9.2.1.5, 3.1.2.1

- Perumusan KAK sesuai program kerja - KAK dan jadwal pelaksanaan program kerja
- paket rapat
mutu mutu
 - SK penetapan indikator - SK, panduan dan SOP penanganan KTD, KTC,
- Identifikasi KTD, KTC, KPC, KNC 9.1.1.6
mutu / kinerja klinis KPC, KNC

-SK indikator penilaian - instumen / format blanko pelaporan KTD,,

kinerja KPC, KNC

semua team - Perumusan Manual Mutu (format - buku notulen rapat - Pedoman Manual Mutu Puskesmas /
12 Rapat Team Mutu 2.3.11, 3.1.1.3
mutu sesuai pedoman, meliputi semua pokja) tertulis tangan Pedoman Peningkatan Mutu Puskesmas

- Panduan Manajemen Resiko Klinis -

- sosialisasi kebijakan, indikator dan
- paket rapat Pedoman PPI - 9.1.1.8
program mutu
Pedoman K3

- Perumusam pedoman PPI, pedoman - dokumen external

terkait PPI, K3 dan - bukti sosialisasi 3.1.3.1
manajemen resiko, K3
manajeman resiko

- SOP penggunaan APD (masker, handscoen,

- Perumusan SOP terkait PPI dan K3 dll), SOP penggunaan APAR, SOP etika batuk,
SOP CTPS, dll

semua team
akreditasi - analisis pendirian Puskesmas yang
Rapat Team admen dan mempertimbangkan tata ruang daerah - buku notulen rapat - bukti analisis pendirian Pusk sesuai tata
13 2.1.1.1
Akreditasi UKP tertulis tangan ruang daerah
dan rasio jumlah penduduk

- paket rapat - Bukti ijin operasional Pusk, IMB Puskesmas, 2.1.1.4

UKL-UPL Puskesmas
- analisis terhadap standar bangunan - Bukti persyaratan bangunan fisik -ruangan,
fisik, sarana-prasarana dan alkes - PMK 75/2014 sarana-prasarana dan alkes sesuai dengan 2.1.2
Puskesmas standar

- analisis terhadap tata ruang Pusk dgn
memperhatikan kemudahan akses,
keamanan, dan kenyamanan
- Bukti pengusulan kesenjangan didalam RUK
- buku standar Pusk N+1 dan arsip surat ke Dinkes 2.1.3.1
Dinkes Prov Jatim - Bukti TL dengan mengatur
penataan ruangan utk memenuhi standar

- perumusan sistem pelayanan utk

- dokumen gambar denah Puskesmas - SK
mengakomodasi disabilitas, anak, 2.1.3.2 , 2.1.3.3
lansia, bumil Layanan Puskesmas

- analisis terhadap standar pegawai dan - buku notulen rapat - SK persyaratan kompetensi Kapus, PJ dan 2.2.1.2, 7.1.3.4,
14
kompetensi Puskesmas tertulis tangan pelaksana 7.1.3.5
Rapat Team
semua team
Kredentialing, TU dan terkait
Pokja Admen 2.2.1.1, 2.2.1.4,
- Dokumen Profil kapus dan semua staf
- penghitungan ABK - paket rapat 2.2.2.5, 2.3.4,
(lengkap dengan uraian tugas)
8.7.4.1
- uraian tugas seluruh staff - PMK 75/2014 - SK PJ upaya dan uraian tugas 2.3.1.3
- buku standar Pusk - Bukti analisis kebutuhan tenaga (Anjab , ABK) 2.2.2.1, 2.3.4,
Dinkes Prov Jatim dan pemetaan 8.7.1.1

- Bukti pengusulan kesenjangan pemenuhan

- perumusan sistem orientasi bagi
Kapus, PJ program dan pelaksana - SK SOTK Puskesmas pegawai dan kompetensi didalam RUK N+1 2.2.2.3
dan arsip surat ke Dinkes berdasarkan analisis
kegiatan baru

- perumusan alur pertanggungjawaban - SK komunikasi

2.3.1.3, 2.3.5,
dan pelaporan, mekanisme pengarahan - SK koordinasi
7.1.3.7
(pendelegasian) - SK program orientasi, SOP, KAK

- perumusan mekanisme komunikasi - SK dan SOP pendelegasian wewenang 2.3.9.2, 8.7.1.2,

dan koordinasi (struktur dan klinis) 8.7.4.2
 - Panduan dan SOP kredentialing
- pemetaan pola ketenagaan,
kompetensi, rencana pengembangan - SOP penilaian kualifikasi tenaga dan 8.7.1.3, 8.7.1.4,
penetapan kewenangan - 8.7.4.3
semua staf
SOP peningkatan kompetensi

- SOP evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan uraian tugas dan kewenangan 8.7.4.4
klinis

Rapat PTP dan Rapat team PTP - perencanaan kebutuhan alkes, ATK dll
15 dan team RUK N-1 - draft RPK tahun N
Mutu (mulai desa s/d Pusk)
mutu

-perencanaan kebutuhan monev rutin

- buku notulen rapat
(kegiatan, kalibrasi, survey, supervisi -draft RUK tahun N+1
tertulis tangan
desa, pemeriksaan air, PMI, PME, dll)

- SK dan uraian tugas pengelola 2.3.15, 2.3.16, 2.6,

- pembahasan anggaran - paket rapat
keuangan,pengelola kebersihan 2.6.1.6

- SK PJ pengelolaan peralatan dan kalibrasi 8.6.2.2

- perencanaan pengelolaan keuangan - PAGU anggaran th - Pedoman dan SOP pengelolaan keuangan
tahun N depan dan barang

- perencanaan pengelolaan barang - Pedoman Pengelolaan - Dokumen laporan pertanggungjawaban

2.3.16.5
tahun N Keuangan Kab keuangan dan aset / barang bulanan (rekon)

- perencanaan dan program kerja - SOP terkait kebersihan

- Instrumen monitoring kebersihan dan
kebersihan lingkungan sanitasi

- perencanaan pengelolaan aset (obat, - SK PJ kendaraan dan program kerja

2.6.1.9
kendaraan, bangunan, dll) perawatan kendaraan
 Rapat Pokja Admen
16 dan Pokja UKP (dan semua staf - perumusan teknis pengelolaan barang - buku notulen rapat - daftar inventaris barang dan dokumen lain 2.6.1.3
terkait tertulis tangan terkait
pengelola barang)

- daftar barang yg mau dikalibrasi, harga dan

- paket rapat
jadwal kalibrasi, usulan kalibrasi

- SOP kontrol peralatan, testing (uji fungsi)

- pedoman pengelolaan
dan perawatan secara rutin untuk peralatan 8.6.2.3
barang Kab
klinis yang digunakan

- SK Pengelola barang dari - instrumen / format blanko monitoring

8.6.2.3
Bupati pengelolaan barang dan aset

Rapat pokja UKP, semua staf - merumuskan kebijakan pelayanan - buku notulen rapat - SK Kebijakan Pelayanan Klinis (mulai dari
17 Team PTP dan pendaftaran sampai dengan pemulangan dan 7.1.1.1, 7.1.4.3
terkait klinik tertulis tangan
petugas pendaftaran rujukan)

- merumuskan sistem dan prosedur - bagan alur pendaftaran dan alur semua unit
- paket rapat 7.1.1.2
pelayanan layanan
- merumuskan format Rekam Medis - SK SOTK - Pedoman Pengelolaan Rekam Medis 7.1
yang dipakai

- merumuskan panduan kajian klinis - SK Jenis2 layanan - SK Hak dan Kewajiban Pasien dan petugas 7.1.3.1

- - UU N0. 36/2009 ttg - SOP pendaftaran

Kesehatan
- SOP Identifikasi pasien 7.1.1.7

- UU No. 44/2009 ttg RS - SOP alur pelayanan pasien, dll 7.1.4.1

- SOP lain terkait pendaftaran

 Rapat Team Mutu semua staf - melakukan perencanaan survey - buku notulen rapat - terlaksananya SMD, MMD, Survey
18
dan Pokja UKM terkait kebutuhan, survey kepuasan tertulis tangan kebutuhan, Survey Kepuasan

- Bendel hasil dan analisa SMD, MMD, survey

- melaksanakan SMD dan MMD - paket rapat
kebutuhan / umpan balik, survey kepuasan

- panduan SMD, MMD,

- merumuskan metodologi dan survey kebutuhan / - Pelaksanaan PDCA hasil analisa SMD, MMD,
instrumen yang dipakai umpan balik, survey survey
kepuasan

- melakukan sosialisasi semua SK ,

Rapat Team Mutu - buku notulen rapat - bukti telusur telah dilakukan sosialisasi
19 semua staf pedoman, dan SOP yang telah
dan Team Akreditasi tertulis tangan dokumen
diterbitkan
- paket rapat - terlaksananya kendali dokumen

- melakukan pemetaan distribusi - semua SK, pedoman, - terdistribusinya dokumen hingga ke

dokumen untuk kebutuhan SOP yg belum
pelaksana
penggandaan dokumen terkendali disosialisasikan

- merumuskan RPK tahun N dan RUK - hasil PKP sampai bulan - draft RPK dan RUK Program dan Unit
tahun N+1 tingkat Pustu / Ponkesdes terakhir Layanan (80 %)

- Pedoman PTP

Rapat PTP dan Team semua staf - pelaksanaan disesuaikan dgn jadwal - buku notulen rapat - Terlaksananya semua program PMKP sesuai
20 3.1.2.2
Mutu terkait dan KAK program peningkatan mutu tertulis tangan KAK

- merumuskan RPK tahun N dan RUK

tahun N+1 tingkat PJ Program dan Unit - paket rapat - dokumen telusur lengkap
Layanan
- draft RPK dan RUK Program dan Unit
- KAK program mutu
Layanan (80 %)
- Pedoman PTP
 - RPK dan RUK fix Pustu /
Ponkesdes

semua team - pembahasan jadwal audit internal - buku notulen rapat

21 Rapat Team Auditor - jadwal audit internal + nama team 3.1.4
auditor dan nama team selama 1 tahun tertulis tangan

- pembuatan instrumen audit internal

- paket rapat - instrumen audit 8.7.2.1
+ audit klinis

- dokumen external PKP

2016 Dinkes Prov

Pra minlok PTP semua PJ - buku notulen rapat 1.1.4.2, 1.2.5.1,

22 Januari program - hasil PKP s/d bulan terakhir tertulis tangan - RPK tahun N 1.3.4, 1.1.4.4

- pembahasan RPK tahun N - paket rapat - draft RUK tahun N+1 1.1.4.1.

- pembahasan RUK tahun N+1 - hasil PKP fix + analisanya

- koordinasi dan komunikasi lintas - matriks identifikasi pihak2 (linprog dan

2.3.10.2, 3.1.3.2
program linsek) terkait program Pusk dan PMKP

- perumusan identifikasi pihak2

- buku notulen rapat

23 Minlok PTP Januari semua staf - paparan RPK tahun N - jadwal kegiatan fix tahun N 1.1.4, 1.2.4
tertulis tangan
- bukti laporan PKP N-1 dan tanda terima
- paparan RUK tahun N+1 - paket rapat 1.3.2.5
Dinkes
 - penyusunan dan kesepakatan jadwal
- RPK tahun N, 1.1.4.2, 1.2.5.1,
kegiatan dan dilaksanakan sesuai dgn - fix RPK tahun N
draf RUK tahun N+1 1.3.4, 1.1.4.4
jadwal yg direncanakan

- sosialisasi uraian tugas kapus, PJ , - SK SOTK (lengkap uraian

semua staf tugas)

Minlok Linsek - paparan hasil PKP N-1 dan RPK tahun - buku notulen rapat 1.1.4, 1.2.4,
24 semua linsek - jadwal kegiatan fix tahun N
Januari N tertulis tangan 1.2.5.1,
- bukti arsip surat ke Kecamatan utk usulan
- paparan RUK tahun N+1 - paket rapat kegiatan di musrenbangdes dan
musrenbangcam

- pembahasan dukungan linsek untuk - RPK tahun N, - bukti arsip surat usulan kegiatan bersumber
kegiatan Pusk selama 1 tahun draf RUK tahun N+1 ADD dan DD ke Desa dan Kecamatan

- pengusulan kegiatan bersumber - usulan kegiatan

- bukti surat dari Camat ke Linsek utk peran
pembiayaan ADD/DD/musrenbangdes- bersumber pembiayaan
masing2 linsek dalam PMKP
musrenbangcam linsek
2.3.10.1, 3.1.3.2
- paparan peran masing2 linsek

25 Rapat Team Mutu semua unit - Monitoring pelaksanaan indikator - buku notulen rapat - terlaksananya sistem PDCA PMKP
(rutin bulanan) mutu sesuai SK tertulis tangan
- menganalisa, RTL dan TL hasil
monitoring indikator mutu, kinerja, - paket rapat
perilaku
- Monitoring pelaksanaan program - SK indikator mutu
kerja PMKP puskesmas
- KAK program kerja
PMKP
 Pelaksanaan Audit semua team
- Melaksanakan audit internal sesuai - SK indikator mutu
26 Internal dan Audit dan semua - Hasil Audit Internal (laporan Audit)
Klinis unit jadwal dan memakai instrumen audit puskesmas

- melaksanakan audit indikator mutu - KAK program kerja

- Hasil Audit Klinis (awal dan lanjutan)
dan SOP PMKP

- membuat laporan hasil audit - jadwal dan instrumen - rekomendasi RTL dalam rapat mutu / RTM
audit

- membuat laporan hasil

- Hasil Audit SOP
audit dan rekomendasi

- daftar tilik SOP

Rapat PTP dan Team - evaluasi hasil PKP dan penentuan - buku notulen rapat
27 Mutu semua staf - Pedoman kaji banding
prioritas program utk kaji banding tertulis tangan
- perencanaan pelaksanaan kaji
banding - paket rapat - instrumen kaji banding

- perencanaan pelaksanaan RTM - surat kaji banding

- persiapan RTM
- SOP RTM

- pembahasan hasil audit internal, hasil

audit klinis, hasil survey kebutuhan,
Rapat Tinjauan - buku notulen rapat
28 semua staf hasil survey kepuasan, hasil capaian - Bukti pelaksanaan RTM
Manajemen tertulis tangan
semua indikator mutu, kritik dan saran
yang tdk terselesaikan

- bila tdk bisa diselesaikan oleh Pusk

maka dapat mengundang Dinkes/linsek - paket rapat - Laporan hasil RTM memakai PDCA
utk masalah terkait
- SOP RTM
 URUTAN LANGKAH SISTEM MUTU PUSKESMAS TERKAIT AKREDITASI

BUKTI
NO KEGIATAN SASARAN ISI PEMBAHASAN OUTPUT YANG DIHASILKAN
TELUSUR
masyarakat
- Pelaksanaan pengguna - quisioner kebutuhan
survey layanan jenis pelayanan - rekapan dan analisa hasil
1 - quisoner
kebutuhan dalam gedung dan quisioner tsb
masyarakat luar gedung

- pelaksanaan
survey - quisioner kepuasan - dokumentasi
- hasil IKM
kepuasan masyarakat kegiatan
masyarakat
- hasil SMD dan MMD

- paket rapat
Sosialisasi hasil
2 pelatihan seluruh staf - sosialisasi akreditasi (undangan, - SK Team akreditasi
absensi, foto,
akreditasi
KAK, LHK)

- pembentukan team - buku notulen

akreditasi + tulis tangan
tupoksinya

Rapat PTP dan

Rapat -Tata Naskah
Akreditasi - perumusan tata Dinas Kab - SK tata naskah dokumen
naskah (dokumen akreditasi
external)
3 semua staf
- kajian ulang SOTK
- buku notulen
puskesmas
rapat tertulis - SK SOTK Puskesmas
disesuaikan dengan
tangan
kebutuhan layanan

- pembentukan PJ
- SK tentang penetapan PJ UKM
program, pelaksana + - paket rapat
dan UKP Pusk
tupoksi

- perumusan dan - SK Visi , Misi , Tujuan, Motto ,

- rekapan dan tata nilai, peraturan internal
tinjauan ulang visi ,
analisa hasil
misi , tujuan,
quisioner jenis Puskesmas
peraturan internal, - SOP peninjauan
layanan dan
tata nilai , motto kembali tata nilai dan tujuan
IKM
Puskesmas Pusk
 - pembahasan
metode dan media - SK media komunikasi
utk menjalin - SK SOTK - SK dan SOP
komunikasi Dinkes komunikasi internal
masyarakat dan
komunikasi internal

- pembahasan jenis - SK jenis2 layanan

layanan Puskesmas
- Pedoman
dan sistem pelayanan Pelayanan Puskesmas
Puskesmas

- perumusan alur - SK alur layanan Rinap, Rjalan,

layanan Puskesmas poli

- pembahasan
mekanisme - SOP pencatatan dan
pencatatan dan pelaporan
pelaporan yang '- SOP penyampaian informasi
dibakukan

Rapat - pembahasan dan - buku notulen

4 semua pokja perumusan panduan rapat tertulis - panduan minlok
Akreditasi
dan SOP minlok tangan

- paket rapat - SOP dan KAK minlok

- SK kewajiban menjalankan
- perumusan tentang tertib administrasi dalam
tertib administrasi penyelenggaraan pelayanan
dan administrasi manajemen

- perumusan
mekanisme - SK , pedoman, dan SOP
penyelenggaraan penyelenggaraan UKM
UKM dan UKP

- SK, pedoman dan SOP

penyelenggaraan UKP

- SK dan SOP tentang

penyampaian umpan balik
(pelaporan) dari pelaksana ke
PJ dan kapus

- panduan dan SOP

pelaksanaan SMD-MMD
 - Panduan survey kebutuhan

- Panduan survey kepuasan

- paket rapat
Workshop linsek - sosialisasi akreditasi (undangan, - bukti penggalangan komitmen
5
Mutu External Kecamatan Pusk ke linsek absensi, foto, linsek
KAK, LHK)

- mencari umpan
balik dari linsek utk - buku notulen - SK peran serta linsek
peningkatan mutu tulis tangan
Puskesmas

- penggalangan
komitmen linsek utk
akreditasi dan - quisioner
peningkatan mutu
pusk

- penentuan peran
serta masing2 linsek

- paket rapat
Workshop (undangan,
6 Mutu Internal semua staf - sosialisasi mutu absensi, foto,
KAK, LHK)

- pembahasan
- SOP identifikasi tanggapan
identifikasi dan - buku notulen
masyarakat ttg mutu / kinerja
analisa umpan balik tulis tangan pelayanan
linsek terkait mutu

- penggalangan
- hasil umpan - bukti penggalangan komitmen
komitmen
balik workshop
peningkatan mutu peningkatan mutu Puskesmas
mutu external
pusk

- SK team mutu (SK team

- perumusan struktur
manajemen resiko , SK team
team mutu + team
PPI, SK team kredentialing, SK
kredentialing
team PMKP)

- pembentukan team
- SK tata nilai mutu
mutu + tupoksi

- perumusan tata nilai

- SK Kebijakan Mutu Puskesmas
mutu
 - perumusan
kebijakan mutu ( yg
didlmnya memuat
kewajiban tenaga
klinis utk berperan
aktif dalam upaya
peningkatan mutu
yanis)

- pembuatan rencana - buku notulen

7 Rapat PTP semua staf lima tahunan rapat tertulis - renstra Puskesmas
Puskesmas tangan

- pembahasan target - rencana lima tahunan

- paket rapat
SPM tahun depan Puskesmas

- pembahasan hasil - renstra

- hasil + analisa PKP
PKP Dinkes
- Pedoman PTP

- sosialisasi semua SK,

pedoman/panduan, - SK Kadinkes - perjanjian kinerja kapus
SOP yg sdh dibuat ttg SPM (sesuai SPM)
(disebutkan masing2)

- SK visi misi, - bukti telusur telah dilakukan

motto, tujuan, sosialisasi SK,
tata nilai Pusk pedoman/panduan, SOP

- perumusan - buku notulen

Rapat Team semua team - matriks identifikasi resiko
8 identifikasi resiko rapat tertulis semua pokja
Mutu mutu
semua pokja tangan

- pembuatan register
resiko semua pokja
(UKP meliputi sasaran - SK sasaran keselamatan
keselamatan pasien, - paket rapat pasien
manajamen resiko, - matriks register resiko
indikator perilaku
petugas klinis)
 - buku notulen
9 Rapat Team semua team - Perumusan area rapat tertulis - SK area prioritas
Mutu mutu prioritas (3H + 1P)
tangan

- perumusan FMEA - paket rapat - matriks FMEA

- register resiko - pedoman manajemen resiko

- SK team
manajemen
resiko

- Perumusan
Indikator Mutu
Rapat Team semua team semua pokja (lengkap - buku notulen - SK penetapan indikator
10
Mutu mutu dengan DO, target, rapat tertulis mutu / kinerja klinis
tangan
pengukuran, PJ)
5W1H

- perumusan
pedoman PKP - paket rapat - Pedoman PKP

- Perumusan
- SK penetapan indikator
indikator perilaku - register resiko perilaku petugas klinis
petugas klinis

- SK penetapan indikator
- buku PKP
prioritas untuk monitoring dan
Dinkes Prov
menilai kinerja

- SK kadinkes
- penentuan indikator
untuk penilaian ttg indikator -SK indikator penilaian kinerja
kinerja tahun N prioritas dalam
yankes Kab

- perumusan
mekanisme utk
- SK, SOP dan KAK penilaian
melakukan penilaian
kinerja oleh Pimpinan dan PJ
kinerja yg dilakukan Upaya
Pimpinan dan PJ
Upaya

- Perumusan Program - buku notulen

11 Rapat Team semua team Kerja Peningkatan rapat tertulis - Program Kerja Peningkatan
Mutu mutu Mutu
Mutu Puskesmas tangan
 - Perumusan KAK
- KAK dan jadwal pelaksanaan
sesuai program kerja - paket rapat
mutu program kerja mutu

- SK penetapan
- SK, panduan dan SOP
- Identifikasi KTD, indikator
penanganan KTD, KTC, KPC,
KTC, KPC, KNC mutu / kinerja
KNC
klinis

-SK indikator
- instumen / format blanko
penilaian
pelaporan KTD,, KPC, KNC
kinerja

- Perumusan Manual
Rapat Team semua team Mutu (format sesuai - buku notulen - Pedoman Manual Mutu
12 rapat tertulis Puskesmas / Pedoman
Mutu mutu pedoman, meliputi
semua pokja) tangan Peningkatan Mutu Puskesmas

- Panduan Manajemen Resiko

- sosialisasi kebijakan,
Klinis -
indikator dan - paket rapat Pedoman PPI
program mutu
- Pedoman K3

- dokumen
- Perumusam
external terkait
pedoman PPI,
pedoman manajemen PPI, K3 dan - bukti sosialisasi
manajeman
resiko, K3
resiko

- SOP penggunaan APD

- Perumusan SOP (masker, handscoen, dll), SOP
terkait PPI dan K3 penggunaan APAR, SOP etika
batuk, SOP CTPS, dll

semua team
akreditasi - analisis pendirian
admen dan Puskesmas yang - buku notulen
Rapat Team UKP mempertimbangkan rapat tertulis - bukti analisis pendirian Pusk
13
Akreditasi tata ruang daerah sesuai tata ruang daerah
tangan
dan rasio jumlah
penduduk

- Bukti ijin operasional Pusk,

- paket rapat IMB Puskesmas, UKL-UPL
Puskesmas
 - analisis terhadap
standar bangunan - Bukti persyaratan bangunan
fisik -ruangan, sarana-
fisik, sarana- - PMK 75/2014
prasarana dan alkes prasarana dan alkes sesuai
dengan standar
Puskesmas

- analisis terhadap - Bukti pengusulan kesenjangan

tata ruang Pusk dgn - buku standar didalam RUK N+1 dan arsip
memperhatikan surat ke Dinkes
Pusk Dinkes
kemudahan akses, Prov Jatim - Bukti TL
keamanan, dan dengan mengatur penataan
kenyamanan ruangan utk memenuhi standar

- perumusan sistem
pelayanan utk - dokumen gambar denah
mengakomodasi Puskesmas
disabilitas, anak, - SK Layanan Puskesmas
lansia, bumil

- analisis terhadap
- buku notulen
standar pegawai dan rapat tertulis - SK persyaratan kompetensi
14
kompetensi Kapus, PJ dan pelaksana
Rapat Team tangan
Puskesmas
Kredentialing, semua team
TU dan Pokja terkait
Admen - Dokumen Profil kapus dan
- penghitungan ABK - paket rapat semua staf (lengkap dengan
uraian tugas)

- uraian tugas seluruh

- PMK 75/2014 - SK PJ upaya dan uraian tugas
staff

- buku standar - Bukti analisis kebutuhan

Pusk Dinkes tenaga (Anjab , ABK) dan
Prov Jatim pemetaan

- Bukti pengusulan kesenjangan

- perumusan sistem
orientasi bagi Kapus, pemenuhan pegawai dan
- SK SOTK kompetensi didalam RUK N+1
PJ program dan
pelaksana kegiatan Puskesmas
dan arsip surat ke Dinkes
berdasarkan analisis
baru

- perumusan alur
pertanggungjawaban - SK komunikasi
dan pelaporan, - SK koordinasi
mekanisme -
pengarahan SK program orientasi, SOP, KAK
(pendelegasian)
 - perumusan
mekanisme - SK dan SOP pendelegasian
komunikasi dan wewenang (struktur dan klinis)
koordinasi

- Panduan dan SOP

- pemetaan pola
ketenagaan, kredentialing -
SOP penilaian kualifikasi tenaga
kompetensi, rencana
pengembangan dan penetapan kewenangan
- SOP
semua staf
peningkatan kompetensi

- SOP evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan uraian
tugas dan kewenangan klinis

- perencanaan
Rapat PTP dan team PTP dan kebutuhan alkes, ATK
15 RUK N-1 - draft RPK tahun N
Rapat Mutu team mutu dll (mulai desa s/d
Pusk)

-perencanaan
kebutuhan monev
rutin (kegiatan, - buku notulen
kalibrasi, survey, rapat tertulis -draft RUK tahun N+1
supervisi desa, tangan
pemeriksaan air, PMI,
PME, dll)

- pembahasan - SK dan uraian tugas pengelola

- paket rapat
anggaran keuangan,pengelola kebersihan

- SK PJ pengelolaan peralatan
dan kalibrasi
- perencanaan - PAGU - Pedoman dan SOP
pengelolaan anggaran th pengelolaan keuangan dan
keuangan tahun N depan barang

- Dokumen laporan
- perencanaan - Pedoman
pertanggungjawaban keuangan
pengelolaan barang Pengelolaan
dan aset / barang bulanan
tahun N Keuangan Kab
(rekon)

- perencanaan dan - SOP terkait kebersihan

program kerja - Instrumen
kebersihan monitoring kebersihan dan
lingkungan sanitasi
 - perencanaan
pengelolaan aset - SK PJ kendaraan dan program
(obat, kendaraan, kerja perawatan kendaraan
bangunan, dll)

Rapat Pokja
Admen dan - buku notulen
16 Pokja UKP (dan semua staf - perumusan teknis rapat tertulis - daftar inventaris barang dan
terkait pengelolaan barang dokumen lain terkait
pengelola tangan
barang)

- daftar barang yg mau

- paket rapat dikalibrasi, harga dan jadwal
kalibrasi, usulan kalibrasi

- SOP kontrol peralatan, testing

- pedoman
(uji fungsi) dan perawatan
pengelolaan
secara rutin untuk peralatan
barang Kab
klinis yang digunakan

- SK Pengelola - instrumen / format blanko

barang dari monitoring pengelolaan barang
Bupati dan aset

Rapat pokja - SK Kebijakan Pelayanan Klinis

- merumuskan - buku notulen
UKP, Team PTP semua staf (mulai dari pendaftaran sampai
17 kebijakan pelayanan rapat tertulis
dan petugas terkait dengan pemulangan dan
klinik tangan
pendaftaran rujukan)

- merumuskan sistem
dan prosedur - paket rapat - bagan alur pendaftaran dan
alur semua unit layanan
pelayanan

- merumuskan format
- Pedoman Pengelolaan Rekam
Rekam Medis yang - SK SOTK
dipakai Medis

- merumuskan - SK Jenis2 - SK Hak dan Kewajiban Pasien

panduan kajian klinis layanan dan petugas

- UU N0.
- 36/2009 ttg - SOP pendaftaran
Kesehatan
- SOP Identifikasi pasien
 - UU No.
- SOP alur pelayanan pasien, dll
44/2009 ttg RS

- SOP lain terkait pendaftaran

- melakukan
Rapat Team - buku notulen - terlaksananya SMD, MMD,
semua staf perencanaan survey
18 Mutu dan Pokja rapat tertulis Survey kebutuhan, Survey
terkait kebutuhan, survey
UKM tangan Kepuasan
kepuasan

- Bendel hasil dan analisa SMD,

- melaksanakan SMD
- paket rapat MMD, survey kebutuhan /
dan MMD
umpan balik, survey kepuasan

- panduan
SMD, MMD,
- merumuskan
survey
metodologi dan - Pelaksanaan PDCA hasil
instrumen yang kebutuhan / analisa SMD, MMD, survey
umpan balik,
dipakai
survey
kepuasan

- melakukan
Rapat Team - buku notulen
sosialisasi semua SK , - bukti telusur telah dilakukan
19 Mutu dan Team semua staf pedoman, dan SOP rapat tertulis sosialisasi dokumen
Akreditasi
yang telah diterbitkan tangan

- terlaksananya kendali
- paket rapat dokumen

- melakukan
pemetaan distribusi - semua SK,
dokumen untuk pedoman, SOP - terdistribusinya dokumen
kebutuhan yg belum hingga ke pelaksana
penggandaan disosialisasikan
dokumen terkendali

- merumuskan RPK
- hasil PKP
tahun N dan RUK sampai bulan - draft RPK dan RUK Program
tahun N+1 tingkat dan Unit Layanan (80 %)
terakhir
Pustu / Ponkesdes

- Pedoman PTP
 - pelaksanaan
disesuaikan dgn - buku notulen
Rapat PTP dan semua staf - Terlaksananya semua
20 jadwal dan KAK rapat tertulis
Team Mutu terkait program peningkatan tangan program PMKP sesuai KAK
mutu

- merumuskan RPK
tahun N dan RUK
tahun N+1 tingkat PJ - paket rapat - dokumen telusur lengkap
Program dan Unit
Layanan

- KAK program - draft RPK dan RUK Program

mutu dan Unit Layanan (80 %)

- Pedoman PTP

- RPK dan RUK

fix Pustu /
Ponkesdes

- pembahasan jadwal - buku notulen

21 Rapat Team semua team audit internal dan rapat tertulis - jadwal audit internal + nama
Auditor auditor nama team selama 1 team
tangan
tahun

- pembuatan
instrumen audit - paket rapat - instrumen audit
internal + audit klinis

- dokumen
external PKP
2016 Dinkes
Prov

- buku notulen
Pra minlok PTP semua PJ - hasil PKP s/d bulan
22 rapat tertulis - RPK tahun N
Januari program terakhir
tangan

- pembahasan RPK
- paket rapat - draft RUK tahun N+1
tahun N
- pembahasan RUK
- hasil PKP fix + analisanya
tahun N+1
 - koordinasi dan - matriks identifikasi pihak2
komunikasi lintas (linprog dan linsek) terkait
program program Pusk dan PMKP
- perumusan
identifikasi pihak2

- buku notulen
23 Minlok PTP semua staf - paparan RPK tahun rapat tertulis - jadwal kegiatan fix tahun N
Januari N
tangan

- paparan RUK tahun - bukti laporan PKP N-1 dan

- paket rapat
N+1 tanda terima Dinkes

- penyusunan dan
kesepakatan jadwal
- RPK tahun N,
kegiatan dan
dilaksanakan sesuai draf - fix RPK tahun N
RUK tahun N+1
dgn jadwal yg
direncanakan

- sosialisasi uraian - SK SOTK

tugas kapus, PJ , (lengkap uraian
semua staf tugas)

- buku notulen
Minlok Linsek - paparan hasil PKP
24 semua linsek N-1 dan RPK tahun N rapat tertulis - jadwal kegiatan fix tahun N
Januari
tangan

- bukti arsip surat ke

- paparan RUK tahun - paket rapat Kecamatan utk usulan kegiatan
N+1 di musrenbangdes dan
musrenbangcam

- pembahasan
- RPK tahun N, - bukti arsip surat usulan
dukungan linsek
draf kegiatan bersumber ADD dan
untuk kegiatan Pusk
RUK tahun N+1 DD ke Desa dan Kecamatan
selama 1 tahun

- pengusulan kegiatan - usulan

bersumber kegiatan - bukti surat dari Camat ke
pembiayaan bersumber Linsek utk peran masing2 linsek
ADD/DD/musrenbang pembiayaan dalam PMKP
des-musrenbangcam linsek

- paparan peran
masing2 linsek
 Rapat Team - Monitoring - buku notulen
25 Mutu (rutin semua unit pelaksanaan indikator rapat tertulis - terlaksananya sistem PDCA
PMKP
bulanan) mutu sesuai SK tangan

- menganalisa, RTL
dan TL hasil
monitoring indikator - paket rapat
mutu, kinerja,
perilaku

- Monitoring - SK indikator
pelaksanaan program mutu
kerja PMKP puskesmas

- KAK program
kerja PMKP

Pelaksanaan semua team - Melaksanakan audit - SK indikator

internal sesuai jadwal - Hasil Audit Internal (laporan
26 Audit Internal dan semua mutu
dan memakai Audit)
dan Audit Klinis unit instrumen audit puskesmas

- melaksanakan audit
indikator mutu dan - KAK program - Hasil Audit Klinis (awal dan
SOP kerja PMKP lanjutan)

- jadwal dan
- membuat laporan - rekomendasi RTL dalam rapat
instrumen
hasil audit mutu / RTM
audit

- membuat
laporan hasil - Hasil Audit SOP
audit dan
rekomendasi

- daftar tilik
SOP

- evaluasi hasil PKP

- buku notulen
Rapat PTP dan dan penentuan
27 semua staf
Team Mutu prioritas program utk rapat tertulis - Pedoman kaji banding
tangan
kaji banding

- perencanaan
pelaksanaan kaji - paket rapat - instrumen kaji banding
banding
- perencanaan
- surat kaji banding
pelaksanaan RTM
- persiapan RTM
 - SOP RTM

- pembahasan hasil
audit internal, hasil
audit klinis, hasil
survey kebutuhan,
- buku notulen
28 Rapat Tinjauan semua staf hasil survey rapat tertulis - Bukti pelaksanaan RTM
Manajemen kepuasan, hasil
tangan
capaian semua
indikator mutu, kritik
dan saran yang tdk
terselesaikan

- bila tdk bisa

diselesaikan oleh
Pusk maka dapat - Laporan hasil RTM memakai
- paket rapat
mengundang PDCA
Dinkes/linsek utk
masalah terkait

- SOP RTM
AKREDITASI

PEMENUHAN REAKREDITASI
TANGGAL
EP
1. lakukan survey tiap tahun (SMD,
MMD, IKM, dll) secara periodik +
1.1.1.1, analisanya dan RTL nya
1.1.1.4, 2. Evaluasi kebutuhan jenis layanan
apakah perlu ada tambahan jenis
layanan atau peningkatan jenis layanan
khusus ?

1.1.2.1

1.1.2.3, 2.3.8

1. Sosialisasi hasil rekomendasi survey

akreditasi yang pertama dan melakukan
perbaikan berdasarkan rekomendasinya
2. Evaluasi
ulang SK team akreditasi dan SK team
lainnya apakah masih relevan +
tupoksinya ?

1. Cek ulang semua dokumen akreditasi

apakah sesuai tata naskah dan
1.2.5.2 redaksionalnya dengan pedoman
akreditasi dan sistem yang ada di Pusk ?
2.
Evaluasi dan kajian ulang SOTK dengan
melihat SK Kadinkes terbaru terkait SOTK
2.3.1.1, 2.3.3,
2.3.7.3

1. Evaluasi dan keluar SK baru + tupoksi

bila terdapat perubahan PJ dan
2.3.1.2 pelaksana + laporan orientasi (sesuaikan
dengan dokumen telusurnya)
2. Siapkan bukti ada
evaluasi terhadap tata nilai dan
peraturan internal puskesmas

1.1.4.3, 2.3.6,
2.4.2
 1. Siapkan bukti telusur pelaksanaan
dan evaluasi komunikasi internal dan
external

1.1.1.3, 2.3.12

1 . Evaluasi kebutuhan jenis layanan

apakah perlu ada tambahan jenis
1.1.1.1, layanan atau peningkatan jenis layanan
1.1.1.6, 1.2.1, khusus ?
2.3.11.1 2. Evaluasi ulang semua SK
dan SOP apakah masih relevan ? bila ada
revisi maka dilakukan perubahan SOP,
penarikan SOP lama, penerbitan SOP
baru, sosialisasi (ada bukti notulensinya)
3. Siapkan
bukti konsultasi, pencatatan, pelaporan
perindividu sesuai SK dan SOP yang ada,
buku expedisi , arsip surat, GAUN
2.3.7.4, 7.1.2.3

1. Pastikan pelaksanaan PTP sesuai

jadwal / PMK 44 th 2016
1.2.5.9 2. Notulensi praminlok dan Minlok
lengkap dengan Monev nya, dimulai dari
monev SPM / PKP bulanan setiap
1.2.5.1 pelaksana dan PJ (arsip dan buku
bantunya)
3. Kaji ulang untuk semua
pedoman apakah masih relevan ataukah
perlu direvisi ?
1.2.5.10 4. Buat pedoman dan panduan
yang belum ada misal : Panduan Survey
panduan PPI, dll
5. Buat dalam bentuk buku /
jilidan (lengkap analisa dan RTL) untuk
semua hasil survey, kaji banding, PKP,
1.2.5.10, program inovasi, SMD-MMD, dll
2.3.11.1

1.2.5.10

2.3.9.3

2.3.8
7.1.1.5

1 . Lakukan penggalangan komitmen

ulang terkait PERBAIKAN MUTU
9.2.1.2 Puskesmas dan linsek (GAUN)
2. Evaluasi peran serta linsek apakah
masih relevan ? Misal ada pihak baru yg
harus dilibatkan berarti harus ada SK
baru dengan melalui pembahasan
terlebih dahulu
1.1.2.1
3. Lakukan quisioner untuk mencari
umpan balik perbaikan mutu
Puskesmas , di lanjutkan dgn analisa dan
RTL

1. Lakukan minimal tiap bulan sekali

rapat mutu dan RTM minimal 2x/tahun
9.2.1.3 2.
Lakukan evaluasi ulang struktur dan SK
team mutu , bila ada perubahan ?
3. Pelaksanaan
team kredensialing yang melakukan
monev minimal 1x/th terhadap semua
1.1.2.2 tenaga klinis yang ada (kompetensi,
pendelegasian, perijinan, ABK, dll)

9.2.1.2, 3.1.1.5

9.4.1, 3.1,
8.7.1.3

3.1.1.3, 3.1.1.5
8.7.2.3

1. Membuat rencana lima tahunan

Puskesmas sesuai dengan PMK 44 /2016
dan crosscheck dengan RUK dan RPK
mulai 2016 dst
2. Bukti adanya pembahasan dan
evaluasi hasil PKP Puskesmas
3. Kumpulkan perjanjian kinerja
1.1.4.1, 1.3.4 kapus tahunan, SKP semua staf dan
evaluasinya
4. Bukti telusur telah dilakukan
sosialisasi ulang SEMUA SK, pedoman /
panduan, SOP (jangan lupa juga tercatat
di buku harian, GAUN)

1.1.4.5

1. Buat identifikasi faktor resiko semua

pokja dan semua unit , dilakukan PDCA
9.1.1, 2.3.13.1 2.
Buat register resiko berdasarkan
identifikasi
3. Evaluasi hasil capaian indikator
mutu setiap tahunnya, bila sdh tercapai
bisa dinaikkan target atau buat indikator
mutu baru, jangan lupa bukti telusurnya

9.3.1.2
 1. Pasca akreditasi harus melakukan
perbaikan mutu disemua unit dan
evaluasi kinerja dan indikator mutu per
9.2.1.1, 9.2.1.4 unit secara periodik 2.
Lakukan pembahasan FMEA dari register
resiko dan segera lakukan perbaikan
3.
2.3.13, 9.1.1.8 Evaluasi ulang pedoman manajemen
resiko / manual mutu / pedoman
keselamatan Puskesmas

1. Monev capaian indikator mutu

2. Kaji ulang melalui rapat semua staf
bila ada perubahan / tambahan indikator
9.3.1.1, 9.3.2, mutu yang ingin dicapai, termasuk
9.4.2.5. merumuskan DO dan format buku bantu
9.4.2.6, untuk monitoringnya
9.4.2.7, 9.1.1.2 3. Evaluasi capaian PKP,
ada bukti koord dengan Dinkes
4. Rumuskan instrumen dan
sistem bagimana melakukan monev
terhadap kinerja perorangan sesuai
dengan SK tupoksinya

9.1.2.3

1.1.5.2

1.3.1.4

1.3.1.1,
2.3.7.3, 2.3.9

1. Lakukan PDCA terhadap pelaporan

9.1.3.1, KTD, KTC, KPC, KNC (siapkkan bukti
9.1.3.2, telusurnya)
9.2.1.5, 3.1.2.1 2. Buat rencana kerja tahunan
untuk perbaikan mutu berdasarkan
register resiko yang dibuat + KAK
3. Siapkan semua bukti
pelaksanaan rencana kerja perbaikan
mutu Puskesmas
 1. Lakukan PDCA terhadap pelaporan
KTD, KTC, KPC, KNC (siapkkan bukti
telusurnya)
2. Buat rencana kerja tahunan
untuk perbaikan mutu berdasarkan
register resiko yang dibuat + KAK
3. Siapkan semua bukti
pelaksanaan rencana kerja perbaikan
mutu Puskesmas

9.1.1.6

1. Lakukan kaji ulang terhadap semua

pedoman / panduan dan SOP yang ada
dan bila tidak ada perubahan maka
2.3.11, 3.1.1.3 lakukan lagi sosialisasi ulang (jangan lupa
notulensinya)

9.1.1.8

3.1.3.1

1. Siapkan ijin operasional Puskesmas 2.

Perencanaan RUK dan RPK mulai th
2016-sekarang apakah ada kemajuan
2.1.1.1 (jumlah dan kompetensi SDM, alkes,
sarana dan prasarana lainnya) ?
2. Bukti monitoring terhadap
ruangan dilakukan secara periodik dan
terdokumentasikan
3. Bukti Perbaikan mutu layanan
yang terkait sarana prasarana
2.1.1.4 disesuaikan dengan program kerja mutu
yang dibuat
 terdokumentasikan
3. Bukti Perbaikan mutu layanan
yang terkait sarana prasarana
disesuaikan dengan program kerja mutu
yang dibuat

2.1.2

2.1.3.1

2.1.3.2 , 2.1.3.3

1. Kaji ulang SK kredentialing apa masih

relevan ?
2.2.1.2, 2. Lakukan perhitungan ABJ dan
7.1.3.4, 7.1.3.5 pemetaan standar dan kompetensi
tenaga klinisi setiap tahun , dilanjutkan
dengan evaluasi ulang SK pendelegasian
2.2.1.1, wewenang klinis perindividu
2.2.1.4, 3. Ada bukti
2.2.2.5, 2.3.4, progress dalam 3 tahun ini untuk
8.7.4.1 peningkatan mutu ketenagaan (jumlah,
kompetensi) dan SINKRON dengan yang
terdapat di RUK + RPK + program kerja
2.3.1.3 mutu

2.2.2.1, 2.3.4,
8.7.1.1

2.2.2.3

2.3.1.3, 2.3.5,
7.1.3.7
2.3.9.2,
8.7.1.2, 8.7.4.2

8.7.1.3,
8.7.1.4, 8.7.4.3

8.7.4.4

1. Siapkan bukti perencanaan alkes, ATK

mulai tingkat pustu/ponkesdes s/d
puskesmas dan sinkron dengan RUK +
RPK
2. kaji ulang SK pengelola keuangan,
pengelola kebersihan , pengelola
peralatan + Pedoman / Panduan + SOP
nya (ada notulensi pembahasan kaji
ulangnya)
3. Arsip monitoring dan evaluasi kinerja
keuangan, aset / barang / alkes,
kebersihan, kalibrasi, uji fungsi , dll

2.3.15, 2.3.16,
2.6, 2.6.1.6

8.6.2.2

2.3.16.5
2.6.1.9

2.6.1.3

8.6.2.3

8.6.2.3

1. Kaji ulang semua SK dan SOP

2. Perbaikan dalam pengelolaan
rekam medis (retensi, kelengkapan
7.1.1.1, 7.1.4.3 pengisian rekam medis, audit klinis, dll)

3. Kaji ulang indikator mutu di

pendaftaran dan unit lainnya ?

7.1.1.2

7.1

7.1.3.1

7.1.1.7
7.1.4.1

1. Siapkan survey , SMD, MMD dan

survey kepuasan tiap tahun dan dibendel
dalam bentuk buku (lengkap dengan
analisa dan RTL PDCA nya terkait
perbaikan mutu)

- bukti telusur telah dilakukan sosialisasi

dokumen

- terlaksananya kendali dokumen

- terdistribusinya dokumen hingga ke

pelaksana

- draft RPK dan RUK Program dan Unit

Layanan (80 %)
 1. Dilaksanakannya PTP sesuai time
schedule di PMK 44 th 2016
2. RUK dan RPK sinkron mulai desa, PJ
3.1.2.2 program hingga puskesmas dan sesuai
dengan hasil PKP 3.
Kegiatan rutin selalu masuk dalam P1 di
RUK dan RPK misal : kaji banding, survey,
RTM, audit mutu, peningkatan
kompetensi, kalibrasi , dll
4. Buat
pedoman / panduan yg belum ada
misal : Panduan PTP, panduan survey,
panduan kaji banding, panduan asuhan
keperawatan, panduan asuhan
kebidanan, panduan asuhan farmasi,
panduan asuhan gizi, dll

1. Tiap awal tahun buat jadwal audit

untuk 1 tahun (format terlampir)
2. Bukti pelaksanaan dan evaluasi
audit yang lengkap tiap tahun
3.1.4 3. Kaji ulang SK team audit dan
struktur team mutu apakah masih
relevan ?
4. Siapkan bukti telusur untuk
audit SOP, rekapan dan evaluasi
perhitungan indikator mutu yang ada di
8.7.2.1 tiap unit / program

1. Bukti hasil PKP lengkap tiap semester

1.1.4.2, + analisa dan RTL nya + ttd bukti telah
1.2.5.1, 1.3.4, diterima dinkes 2.
1.1.4.4 Bukti pelaksanaan PMKP dan telusur utk
pelaporannya (KTD, KNC, KPC, KTC)
3.
1.1.4.1. Matriks identifikasi peran pihak terkait,
bila ada linsek maka ada surat dr pak
Camat dan notulensi pembahasannya
 Matriks identifikasi peran pihak terkait,
bila ada linsek maka ada surat dr pak
Camat dan notulensi pembahasannya

2.3.10.2,
3.1.3.2

1. Bukti hasil PKP lengkap tiap semester

+ analisa dan RTL nya + ttd bukti telah
1.1.4, 1.2.4 diterima dinkes 2.
Bukti pelaksanaan pembahasan PKP
persemester di internal Puskesmas
3. Pastikan
1.3.2.5 pelaksanaan dan notulensi minlok
bulanan dan minlok linsek tercatat
lengkap dan sesuai schedule PTP
4. Lakukan kaji
ulang SOTK mgkn ada perubahan nama ,
1.1.4.2, uraian tugas atau struktur
1.2.5.1, 1.3.4,
1.1.4.4

1.1.4, 1.2.4,
- jadwal kegiatan fix tahun N
1.2.5.1,

- bukti arsip surat ke Kecamatan utk

usulan kegiatan di musrenbangdes dan
musrenbangcam

- bukti arsip surat usulan kegiatan

bersumber ADD dan DD ke Desa dan
Kecamatan

- bukti surat dari Camat ke Linsek utk

peran masing2 linsek dalam PMKP

2.3.10.1,
3.1.3.2
1. Bukti pembahasan dalam rapat mutu
tentang monitoring dan evaluasi PMKP,
indikator mutu, indikator kinerja,
indikator perilaku + dokumen lengkap
pelaksanaannya (GAUN)

1. Bukti pelaksanaan , laporan hasil,

evaluasi, RTL dari audit internal
2. Bukti sistem mutu secara PDCA
selalu berjalan di Puskesmas

1. Lakukan kaji banding tiap tahun

dimana ada bukti pembahasan PKP,
rencana kaji banding, instrumen kaji
banding, evaluasi dan RTL yang dipimpin
oleh kapus utk perbaikan mutu kinerja
2.
Buat panduan dan SOP RTM
3. Ada bukti pelaksanaan RTM
secara periodik sesuai SK
secara periodik sesuai SK

- Bukti pelaksanaan RTM (sumber : hasil

survey, PKP, SPM, audit internal, capaian
indikator mutu, kritik saran, dll)

- Laporan hasil RTM memakai PDCA