Lampiran 4.

FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

Unit Kerja
Proses yang dianalisis
Tim FMEA Nama Peran
Ketua B Mengkoordiniranggotatimuntukmelakukankajianprosedursecararincidanmengenaliadanyakesalahandalamprosedur,
melakukanpenilaian, mencaripenyebab, mengenaliakibat, danmencarisolusidenganmelakukanperubahanprosedur
Anggota drg. D Ketuatimmutu : evaluasimutupelayananfarmasi
Dwi Pjfarmasi : evalusipelayanan di ruangfarmasi
Abdul Ketuatim audit : mengauditpelaksanaan SK, SOP danevaluasi

Petugas pencatat (notulis) Ida Membuatnotulendandokumentasi

I. Gambarkanalur proses yang akandianalisis:

1. Petugas menerima resep
2. Petugas membaca resep
3. Petugas menelaah resep
4. Petugas menyiapkan obat
5. Petugas menyerahkan obat
Dibuat bagan alir
 II. Identifikasifailure modes:

No Tahapan Proses Failure Modes

1 Menerimaresep Salah identitas
Reseptertukar
Pengisian data resep tidak lengkap
2 Membacaresep Salah membacaresep
Salah identitas
Salah menghitungumur
3 Telaahresep

4 Menyiapkanobat

5 Menyerahkan obat

III. Tujuanmelakukananalisis FMEA:

Memperbaiki sistim pelayanan di kamar obat serta meminimalkan terjadinya kesalahan/resiko di kamar obat
 IV. Identifikasiakibatjikaterjadifailure modeuntuktiap-tiapfailure mode:

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat

1 Menerimaresep Salah identitas Salah penerima obat
Reseptertukar Salah obat dan penerima obat
Pengisian data resep tidak lengkap Salah penerima obat
2 Membacaresep

3 Telaahresep

4 Menyiapkanobat

5 Menyerahkan obat

V. Identifikasikemungkinanpenyebabdaritiapfailure mode, dandeskripsikanupaya-upaya yang sudahdilakukan (kalauada) untukmengatasifailure mode:

No Tahapan Failure Modes Akibat Penyebab Upaya yang telah dilakukan
Proses
1 Menerimaresep Salah identitas Salah penerima obat Nama salah dan tdk dilakukan Penyusunan & Sosialisasi SOP
pengecekan
Reseptertukar Salah obat dan Nama yang disingkat Pembuatan SOP penulisan resep
penerima obat
Pengisian data resep Salah penerima obat Petugas kurang & pasien banyak Anallisa kebutuhan tenaga
tidak lengkap
2 Membaca Resep

3 Telaahresep

4 Menyiapkanoba
t

5 Menyerahkan
obat
VI. Lakukanpenghitungan RPN (Risk Priority Number), denganmenggunakanmatriks sebagai berikut:
Tahapan Failure Akibat S Kemungkinansebab O Upayakendaliyangsudah D RPN (Risk
Proses Modes (Seve (Occu dilakukan (Detecta Priority
rity) rrenc bility) Number)
e)
Menerim Salah Salah penerima obat 7 Nama salah dan tdk 4 Penyusunan & Sosialisasi 2 56
aresep identitas dilakukan pengecekan SOP

Reseptertukar Salah obat dan 9 Nama yang disingkat 4 Pembuatan SOP 8 288
penerima obat penulisan resep

Pengisian Salah penerima obat 9 Petugas kurang & pasien 10 Anallisa kebutuhan 2 180
data resep banyak tenaga
tidak lengkap
Membaca
Resep

Telaahres
ep

Menyiap
kanobat

Menyera
hkan
obat
 VII. Tetapkan threshold untukmemilihfailure mode yang akandiselesaikandan, tetapkanfailure modeapasaja yang akandiselesaikan. (Gunakan Diagram
Pareto)

No Failure modes: RPN KumulatiF Persentase kumulatif Keterangan

(urutkan dari RPN tertinggi ke
terendah)
1
2
3
4
5
6 Reseptertukar 288 2363 75,09%
7 Pengisian data resep tidak lengkap 180 2543 80,81% Titik potong pada
persentase kumulatif
80 %
8
9
10
11
12
13 Salah identitas 56 3093 98,28 %
14 100 %
15
16 3203

VIII. Diskusikandanrencanakankegiatan/tindakan yang perludilakukanuntukmengatasifailure modestersebut,

tetapkanpenanggungjawabdankapanakandilakukan:
Tahapan Failure Akibat S Kemungkinanseb O Upayakendaliyan D RPN Kegiatan yang Penang Waktu
Proses Modes ab gsudahdilakukan (Risk direkomendasikan gungja
Priorit wab
y
Numbe
r)
Menerim Salah Salah 7 Nama salah dan 4 Monitoring resep 2 56 Petugas farmasi melakukan KTM 1
aresep identitas penerima tdk dilakukan obat kelengkapan pengecekan identitas setiap minggu
obat pengecekan pengisian kali menerima resep

Reseptertu Salah obat 9 Nama yang 4 Melakukan 2 8 288 Konfirmasi kepada pemberi PJ 1 hari
kar dan penerima disingkat macam resep jika diketemukan nama kamar
obat identifikasi pasien yang disingkat obat

Penyusunan SOP
indentifikasi
penerima obat
Pengisian Salah 9 Petugas kurang & 10 Memberikan 2 180 Telaah resep. Jika resep tidak UKP
 data resep penerima pasien banyak penjelasan lengkap, maka petugas
tidak obat pentingnya melakukan konfirmasi kepada
lengkap menuliskan dokter untuk melengkapi data
lengkap yang tidak lengkap

Membaca
Resep

Telaahres
ep

Menyiap
kanobat

Menyera
hkan
obat
Tahapan Failure Akibat S Kemungkinansebab O Upayakendaliygs D RPN Kegiatan yg penan Kegiatan yang S O D RPN
Proses Modes dhdilakukan (Risk direkomendasikan ggung dilakukan
Priorit jawab
y
Numbe
r)
Menerim
aresep

Membaca
Resep

Telaahres
ep
Menyiap
kanobat

Menyera
hkan
obat

IX. Pelaksanaankegiatandanevaluasi:
Laksanakankegiatan, danlakukanevaluasidenganmenghitungulang RPN

Tahapa Failur Akiba S Kemungkinanseba O Upayakendali D RP Kegiatan yang Penanggungjawa Kegiatan S O D RP

n e t b Yang N direkomendasika b yang N
Proses Mode sudahdilakuka n dilakuka
s n n
X.

XI. Susun SOP barusesuaidenganhasilanalisisdanpelaksanaan FMEA:

1. Petugas farmasi menerima resep

2. Petugas melakukan pengecekan identitas
3. Jika tulisan tidak jelas maka petugas melakukan konfirmasi ke dokter pembuat resep
4. Jika nama pada resep disingkat, petugas melakukan konfirmasi ke dokter
5. Dst.....