Anda di halaman 1dari 39

PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGAN
Jalan Raya Karangan Kecamatan Mempawah Hulu Kode Pos 79363
Email : pkms.karangan@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KARANGAN

NOMOR : 445 / / PKM-KRG / III / 2020

TENTANG

PENUNJUKAN PEJABAT/ PEGAWAI


SEBAGAI TIM VERIFIKATOR PEMBERIAN INSENTIF
DALAM PENANGANAN COVID-19 DI PUSKESMAS KARANGAN

Menimbang : a. bahwa berdasarkan Keputusan Gubernur Kalimantan bahwa sebagai


penghargaan bagi tenaga kesehatan yang menangani Corona Virus Disease
2019 (COVID-19) di Indonesia, Pemerintah memberikan insentif dan santunan
kematian;

b. bahwa pemberian insentif dan santunan kematian bagi tenaga kesehatan yang
menangani Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) telah disetujui oleh
Menteri Keuangan melalui surat Menteri Keuangan Nomor S- 239/MK.02/2020
tanggal 24 Maret 2020 hal Insentif Bulanan dan Santunan Kematian bagi
Tenaga Kesehatan yang Menangani COVID-19;

c. bahwa dalam rangka pelaksanaan pemberian insentif dan santunan kematian


bagi tenaga kesehatan yang menangani COVID-19, diperlukan proses verifikasi
terhadap usulan penerima insentif agar sesuai dengan prinsip pengelolaan
keuangan negara, pedoman dan peraturan perundang-undangan;

d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a,


b dan c, perlu menetapkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
Kalimantan Barat tentang Penunjukan Pejabat/ Pegawai Sebagai Tim
Verifikator Pemberian Insentif Dalam Penanganan Covid-19 Di Wilayah Kerja
Dinas Kesehatan Kabupaten Landak Provinsi Kalimantan Barat;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah Penyakit Menular


(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1984 Nomor 20,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3273);

2. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2007 tentang Penanggulangan


Bencana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 66,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4723);

3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran


Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan


(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 298,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5607);

5. Peraturan Pemerintah Nomor 45 Tahun 2013 tentang Tata Cara


Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 103, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5423) sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 50 Tahun 2018 tentang
Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 45 Tahun 2013 tentang
Tata Cara Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 229,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6267);

6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 64 Tahun 2015 tentang Organisasi


dan Tata Kerja Kementerian Kesehatan (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 1508), sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 30 Tahun 2018 tentang Perubahan
Atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 64 Tahun 2015 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Kesehatan (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 945);

7. Surat Keputusan Gubenur Kalimantan Barat Nomor : 369/ 2020 tentang


Kejadian Luar Biasa Corona Virus Disease 2019 (Covid-19);

8. Surat Keputusan Gubenur Kalimantan Barat Nomor 374/ BPBD/ 2020


tentang Status Keadaan Darurat Penanganan Bencana Wabah Akibat
Virus Corona di Provinsi Kalimantan Barat;

9. Surat Keputusan Gubenur Kalimantan Barat Nomor 444/ DINKES/ 2020


tentang Gugus Tugas Percepatan Penanganan Corona Virus Disease
2019 (Covid-19) di Provinsi Kalimantan Barat;

10. Peraturan Daerah Kabupaten Landak Nomor 5 Tahun 2016 tentang


Pembentukan dan susunan Perangkat Daerah Kabupaten Landak
(Lembaran Daerah Kabupaten Landak Tahun 2016 Nomor 5 Tambahan
Lembaran Daerah Kabupaten Landak Nomor 57) Sebagaimana Telah
diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Landak Nomor 1 Tahun
2019 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Landak
Nomor 5 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan susunan Perangkat
Daerah Kabupaten Landak ( Lembaran Daerah Kabupaten Landak Tahun
2019 Nomor 1, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Landak Nomor
83);

11. Peraturan Daerah Kabupaten Landak Nomor 5 Tahun 2019 tentang


Urusan Pemerintah yang menjadi kewenangan Pemerintah Daerah
(Lembaran Daerah Kabupaten Landak Tahun 2019 Nomor 5, Tambahan
Lembaran Daerah Kabupaten Landak Nomor 86);

12. Peraturan Daerah Kabupaten Landak Nomor 11 Tahun 2019 tentang


Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Landak Tahun
Anggaran 2020 (Lembaran Daerah Kabupaten Landak Tahun 2019
Nomor 11);

13. Peraturan Bupati Landak Nomor 52 Tahun 2019 tentang Penjabaran


Anggaran Pendapatan Belanja Daerah Kabupaten Landak Tahun
Anggaran 2020 (Berita Daerah Kabupaten Landak Tahun 2019 Nomor
608);

14. Surat Keputusan Bupati Landak Nomor 360/410/HK-2020 tentang


Gugus Tugas Percepatan Penanganan Corona Virus Disease 2019 (
COVID-19) Kabupaten Landak Tahun 2020.

Memperhatikan : 1. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


Hk.01.07/Menkes/278/2020 Tentang Pemberian Insentif Dan Santunan
Kematian Bagi Tenaga Kesehatan Yang Menangani Corona Virus
Disease 2019 (Covid-19);

MEMUTUSKAN:
Menetapkan : Penunjukan Pejabat/Pegawai Sebagai Tim Verifikator Pemberian Insentif
Dalam Penanganan Covid-19 di Wilayah Kerja Puskesmas Karangan
Kabupaten Landak Provinsi Kalimantan Barat.

Kesatu : Tim Verifikator sebagai mana tercantum dalam Lampiran yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari Keputusan Kepala Puskesmas Karangan ini.

Kedua Tim Verifikator sebagaimana yang dimaksud pada DIKTUM KESATU


diberikan kewenangan dan tanggung jawab untuk:
1. Melakukan verifikasi dan validasi terhadap dokumen yang
dipersyaratkan.
2. Membuat catatan hasil verifikasi dan validasi apabila diperlukan.
3. Membuat dan menyampaikan kesimpulan hasil verifikasi dan validasi
kepada:
a. Posko Covid-19 Puskesmas Karangan pengusul apabila hasil belum
sesuai.
b. Tim verifikator pusat untuk kemudian diproses pencairan pembayaran
insentif.

Ketiga : Dalam melaksanakan tugas sebagaimana yang dimaksud pada DIKTUM


KEDUA Tim Verifikator Puskesmas Karangan bertanggung jawab kepada
Kepala Puskesmas Karangan dan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Landa.

Keempat : Segala pembiayaan yang timbul akibat keputusan ini dibebankan pada DPA
Puskesnas, Pustu, Polindes Dinas Kesehatan Kabupaten Landak Tahun 2020.

Kelima : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan

Ditetapkan di : Karangan
Pada tanggal : Maret 2020
KEPALA PUSKESMAS KARANGAN
KABUPATEN LANDAK

MARTA RAHAYU, SKM


Penata Tk.I / IIId
NIP. 19660303 198703 2 009
LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KARANGAN

NOMOR : 445 / / PKM-KRG / III / 2020

TENTANG : PENUNJUKAN PEJABAT/ PEGAWAI SEBAGAI TIM


VERIFIKATOR PEMBERIAN INSENTIF DALAM PENANGANAN
COVID-19 DI PUSKESMAS KARANGAN

SUSUNAN TIM VERIFIKATOR

A. Pengarah / Penanggung Jawab : Marta Rahayu, SKM (Kepala Puskesmas)

B. Ketua : drg.Monika (Ketua Audit Internal)

C. Sekretaris : Januarti, A.Md.Kep (Ketua UKM)

D. Anggota : 1. K.Kristoporus, SKM (Kasubbag TU)

2. Margrethea, S.ST (Pj.Program Sanitarian & Surveilans)


3. Agustinus.S, A.Md.Kep (Koordinator P2)

KEPALA PUSKESMAS KARANGAN


KABUPATEN LANDAK

MARTA RAHAYU, SKM


Penata Tk.I / IIId
NIP. 19660303 198703 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGAN
Jalan Raya Karangan Kecamatan Mempawah Hulu Kode Pos 79363
Email : pkms.karangan@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KARANGAN


NOMOR : 445 / / PKM-KRG / III / 2020

TENTANG

PENUNJUKAN TENAGA KESEHATAN


DALAM PENANGANAN COVID-19 DI PUSKESMAS KARANGAN

Menimbang : a. bahwa berdasarkan Keputusan Gubernur Kalimantan bahwa sebagai


penghargaan bagi tenaga kesehatan yang menangani Corona Virus Disease
2019 (COVID-19) di Indonesia, Pemerintah memberikan insentif dan
santunan kematian;

b. bahwa berdasarkan Keputusan Gubernur Kalimantan bahwa sebagai


penghargaan bagi tenaga kesehatan yang menangani Corona Virus Disease
2019 (COVID-19) di Indonesia, Pemerintah memberikan insentif dan
santunan kematian;

c. bahwa Puskesmas Karangan melaksanakan Penyelidikan Epidemiologi


terhadap orang yang datang dari daerah terjangkit ke Wilayah Kerja
Puskesmas Karangan ditetapkan sebagai orang dalam pemantauan;

d. bahwa dalam rangka penguatan pelayanan kesehatan dan pemenuhan


kebutuhan pelayanan kesehatan untuk mesyarakat dan sebagai Upaya
Percepatan penanganan Covid-19 serta sinergis antar Organisasi Perangkat
Daerah perlu membentuk team teknis gugus Tugas Percepatan penanganan
Covid-19 di Puskesmas Karangan;

e. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, b,


c dan d, perlu menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Karangan
Kabupaten Landak Provinsi Kalimantan Barat tentang Penunjukan Tenaga
Kesehatan Dalam Penanganan Covid-19 di wilayah kerja Puskesmas
Karangan Kabupaten Landak;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah Penyakit Menular


(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1984 Nomor 20, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3273);

2. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2007 tentang Penanggulangan Bencana


(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 66, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4723);

3. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2007 tentang Penanggulangan Bencana


(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 66, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4723);

4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan


(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 298, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5607);

5. Peraturan Pemerintah Nomor 45 Tahun 2013 tentang Tata Cara Pelaksanaan


Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2013 Nomor 103, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5423) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 50 Tahun 2018 tentang Perubahan Atas Peraturan
Pemerintah Nomor 45 Tahun 2013 tentang Tata Cara Pelaksanaan Anggaran
Pendapatan dan Belanja Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2018 Nomor 229, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 6267);

6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 64 Tahun 2015 tentang Organisasi dan


Tata Kerja Kementerian Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2015 Nomor 1508), sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 30 Tahun 2018 tentang Perubahan Atas Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 64 Tahun 2015 tentang Organisasi dan Tata Kerja
Kementerian Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2018
Nomor 945);

7. Surat Keputusan Gubenur Kalimantan Barat Nomor 369/ 2020 tentang


Kejadian Luar Biasa Corona Virus Disease 2019 (Covid-19);

8. Surat Keputusan Gubenur Kalimantan Barat Nomor 374/ BPBD/ 2020


tentang Status Keadaan Darurat Penanganan Bencana Wabah Akibat Virus
Corona di Provinsi Kalimantan Barat;

9. Surat Keputusan Gubenur Kalimantan Barat Nomor 444/ DINKES/ 2020


tentang Gugus Tugas Percepatan Penanganan Corona Virus Disease 2019
(Covid-19) di Provinsi Kalimantan Barat;

10. Peraturan Daerah Kabupaten Landak Nomor 11 Tahun 2019 tentang


Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Landak Tahun
Anggaran 2020 (Lembaran Daerah Kabupaten Landak Tahun 2019 Nomor
11);

11. Peraturan Bupati Landak Nomor 52 Tahun 2019 tentang Penjabaran


Anggaran Pendapatan Belanja Daerah Kabupaten Landak Tahun Anggaran
2020 (Berita Daerah Kabupaten Landak Tahun 2019 Nomor 608);
12. Surat Keputusan Bupati Landak Nomor 360/410/HK-2020 tentang Gugus
Tugas Percepatan Penanganan Corona Virus Disease 2019 ( COVID-19)
Kabupaten Landak Tahun 2020;

Memperhatikan 1. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


Hk.01.07/Menkes/278/2020 Tentang Pemberian Insentif Dan Santunan
Kematian Bagi Tenaga Kesehatan Yang Menangani Corona Virus Disease
2019 (Covid-19);

MEMUTUSKAN:
Menetapkan Penunjukan Tenaga Kesehatan Dalam Penanganan Covid-19 Di Puskesmas
Karangan;

KESATU Tenaga Kesehatan sebagai mana tercantum dalam Lampiran yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari Keputusan Kepala Puskesmas Karangan;

KEDUA Tenaga kesehatan sebagaimana dimaksud pada DIKTUM KESATU merupakan


tenaga kesehatan yang terlibat langsung dalam menangani pasien COVID-19
pada Puskesmas Karangan;

KETIGA Insentif dan santunan kematian bagi tenaga kesehatan yang menangani Corona
Virus Disease 2019 (COVID-19) diberikan terhitung mulai bulan Maret 2020
sampai dengan bulan Mei 2020 dan dapat diperpanjang sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan;

KEEMPAT Sumber pendanaan insentif dan santunan kematian bagi tenaga Kesehatan yang
menangani Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) dibebankan pada
Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara dan Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah;

KELIMA Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan;

Ditetapkan di : Karangan
Pada tanggal : Maret 2020
KEPALA PUSKESMAS KARANGAN
KABUPATEN LANDAK

MARTA RAHAYU, SKM


Penata Tk.I / IIId
NIP. 19660303 198703 2 009
LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KARANGAN
NOMOR : 445/ / PKM-KRG /III/ 2020
TENTANG : PENUNJUKAN TENAGA KESEHATAN DALAM PENANGANAN
COVID-19 DI PUSKESMAS KARANGAN

SUSUNAN TIM TENAGA KESEHATAN DALAM PENANGANAN COVID-19


DI PUSKESMAS KARANGAN

No Nama NIP / NRPTT Jenis Nakes Nominal Rekening


1 Marta Rahayu, SKM 19660303 198703 2 009 Kes.Masy Rp.3.000.000 5825019121
2 K.Kristoporus, SKM 19830211 200604 1 003 Kes.Masy Rp.3.000.000 5825016343
3 Margrethea, S.ST 19720323 199503 2 001 Sanitarian Rp.4.000.000 5825027957
4 dr. Imri Yohansen Rima 19720618 200212 1 011 Dokter Rp.5.000.000 5821215376
5 drg. Monika 19830915 201705 2 001 Dokter Gigi Rp.5.000.000 5825012682
6 Eka Kurniawati, A.Md.AK 19830919 200604 2 018 Analis Kes Rp.3.000.000 5525024549
7 Januarti,A.Md.Kep 19830103 200502 2 004 Perawat Rp.4.000.000 5525024913
8 Agustinus.S, A.Md.Kep 19740804 199603 1 002 Perawat Rp.4.000.000 5821213489
9 Agus H Buing, A.Md.Kep 19810806 200502 1 003 Perawat Rp.4.000.000 5825028589
10 Sumiati,SKM - Promkes Rp.3.000.000 5825025792

Ditetapkan di : Karangan
Pada tanggal : Maret 2020
KEPALA PUSKESMAS KARANGAN
KABUPATEN LANDAK

MARTA RAHAYU, SKM


Penata Tk.I / IIId
NIP. 19660303 198703 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGAN
Jalan Raya Karangan Kecamatan Mempawah Hulu Kode Pos 79363
Email : pkms.karangan@gmail.com

SURAT TUGAS
No : 094 / / ST / PKM-KRG / III / 2020

Dasar : Peraturan Bupati Landak Nomor 1 Tahun 2020 Tentang Perjalanan Dinas Dalam
Negeri Atas Beban Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Landak

MENUGASKAN :
Kepada :

No Nama NIP Pangkat


1 Marta Rahayu, SKM 19660303 198703 2 009 Penata Tk.I / IIId
2 K.Kristoporus, SKM 19830211 200604 1 003 Penata / IIIc
3 Margrethea, S.ST 19720323 199503 2 001 Penata Tk.I / IIId
4 dr. Imri Yohansen Rima 19720618 200212 1 011 Pembina / IVa
5 drg. Monika 19830915 201705 2 001 Penata Muda Tk.I / IIIb
6 Eka Kurniawati, A.Md.AK 19830919 200604 2 018 Penata / IIIc
7 Januarti,A.Md.Kep 19830103 200502 2 004 Penata / IIIc
8 Agustinus.S, A.Md.Kep 19740804 199603 1 002 Penata Tk.I / IIId
9 Agus H Buing, A.Md.Kep 19810806 200502 1 003 Penata Muda Tk.I / IIIb
10 Sumiati, SKM - -

Untuk : Bertugas sebagai tenaga kesehatan dalam penanganan COVID-19 di Dinas


Kesehatan Kabupaten Landak Provinsi Kalimantan Barat mulai dari tanggal
1 Maret 2020 sampai dengan 31 Maret 2020

Dikeluarkan di : Karangan
Pada tanggal : 01 Maret 2020
KEPALA PUSKESMAS KARANGAN
KABUPATEN LANDAK

MARTA RAHAYU, SKM


Penata Tk.I / IIId
NIP. 19660303 198703 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGAN
Jalan Raya Karangan Kecamatan Mempawah Hulu Kode Pos 79363
Email : pkms.karangan@gmail.com

FORMAT VERIFIKATOR TINGKAT PUSKESMAS

Jumlah Pasien Dalam Satu Bulan Maret : 188 Pasien/Specimen

Ada dan
No Yang Diverifikasi Tidak Keterangan
Valid
1 Validasi SDM yang diusulkan terhadap tugas penanganan Covid-19
dan validasi jumlah kasus yang dilaporkan serta validitas nominal
insentif yang diusulkan. Hal ini berdasarkan Keputusan atau surat
tugas pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi √
kesehatan mengenai penetapan tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan COVID-19 disertai nominal yang diusulkan
2 Validasi Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari
pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi √
kesehatan
3 Validasi Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari
pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan / √
Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)
4 Validasi Nomor rekening fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi
kesehatan pada Bank Pemerintahan dan alamat e-mail resmi fasilitas √
pelayanan kesehatan atau institusi Kesehatan

Kesimpulan :

No Tindak Lanjut Catatan


1 Diteruskan dan disampaikan ke Kepala Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut.
2 Untuk dilengkapi/diperbaiki Satker.

Keterangan :
Tindak lanjut diberi checklist (V) sesuai dengan hasil verifikasi

Karangan, 01 April 2020


No Nama Verifikator NIP Jabatan Tanda Tangan
1 Marta Rahayu, SKM 19660303 198703 2 009 Kepala Puskesmas
2 drg. Monika 19830915 201705 2 001 Dokter Gigi Pertama
3 Januarti, A.Md.Kep 19830103 200502 2 004 Perawat Penyelia
4 K.Kristoporus, SKM 19830211 200604 1 003 Kasubbag TU
5 Margrethea, S.ST 19720323 199503 2 001 Sanitarian Penyelia
6 Agustinus.S, A.Md.Kep 19740804 199603 1 002 Perawat Penyelia
PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGAN
Jalan Raya Karangan Kecamatan Mempawah Hulu Kode Pos 79363
Email : pkms.karangan@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KARANGAN

NOMOR : 445 / / PKM-KRG / IV / 2020

TENTANG

PENUNJUKAN PEJABAT/ PEGAWAI


SEBAGAI TIM VERIFIKATOR PEMBERIAN INSENTIF
DALAM PENANGANAN COVID-19 DI PUSKESMAS KARANGAN

Menimbang : a. bahwa berdasarkan Keputusan Gubernur Kalimantan bahwa sebagai


penghargaan bagi tenaga kesehatan yang menangani Corona Virus
Disease 2019 (COVID-19) di Indonesia, Pemerintah memberikan insentif
dan santunan kematian;
b. bahwa pemberian insentif dan santunan kematian bagi tenaga kesehatan
yang menangani Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) telah disetujui
oleh Menteri Keuangan melalui surat Menteri Keuangan Nomor S-
239/MK.02/2020 tanggal 24 Maret 2020 hal Insentif Bulanan dan
Santunan Kematian bagi Tenaga Kesehatan yang Menangani COVID-19;
c. bahwa dalam rangka pelaksanaan pemberian insentif dan santunan
kematian bagi tenaga kesehatan yang menangani COVID-19, diperlukan
proses verifikasi terhadap usulan penerima insentif agar sesuai dengan
prinsip pengelolaan keuangan negara, pedoman dan peraturan perundang-
undangan;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a, b dan c, perlu menetapkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi Kalimantan Barat tentang Penunjukan Pejabat/ Pegawai Sebagai
Tim Verifikator Pemberian Insentif Dalam Penanganan Covid-19 Di
Wilayah Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Landak Provinsi Kalimantan
Barat;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah Penyakit Menular
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1984 Nomor 20, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3273);

2. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2007 tentang Penanggulangan Bencana


(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 66, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4723);

3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran


Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan


(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 298,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5607);

5. Peraturan Pemerintah Nomor 45 Tahun 2013 tentang Tata Cara


Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 103, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5423) sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 50 Tahun 2018 tentang Perubahan
Atas Peraturan Pemerintah Nomor 45 Tahun 2013 tentang Tata Cara
Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 229, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 6267);

6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 64 Tahun 2015 tentang Organisasi


dan Tata Kerja Kementerian Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2015 Nomor 1508), sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 30 Tahun 2018 tentang Perubahan Atas
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 64 Tahun 2015 tentang Organisasi
dan Tata Kerja Kementerian Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2018 Nomor 945);

7. Surat Keputusan Gubenur Kalimantan Barat Nomor : 369/ 2020 tentang


Kejadian Luar Biasa Corona Virus Disease 2019 (Covid-19);

8. Surat Keputusan Gubenur Kalimantan Barat Nomor 374/ BPBD/ 2020


tentang Status Keadaan Darurat Penanganan Bencana Wabah Akibat Virus
Corona di Provinsi Kalimantan Barat;
9. Surat Keputusan Gubenur Kalimantan Barat Nomor 444/ DINKES/ 2020
tentang Gugus Tugas Percepatan Penanganan Corona Virus Disease 2019
(Covid-19) di Provinsi Kalimantan Barat;

10. Peraturan Daerah Kabupaten Landak Nomor 5 Tahun 2016 tentang


Pembentukan dan susunan Perangkat Daerah Kabupaten Landak
(Lembaran Daerah Kabupaten Landak Tahun 2016 Nomor 5 Tambahan
Lembaran Daerah Kabupaten Landak Nomor 57) Sebagaimana Telah
diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Landak Nomor 1 Tahun 2019
tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Landak Nomor 5
Tahun 2016 tentang Pembentukan dan susunan Perangkat Daerah
Kabupaten Landak ( Lembaran Daerah Kabupaten Landak Tahun 2019
Nomor 1, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Landak Nomor 83);

11. Peraturan Daerah Kabupaten Landak Nomor 5 Tahun 2019 tentang Urusan
Pemerintah yang menjadi kewenangan Pemerintah Daerah (Lembaran
Daerah Kabupaten Landak Tahun 2019 Nomor 5, Tambahan Lembaran
Daerah Kabupaten Landak Nomor 86);

12. Peraturan Daerah Kabupaten Landak Nomor 11 Tahun 2019 tentang


Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Landak Tahun
Anggaran 2020 (Lembaran Daerah Kabupaten Landak Tahun 2019 Nomor
11);

13. Peraturan Bupati Landak Nomor 52 Tahun 2019 tentang Penjabaran


Anggaran Pendapatan Belanja Daerah Kabupaten Landak Tahun
Anggaran 2020 (Berita Daerah Kabupaten Landak Tahun 2019 Nomor
608);

14. Surat Keputusan Bupati Landak Nomor 360/410/HK-2020 tentang Gugus


Tugas Percepatan Penanganan Corona Virus Disease 2019 ( COVID-19)
Kabupaten Landak Tahun 2020.

Memperhatikan : 1. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


Hk.01.07/Menkes/278/2020 Tentang Pemberian Insentif Dan Santunan
Kematian Bagi Tenaga Kesehatan Yang Menangani Corona Virus Disease
2019 (Covid-19);
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : Penunjukan Pejabat/Pegawai Sebagai Tim Verifikator Pemberian Insentif
Dalam Penanganan Covid-19 di Wilayah Kerja Puskesmas Karangan
Kabupaten Landak Provinsi Kalimantan Barat.

Kesatu : Tim Verifikator sebagai mana tercantum dalam Lampiran yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari Keputusan Kepala Puskesmas Karangan ini.

Kedua Tim Verifikator sebagaimana yang dimaksud pada DIKTUM KESATU


diberikan kewenangan dan tanggung jawab untuk:
1. Melakukan verifikasi dan validasi terhadap dokumen yang
dipersyaratkan.
2. Membuat catatan hasil verifikasi dan validasi apabila diperlukan.
3. Membuat dan menyampaikan kesimpulan hasil verifikasi dan validasi
kepada:
a. Posko Covid-19 Puskesmas Karangan pengusul apabila hasil belum
sesuai.
b. Tim verifikator pusat untuk kemudian diproses pencairan
pembayaran insentif.

Ketiga : Dalam melaksanakan tugas sebagaimana yang dimaksud pada DIKTUM


KEDUA Tim Verifikator Puskesmas Karangan bertanggung jawab kepada
Kepala Puskesmas Karangan dan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Landa.

Keempat : Segala pembiayaan yang timbul akibat keputusan ini dibebankan pada DPA
Puskesnas, Pustu, Polindes Dinas Kesehatan Kabupaten Landak Tahun 2020.

Kelima : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan

Ditetapkan di : Karangan
Pada tanggal : April 2020
KEPALA PUSKESMAS KARANGAN
KABUPATEN LANDAK

MARTA RAHAYU, SKM


Penata Tk.I / IIId
NIP. 19660303 198703 2 009
LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KARANGAN

NOMOR : 445 / / PKM-KRG / IV / 2020

TENTANG : PENUNJUKAN PEJABAT/ PEGAWAI SEBAGAI TIM


VERIFIKATOR PEMBERIAN INSENTIF DALAM PENANGANAN
COVID-19 DI PUSKESMAS KARANGAN

SUSUNAN TIM VERIFIKATOR

A. Pengarah / Penanggung Jawab : Marta Rahayu, SKM (Kepala Puskesmas)

B. Ketua : drg.Monika (Ketua Audit Internal)

C. Sekretaris : Januarti, A.Md.Kep (Ketua UKM)

D. Anggota : 1. K.Kristoporus, SKM (Kasubbag TU)

2. Margrethea, S.ST (Pj.Program Sanitarian & Surveilans)


3. Agustinus.S, A.Md.Kep (Koordinator P2)

KEPALA PUSKESMAS KARANGAN


KABUPATEN LANDAK

MARTA RAHAYU, SKM


Penata Tk.I / IIId
NIP. 19660303 198703 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGAN
Jalan Raya Karangan Kecamatan Mempawah Hulu Kode Pos 79363
Email : pkms.karangan@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KARANGAN


NOMOR : 445 / / PKM-KRG / IV / 2020

TENTANG

PENUNJUKAN TENAGA KESEHATAN


DALAM PENANGANAN COVID-19 DI PUSKESMAS KARANGAN

Menimbang : a. bahwa berdasarkan Keputusan Gubernur Kalimantan bahwa sebagai


penghargaan bagi tenaga kesehatan yang menangani Corona Virus Disease
2019 (COVID-19) di Indonesia, Pemerintah memberikan insentif dan
santunan kematian;

b. bahwa berdasarkan Keputusan Gubernur Kalimantan bahwa sebagai


penghargaan bagi tenaga kesehatan yang menangani Corona Virus Disease
2019 (COVID-19) di Indonesia, Pemerintah memberikan insentif dan
santunan kematian;

c. bahwa Puskesmas Karangan melaksanakan Penyelidikan Epidemiologi


terhadap orang yang datang dari daerah terjangkit ke Wilayah Kerja
Puskesmas Karangan ditetapkan sebagai orang dalam pemantauan;

d. bahwa dalam rangka penguatan pelayanan kesehatan dan pemenuhan


kebutuhan pelayanan kesehatan untuk mesyarakat dan sebagai Upaya
Percepatan penanganan Covid-19 serta sinergis antar Organisasi Perangkat
Daerah perlu membentuk team teknis gugus Tugas Percepatan penanganan
Covid-19 di Puskesmas Karangan;

e. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, b,


c dan d, perlu menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Karangan
Kabupaten Landak Provinsi Kalimantan Barat tentang Penunjukan Tenaga
Kesehatan Dalam Penanganan Covid-19 di wilayah kerja Puskesmas
Karangan Kabupaten Landak;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah Penyakit Menular


(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1984 Nomor 20, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3273);
2. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2007 tentang Penanggulangan Bencana
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 66, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4723);

3. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2007 tentang Penanggulangan Bencana


(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 66, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4723);

4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan


(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 298, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5607);

5. Peraturan Pemerintah Nomor 45 Tahun 2013 tentang Tata Cara


Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 103, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5423) sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Pemerintah Nomor 50 Tahun 2018 tentang Perubahan Atas
Peraturan Pemerintah Nomor 45 Tahun 2013 tentang Tata Cara Pelaksanaan
Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2018 Nomor 229, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 6267);

6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 64 Tahun 2015 tentang Organisasi dan


Tata Kerja Kementerian Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2015 Nomor 1508), sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 30 Tahun 2018 tentang Perubahan Atas
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 64 Tahun 2015 tentang Organisasi dan
Tata Kerja Kementerian Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2018 Nomor 945);

7. Surat Keputusan Gubenur Kalimantan Barat Nomor 369/ 2020 tentang


Kejadian Luar Biasa Corona Virus Disease 2019 (Covid-19);

8. Surat Keputusan Gubenur Kalimantan Barat Nomor 374/ BPBD/ 2020


tentang Status Keadaan Darurat Penanganan Bencana Wabah Akibat Virus
Corona di Provinsi Kalimantan Barat;

9. Surat Keputusan Gubenur Kalimantan Barat Nomor 444/ DINKES/ 2020


tentang Gugus Tugas Percepatan Penanganan Corona Virus Disease 2019
(Covid-19) di Provinsi Kalimantan Barat;

10. Peraturan Daerah Kabupaten Landak Nomor 11 Tahun 2019 tentang


Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Landak Tahun
Anggaran 2020 (Lembaran Daerah Kabupaten Landak Tahun 2019 Nomor
11);

11. Peraturan Bupati Landak Nomor 52 Tahun 2019 tentang Penjabaran


Anggaran Pendapatan Belanja Daerah Kabupaten Landak Tahun Anggaran
2020 (Berita Daerah Kabupaten Landak Tahun 2019 Nomor 608);
12. Surat Keputusan Bupati Landak Nomor 360/410/HK-2020 tentang Gugus
Tugas Percepatan Penanganan Corona Virus Disease 2019 ( COVID-19)
Kabupaten Landak Tahun 2020;

Memperhatikan 1. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


Hk.01.07/Menkes/278/2020 Tentang Pemberian Insentif Dan Santunan
Kematian Bagi Tenaga Kesehatan Yang Menangani Corona Virus Disease
2019 (Covid-19);

MEMUTUSKAN:
Menetapkan Penunjukan Tenaga Kesehatan Dalam Penanganan Covid-19 Di Puskesmas
Karangan;

KESATU Tenaga Kesehatan sebagai mana tercantum dalam Lampiran yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari Keputusan Kepala Puskesmas Karangan;

KEDUA Tenaga kesehatan sebagaimana dimaksud pada DIKTUM KESATU merupakan


tenaga kesehatan yang terlibat langsung dalam menangani pasien COVID-19
pada Puskesmas Karangan;

KETIGA Insentif dan santunan kematian bagi tenaga kesehatan yang menangani Corona
Virus Disease 2019 (COVID-19) diberikan terhitung mulai bulan Maret 2020
sampai dengan bulan Mei 2020 dan dapat diperpanjang sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan;

KEEMPAT Sumber pendanaan insentif dan santunan kematian bagi tenaga Kesehatan yang
menangani Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) dibebankan pada
Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara dan Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah;

KELIMA Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan;

Ditetapkan di : Karangan
Pada tanggal : April 2020
KEPALA PUSKESMAS KARANGAN
KABUPATEN LANDAK

MARTA RAHAYU, SKM


Penata Tk.I / IIId
NIP. 19660303 198703 2 009
LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KARANGAN
NOMOR : 445/ / PKM-KRG /IV/ 2020
TENTANG : PENUNJUKAN TENAGA KESEHATAN DALAM PENANGANAN
COVID-19 DI PUSKESMAS KARANGAN

SUSUNAN TIM TENAGA KESEHATAN DALAM PENANGANAN COVID-19


DI PUSKESMAS KARANGAN

No Nama NIP / NRPTT Jenis Nakes Nominal Rekening


1 dr. Imri Yohansen Rima 19720618 200212 1 011 Dokter Rp.5.000.000 5821215376
2 drg. Monika 19830915 201705 2 001 Dokter Gigi Rp.5.000.000 5825012682
3 Eka Kurniawati, A.Md.AK 19830919 200604 2 018 Analis Kes Rp.3.000.000 5525024549
4 Titi Alina, S.Tr.Kep 19800408.200904.2.001 Perawat Rp.4.000.000 5825027604
5 Belaria Angelina, A.Md.Keb 19860917 200904 2 004 Bidan Rp.4.000.000 5825027612
6 Ria Kristiantiny.R, A.Md.Kep 19880417 201403 2 003 Perawat Rp.4.000.000 5825027396
7 Apramula Ula,A.Md.Kep 19880414.201903.2.001 Perawat Rp.4.000.000 5525510737
8 Mutika Ika, A.Md.Keb 19881206 201101 2 005 Bidan Rp.4.000.000 5825003101
9 Armalia Arfa Sari,A.Md.Kep 19880229 201503 2 005 Perawat Rp.4.000.000 5825027370
10 Cici Hinggeramimi,SKM 132.05.31016.0002 Sanitarian Rp.3.000.000 5821219274
11 Dira Kusumawardani,A.Md.Kep 132.03.21986.0121 Perawat Rp.4.000.000 5825027361
12 Wahyu Kristy Y,A.Md.Kep 132.03.21986.0123 Perawat Rp.4.000.000 5821219231
13 Muhammad Hapiz,S.ST 132.04.22016.0066 Perawat Rp.4.000.000 5821219029
14 Hendri Kusnadi,A.Md.Kep 132.03.21986.0055 Perawat Rp.4.000.000 5821219215
15 Sopiana Sopi,A.Md.Kep 132.04.22016.0069 Perawat Rp.4.000.000 5521219193
16 Fantri Umi Kalsum,S.Kep.,Ners 132.03.21986.0087 Perawat Rp.4.000.000 5821219207
17 Lilis Rianti Jariango P,A.Md.Keb 132.01.11016.0011 Bidan Rp.4.000.000 5821219045
18 Apryanti Chintia,A.Md.Keb 132.04.22016.0045 Bidan Rp.4.000.000 5821219282
19 Karolin, A.Md.Keb 132.03.21986.0043 Bidan Rp.4.000.000 5821219126
20 Petrik Ikngo R.P,A.Md.Kep 132.03.21986.0122 Perawat Rp.4.000.000 5021219037

Ditetapkan di : Karangan
Pada tanggal : Maret 2020
KEPALA PUSKESMAS KARANGAN
KABUPATEN LANDAK

MARTA RAHAYU, SKM


Penata Tk.I / IIId
NIP. 19660303 198703 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGAN
Jalan Raya Karangan Kecamatan Mempawah Hulu Kode Pos 79363
Email : pkms.karangan@gmail.com

SURAT TUGAS
Nomor : 094 / / ST / PKM-KRG / IV / 2020

Dasar : Peraturan Bupati Landak Nomor 1 Tahun 2020 Tentang Perjalanan Dinas Dalam
Negeri Atas Beban Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Landak

MENUGASKAN :
Kepada :

No Nama NIP Pangkat


1 dr. Imri Yohansen Rima 19720618 200212 1 011 Pembina / IVa
2 drg. Monika 19830915 201705 2 001 Penata Muda Tk.I / IIIb
3 Eka Kurniawati, A.Md.AK 19830919 200604 2 018 Penata / IIIc
4 Titi Alina, S.Tr.Kep 19800408.200904.2.001 Penata Muda / IIIa
5 Belaria Angelina, A.Md.Keb 19860917 200904 2 004 Penata Muda Tk.I / IIIb
6 Ria Kristiantiny.R, A.Md.Kep 19880417 201403 2 003 Pengatur Tk.I / IId
7 Apramula Ula,A.Md.Kep 19880414 201903 2 001 Pengatur / IIc
8 Mutika Ika, A.Md.Keb 19881206 201101 2 005 Penata Muda / IIIa
9 Armalia Arfa Sari,A.Md.Kep 19880229 201503 2 005 Pengatur Tk.I / IId
10 Cici Hinggeramimi,SKM 132.05.31016.0002
11 Dira Kusumawardani,A.Md.Kep 132.03.21986.0121
12 Wahyu Kristy Y, A.Md.Kep 132.03.21986.0123
13 Muhammad Hapiz,S.ST 132.04.22016.0066
14 Hendri Kusnadi,A.Md.Kep 132.03.21986.0055
15 Sopiana Sopi,A.Md.Kep 132.04.22016.0069
16 Fantri Umi Kalsum,S.Kep.,Ners 132.03.21986.0087
17 Lilis Rianti J.P,A.Md.Keb 132.01.11016.0011
18 Apryanti Chintia,A.Md.Keb 132.04.22016.0045
19 Karolin, A.Md.Keb 132.03.21986.0043
20 Petrik Ikngo Rian P,A.Md.Kep 132.03.21986.0122

Untuk : Bertugas sebagai tenaga kesehatan dalam penanganan COVID-19 di Dinas


Kesehatan Kabupaten Landak Provinsi Kalimantan Barat mulai dari tanggal
01 April 2020 sampai dengan 30 April 2020

Dikeluarkan di : Karangan
Pada tanggal : 01 April 2020
KEPALA PUSKESMAS KARANGAN
KABUPATEN LANDAK

MARTA RAHAYU, SKM


Penata Tk.I / IIId
NIP. 19660303 198703 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGAN
Jalan Raya Karangan Kecamatan Mempawah Hulu Kode Pos 79363
Email : pkms.karangan@gmail.com

FORMAT VERIFIKATOR TINGKAT PUSKESMAS

Jumlah Pasien Dalam Satu Bulan April : 930 Pasien/Specimen

Ada dan
No Yang Diverifikasi Tidak Keterangan
Valid
1 Validasi SDM yang diusulkan terhadap tugas penanganan Covid-19
dan validasi jumlah kasus yang dilaporkan serta validitas nominal
insentif yang diusulkan. Hal ini berdasarkan Keputusan atau surat
tugas pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi √
kesehatan mengenai penetapan tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan COVID-19 disertai nominal yang diusulkan
2 Validasi Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari
pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi √
kesehatan
3 Validasi Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari
pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan / √
Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)
4 Validasi Nomor rekening fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi
kesehatan pada Bank Pemerintahan dan alamat e-mail resmi fasilitas √
pelayanan kesehatan atau institusi Kesehatan

Kesimpulan :

No Tindak Lanjut Catatan


1 Diteruskan dan disampaikan ke Kepala Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut.
2 Untuk dilengkapi/diperbaiki Satker.

Keterangan :
Tindak lanjut diberi checklist (√) sesuai dengan hasil verifikasi

Karangan, 01 Mei 2020


No Nama Verifikator NIP Jabatan Tanda Tangan
1 Marta Rahayu, SKM 19660303 198703 2 009 Kepala Puskesmas
2 drg. Monika 19830915 201705 2 001 Dokter Gigi Pertama
3 Januarti, A.Md.Kep 19830103 200502 2 004 Perawat Penyelia
4 K.Kristoporus, SKM 19830211 200604 1 003 Kasubbag TU
5 Margrethea, S.ST 19720323 199503 2 001 Sanitarian Penyelia
6 Agustinus.S, A.Md.Kep 19740804 199603 1 002 Perawat Penyelia
PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGAN
Jalan Raya Karangan Kecamatan Mempawah Hulu Kode Pos 79363
Email : pkms.karangan@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KARANGAN

NOMOR : 445 / / PKM-KRG / V / 2020

TENTANG

PENUNJUKAN PEJABAT/ PEGAWAI


SEBAGAI TIM VERIFIKATOR PEMBERIAN INSENTIF
DALAM PENANGANAN COVID-19 DI PUSKESMAS KARANGAN

Menimbang : a. bahwa berdasarkan Keputusan Gubernur Kalimantan bahwa sebagai


penghargaan bagi tenaga kesehatan yang menangani Corona Virus Disease 2019
(COVID-19) di Indonesia, Pemerintah memberikan insentif dan santunan
kematian;

b. bahwa pemberian insentif dan santunan kematian bagi tenaga kesehatan yang
menangani Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) telah disetujui oleh Menteri
Keuangan melalui surat Menteri Keuangan Nomor S- 239/MK.02/2020 tanggal
24 Maret 2020 hal Insentif Bulanan dan Santunan Kematian bagi Tenaga
Kesehatan yang Menangani COVID-19;

c. bahwa dalam rangka pelaksanaan pemberian insentif dan santunan kematian bagi
tenaga kesehatan yang menangani COVID-19, diperlukan proses verifikasi
terhadap usulan penerima insentif agar sesuai dengan prinsip pengelolaan
keuangan negara, pedoman dan peraturan perundang-undangan;

d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a,


b dan c, perlu menetapkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
Kalimantan Barat tentang Penunjukan Pejabat/ Pegawai Sebagai Tim Verifikator
Pemberian Insentif Dalam Penanganan Covid-19 Di Wilayah Kerja Dinas
Kesehatan Kabupaten Landak Provinsi Kalimantan Barat;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah Penyakit Menular
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1984 Nomor 20, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3273);

2. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2007 tentang Penanggulangan Bencana


(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 66, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4723);

3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran


Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan


(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 298,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5607);

5. Peraturan Pemerintah Nomor 45 Tahun 2013 tentang Tata Cara


Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 103, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5423) sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 50 Tahun 2018 tentang Perubahan
Atas Peraturan Pemerintah Nomor 45 Tahun 2013 tentang Tata Cara
Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 229, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 6267);

6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 64 Tahun 2015 tentang Organisasi


dan Tata Kerja Kementerian Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2015 Nomor 1508), sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 30 Tahun 2018 tentang Perubahan Atas
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 64 Tahun 2015 tentang Organisasi
dan Tata Kerja Kementerian Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2018 Nomor 945);

7. Surat Keputusan Gubenur Kalimantan Barat Nomor : 369/ 2020 tentang


Kejadian Luar Biasa Corona Virus Disease 2019 (Covid-19);

8. Surat Keputusan Gubenur Kalimantan Barat Nomor 374/ BPBD/ 2020


tentang Status Keadaan Darurat Penanganan Bencana Wabah Akibat Virus
Corona di Provinsi Kalimantan Barat;
9. Surat Keputusan Gubenur Kalimantan Barat Nomor 444/ DINKES/ 2020
tentang Gugus Tugas Percepatan Penanganan Corona Virus Disease 2019
(Covid-19) di Provinsi Kalimantan Barat;

10. Peraturan Daerah Kabupaten Landak Nomor 5 Tahun 2016 tentang


Pembentukan dan susunan Perangkat Daerah Kabupaten Landak
(Lembaran Daerah Kabupaten Landak Tahun 2016 Nomor 5 Tambahan
Lembaran Daerah Kabupaten Landak Nomor 57) Sebagaimana Telah
diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Landak Nomor 1 Tahun 2019
tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Landak Nomor 5
Tahun 2016 tentang Pembentukan dan susunan Perangkat Daerah
Kabupaten Landak ( Lembaran Daerah Kabupaten Landak Tahun 2019
Nomor 1, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Landak Nomor 83);

11. Peraturan Daerah Kabupaten Landak Nomor 5 Tahun 2019 tentang Urusan
Pemerintah yang menjadi kewenangan Pemerintah Daerah (Lembaran
Daerah Kabupaten Landak Tahun 2019 Nomor 5, Tambahan Lembaran
Daerah Kabupaten Landak Nomor 86);

12. Peraturan Daerah Kabupaten Landak Nomor 11 Tahun 2019 tentang


Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Landak Tahun
Anggaran 2020 (Lembaran Daerah Kabupaten Landak Tahun 2019 Nomor
11);

13. Peraturan Bupati Landak Nomor 52 Tahun 2019 tentang Penjabaran


Anggaran Pendapatan Belanja Daerah Kabupaten Landak Tahun
Anggaran 2020 (Berita Daerah Kabupaten Landak Tahun 2019 Nomor
608);

14. Surat Keputusan Bupati Landak Nomor 360/410/HK-2020 tentang Gugus


Tugas Percepatan Penanganan Corona Virus Disease 2019 ( COVID-19)
Kabupaten Landak Tahun 2020.

Memperhatikan : 1. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


Hk.01.07/Menkes/278/2020 Tentang Pemberian Insentif Dan Santunan
Kematian Bagi Tenaga Kesehatan Yang Menangani Corona Virus Disease
2019 (Covid-19);
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : Penunjukan Pejabat/Pegawai Sebagai Tim Verifikator Pemberian Insentif
Dalam Penanganan Covid-19 di Wilayah Kerja Puskesmas Karangan
Kabupaten Landak Provinsi Kalimantan Barat.

Kesatu : Tim Verifikator sebagai mana tercantum dalam Lampiran yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari Keputusan Kepala Puskesmas Karangan ini.

Kedua Tim Verifikator sebagaimana yang dimaksud pada DIKTUM KESATU


diberikan kewenangan dan tanggung jawab untuk:
1. Melakukan verifikasi dan validasi terhadap dokumen yang
dipersyaratkan.
2. Membuat catatan hasil verifikasi dan validasi apabila diperlukan.
3. Membuat dan menyampaikan kesimpulan hasil verifikasi dan validasi
kepada:
a. Posko Covid-19 Puskesmas Karangan pengusul apabila hasil belum
sesuai.
b. Tim verifikator pusat untuk kemudian diproses pencairan pembayaran
insentif.

Ketiga : Dalam melaksanakan tugas sebagaimana yang dimaksud pada DIKTUM


KEDUA Tim Verifikator Puskesmas Karangan bertanggung jawab kepada
Kepala Puskesmas Karangan dan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Landa.

Keempat : Segala pembiayaan yang timbul akibat keputusan ini dibebankan pada DPA
Puskesnas, Pustu, Polindes Dinas Kesehatan Kabupaten Landak Tahun 2020.

Kelima : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan

Ditetapkan di : Karangan
Pada tanggal : Mei 2020
KEPALA PUSKESMAS KARANGAN
KABUPATEN LANDAK

MARTA RAHAYU, SKM


Penata Tk.I / IIId
NIP. 19660303 198703 2 009
LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KARANGAN

NOMOR : 445 / / PKM-KRG / V / 2020

TENTANG : PENUNJUKAN PEJABAT/ PEGAWAI SEBAGAI TIM


VERIFIKATOR PEMBERIAN INSENTIF DALAM PENANGANAN
COVID-19 DI PUSKESMAS KARANGAN

SUSUNAN TIM VERIFIKATOR

A. Pengarah / Penanggung Jawab : Marta Rahayu, SKM (Kepala Puskesmas)

B. Ketua : drg.Monika (Ketua Audit Internal)

C. Sekretaris : Januarti, A.Md.Kep (Ketua UKM)

D. Anggota : 1. K.Kristoporus, SKM (Kasubbag TU)


2. Margrethea, S.ST (Pj.Program Sanitarian & Surveilans)
3. Agustinus.S, A.Md.Kep (Koordinator P2)

KEPALA PUSKESMAS KARANGAN


KABUPATEN LANDAK

MARTA RAHAYU, SKM


Penata Tk.I / IIId
NIP. 19660303 198703 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGAN
Jalan Raya Karangan Kecamatan Mempawah Hulu Kode Pos 79363
Email : pkms.karangan@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KARANGAN


NOMOR : 445 / / PKM-KRG / V / 2020

TENTANG

PENUNJUKAN TENAGA KESEHATAN


DALAM PENANGANAN COVID-19 DI PUSKESMAS KARANGAN

Menimbang : a. bahwa berdasarkan Keputusan Gubernur Kalimantan bahwa sebagai


penghargaan bagi tenaga kesehatan yang menangani Corona Virus Disease
2019 (COVID-19) di Indonesia, Pemerintah memberikan insentif dan
santunan kematian;

b. bahwa berdasarkan Keputusan Gubernur Kalimantan bahwa sebagai


penghargaan bagi tenaga kesehatan yang menangani Corona Virus Disease
2019 (COVID-19) di Indonesia, Pemerintah memberikan insentif dan
santunan kematian;

c. bahwa Puskesmas Karangan melaksanakan Penyelidikan Epidemiologi


terhadap orang yang datang dari daerah terjangkit ke Wilayah Kerja
Puskesmas Karangan ditetapkan sebagai orang dalam pemantauan;

d. bahwa dalam rangka penguatan pelayanan kesehatan dan pemenuhan


kebutuhan pelayanan kesehatan untuk mesyarakat dan sebagai Upaya
Percepatan penanganan Covid-19 serta sinergis antar Organisasi Perangkat
Daerah perlu membentuk team teknis gugus Tugas Percepatan penanganan
Covid-19 di Puskesmas Karangan;

e. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, b,


c dan d, perlu menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Karangan
Kabupaten Landak Provinsi Kalimantan Barat tentang Penunjukan Tenaga
Kesehatan Dalam Penanganan Covid-19 di wilayah kerja Puskesmas
Karangan Kabupaten Landak;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah Penyakit Menular


(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1984 Nomor 20, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3273);

2. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2007 tentang Penanggulangan Bencana


(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 66, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4723);

3. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2007 tentang Penanggulangan Bencana


(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 66, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4723);
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 298, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5607);

5. Peraturan Pemerintah Nomor 45 Tahun 2013 tentang Tata Cara


Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 103, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5423) sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Pemerintah Nomor 50 Tahun 2018 tentang Perubahan Atas
Peraturan Pemerintah Nomor 45 Tahun 2013 tentang Tata Cara Pelaksanaan
Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2018 Nomor 229, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 6267);

6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 64 Tahun 2015 tentang Organisasi dan


Tata Kerja Kementerian Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2015 Nomor 1508), sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 30 Tahun 2018 tentang Perubahan Atas
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 64 Tahun 2015 tentang Organisasi dan
Tata Kerja Kementerian Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2018 Nomor 945);

7. Surat Keputusan Gubenur Kalimantan Barat Nomor 369/ 2020 tentang


Kejadian Luar Biasa Corona Virus Disease 2019 (Covid-19);

8. Surat Keputusan Gubenur Kalimantan Barat Nomor 374/ BPBD/ 2020


tentang Status Keadaan Darurat Penanganan Bencana Wabah Akibat Virus
Corona di Provinsi Kalimantan Barat;

9. Surat Keputusan Gubenur Kalimantan Barat Nomor 444/ DINKES/ 2020


tentang Gugus Tugas Percepatan Penanganan Corona Virus Disease 2019
(Covid-19) di Provinsi Kalimantan Barat;

10. Peraturan Daerah Kabupaten Landak Nomor 11 Tahun 2019 tentang


Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Landak Tahun
Anggaran 2020 (Lembaran Daerah Kabupaten Landak Tahun 2019 Nomor
11);

11. Peraturan Bupati Landak Nomor 52 Tahun 2019 tentang Penjabaran


Anggaran Pendapatan Belanja Daerah Kabupaten Landak Tahun Anggaran
2020 (Berita Daerah Kabupaten Landak Tahun 2019 Nomor 608);

12. Surat Keputusan Bupati Landak Nomor 360/410/HK-2020 tentang Gugus


Tugas Percepatan Penanganan Corona Virus Disease 2019 ( COVID-19)
Kabupaten Landak Tahun 2020;

Memperhatikan : 1. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


Hk.01.07/Menkes/278/2020 Tentang Pemberian Insentif Dan Santunan
Kematian Bagi Tenaga Kesehatan Yang Menangani Corona Virus Disease
2019 (Covid-19);
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : Penunjukan Tenaga Kesehatan Dalam Penanganan Covid-19 Di Puskesmas
Karangan;

KESATU : Tenaga Kesehatan sebagai mana tercantum dalam Lampiran yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari Keputusan Kepala Puskesmas Karangan;

KEDUA : Tenaga kesehatan sebagaimana dimaksud pada DIKTUM KESATU merupakan


tenaga kesehatan yang terlibat langsung dalam menangani pasien COVID-19
pada Puskesmas Karangan;

KETIGA : Insentif dan santunan kematian bagi tenaga kesehatan yang menangani Corona
Virus Disease 2019 (COVID-19) diberikan terhitung mulai bulan Maret 2020
sampai dengan bulan Mei 2020 dan dapat diperpanjang sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan;

KEEMPAT : Sumber pendanaan insentif dan santunan kematian bagi tenaga Kesehatan yang
menangani Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) dibebankan pada
Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara dan Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah;

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan;

Ditetapkan di : Karangan
Pada tanggal : Mei 2020
KEPALA PUSKESMAS KARANGAN
KABUPATEN LANDAK

MARTA RAHAYU, SKM


Penata Tk.I / IIId
NIP. 19660303 198703 2 009
LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KARANGAN
NOMOR : 445/ / PKM-KRG /V/ 2020
TENTANG : PENUNJUKAN TENAGA KESEHATAN DALAM PENANGANAN
COVID-19 DI PUSKESMAS KARANGAN

SUSUNAN TIM TENAGA KESEHATAN DALAM PENANGANAN COVID-19


DI PUSKESMAS KARANGAN

No Nama NIP / NRPTT Jenis Nakes Nominal Rekening


1 dr. Imri Yohansen Rima 19720618 200212 1 011 Dokter Rp.5.000.000 5821215376
2 dr. Felly Novelia 19881130 201403 2 002 Dokter Rp.5.000.000 5525674896
3 drg. Monika 19830915 201705 2 001 Dokter Gigi Rp.5.000.000 5825012682
4 Eka Kurniawati, A.Md.AK 19830919 200604 2 018 Analis Kes Rp.3.000.000 5525024549
5 Florentina.D 19661126 198812 2 001 Perawat Rp.4.000.000 5525027734
6 Yasinta,A.Md.Keb 19760826 200604 2 003 Bidan Rp.4.000.000 5525027416
7 Agustina.L 19741203 200904 2 001 Bidan Rp.4.000.000 5825003021
8 Yeni Susanti,A.Md.Keb 19870804 201705 2 003 Bidan Rp.4.000.000 5825016734
9 Olivia Sandi,A.Md.Keb 19861018 201705 2 001 Bidan Rp.4.000.000 5525689133
10 Meriati Sitinjak,A.Md,Keb 19870210 201705 2 002 Bidan Rp.4.000.000 5525689141
11 Fatria Ridha TA.Md.Kep 132.04.22016.0067 Perawat Rp.4.000.000 5825027621
12 Diana Diut, A.Md.Keb 132.03.21986.0120 Bidan Rp.4.000.000 5521061091
13 Ayuwantina S, A.Md.Kep 132.03.21986.0124 Perawat Rp.4.000.000 5521061067
14 Suryani Lisa, A.Md.Kep 132.04.22016.0070 Perawat Rp.4.000.000 5521061504
15 Hendri, A.Md.Kep 132.05.31036.0002 Perawat Rp.4.000.000 5521061482
16 Selvera Maria, S.Kep 132.04.22016.0044 Perawat Rp.4.000.000 5521061474
17 Ernawati,A.Md.KG 132.13.71996.0002 Perawat Gigi Rp.4.000.000 5821219118
18 Lusiana Purnama, AMK 132.13.71996.0006 Perawat Rp.4.000.000 5521061270
19 Krispina Melinda, A.Md.Keb 132.01.11016.0010 Bidan Rp.4.000.000 5521061270
20 Verianty, A.Md.Kep 132.03.21986.0126 Perawat Rp.4.000.000 5521061113

Ditetapkan di : Karangan
Pada tanggal : Mei 2020
KEPALA PUSKESMAS KARANGAN
KABUPATEN LANDAK

MARTA RAHAYU, SKM


Penata Tk.I / IIId
NIP. 19660303 198703 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGAN
Jalan Raya Karangan Kecamatan Mempawah Hulu Kode Pos 79363
Email : pkms.karangan@gmail.com

SURAT TUGAS
Nomor : 094 / / ST / PKM-KRG / V / 2020

Dasar : Peraturan Bupati Landak Nomor 1 Tahun 2020 Tentang Perjalanan Dinas Dalam
Negeri Atas Beban Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Landak

MENUGASKAN :
Kepada :

No Nama NIP Pangkat


1 dr. Imri Yohansen Rima 19720618 200212 1 011 Pembina / IVa
2 dr. Felly Novelia 198811302014032002 Penata / IIIc
3 drg. Monika 19830915 201705 2 001 Penata Muda Tk.I / IIIb
4 Eka Kurniawati, A.Md.AK 19830919 200604 2 018 Penata / IIIc
5 Florentina.D 19661126 198812 2 001 Penata Tingkat I / IIId
6 Yasinta,A.Md.Keb 19760826 200604 2 003 Penata Muda / IIIa
7 Agustina.L 19741203 200904 2 001 Pengatur Tk.I / IId
8 Yeni Susanti,A.Md.Keb 19870804 201705 2 003 Pengatur / IIc
9 Olivia Sandi,A.Md.Keb 19861018 201705 2 001 Pengatur / IIc
10 Meriati Sitinjak,A.Md,Keb 19870210 201705 2 002 Pengatur / IIc
11 Fatria Ridha Taurini,A.Md.Kep 132.04.22016.0067
12 Diana Diut, A.Md.Keb 132.03.21986.0120
13 Ayuwantina.S, A.Md.Kep 132.03.21986.0124
14 Suryani Lisa, A.Md.Kep 132.04.22016.0070
15 Hendri, A.Md.Kep 132.05.31036.0002
16 Selvera Maria, S.Kep 132.04.22016.0044
17 Ernawati,A.Md.KG 132.13.71996.0002
18 Lusiana Purnama, AMK 132.13.71996.0006
19 Krispina Melinda, A.Md.Keb 132.01.11016.0010
20 Verianty, A.Md.Kep 132.03.21986.0126

Untuk : Bertugas sebagai tenaga kesehatan dalam penanganan COVID-19 di Dinas


Kesehatan Kabupaten Landak Provinsi Kalimantan Barat mulai dari tanggal
01 Mei 2020 sampai dengan 31 Mei 2020

Dikeluarkan di : Karangan
Pada tanggal : 01 Mei 2020
KEPALA PUSKESMAS KARANGAN
KABUPATEN LANDAK

MARTA RAHAYU, SKM


Penata Tk.I / IIId
NIP. 19660303 198703 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGAN
Jalan Raya Karangan Kecamatan Mempawah Hulu Kode Pos 79363
Email : pkms.karangan@gmail.com

FORMAT VERIFIKATOR TINGKAT PUSKESMAS

Jumlah Pasien Dalam Satu Bulan Mei : Pasien/Specimen

Ada dan
No Yang Diverifikasi Tidak Keterangan
Valid
1 Validasi SDM yang diusulkan terhadap tugas penanganan Covid-19
dan validasi jumlah kasus yang dilaporkan serta validitas nominal
insentif yang diusulkan. Hal ini berdasarkan Keputusan atau surat
tugas pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi √
kesehatan mengenai penetapan tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan COVID-19 disertai nominal yang diusulkan
2 Validasi Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari
pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi √
kesehatan
3 Validasi Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari
pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan / √
Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)
4 Validasi Nomor rekening fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi
kesehatan pada Bank Pemerintahan dan alamat e-mail resmi fasilitas √
pelayanan kesehatan atau institusi Kesehatan

Kesimpulan :

No Tindak Lanjut Catatan


1 Diteruskan dan disampaikan ke Kepala Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut.
2 Untuk dilengkapi/diperbaiki Satker.

Keterangan :
Tindak lanjut diberi checklist (√) sesuai dengan hasil verifikasi

Karangan, 01 Mei 2020


No Nama Verifikator NIP Jabatan Tanda Tangan
1 Marta Rahayu, SKM 19660303 198703 2 009 Kepala Puskesmas
2 drg. Monika 19830915 201705 2 001 Dokter Gigi Pertama
3 Januarti, A.Md.Kep 19830103 200502 2 004 Perawat Penyelia
4 K.Kristoporus, SKM 19830211 200604 1 003 Kasubbag TU
5 Margrethea, S.ST 19720323 199503 2 001 Sanitarian Penyelia
6 Agustinus.S, A.Md.Kep 19740804 199603 1 002 Perawat Penyelia
PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGAN
Jalan Raya Karangan Kecamatan Mempawah Hulu Kode Pos 79363
Email : pkms.karangan@gmail.com

SURAT KETERANGAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SKTJM)


Nomor : 445 / / SKTJM / PKM-KRG / III / 2020

Yang bertandatangan dibawah ini :


Nama : Marta Rahayu, SKM
NIP : 19630303 198703 2 009
Jabatan : Kepala Puskesmas Karangan
Unit Kerja : Puskesmas Karangan

Dengan ini menyatakan bahwa semua dokumen yang disampaikan dalam rangka pengajuan insentif bagi
tenaga kesehatan yang menangani COVID-19 pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan di Puskesmas
Karangan adalah benar. Selanjutnya jika dikemudian hari pada saat dilakukan audit/pemeriksaan dan
dinyatakan bahwa dokumen yang disampaikan tidak benar / tidak valid maka saya bersedia beratnggung
jawab atas ketidak benaran atas dokumen tersebut.

Demikian Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan
sebenarnya.

Karangan, Maret 2020


Kepala Puskesmas Karangan

MARTA RAHAYU, SKM


Penata Tingkat.I / IIId
NIP. 19630303 198703 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGAN
Jalan Raya Karangan Kecamatan Mempawah Hulu Kode Pos 79363
Email : pkms.karangan@gmail.com

SURAT KETERANGAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SKTJM)


Nomor : 445 / / SKTJM / PKM-KRG / IV / 2020

Yang bertandatangan dibawah ini :


Nama : Marta Rahayu, SKM
NIP : 19630303 198703 2 009
Jabatan : Kepala Puskesmas Karangan
Unit Kerja : Puskesmas Karangan

Dengan ini menyatakan bahwa semua dokumen yang disampaikan dalam rangka pengajuan insentif bagi
tenaga kesehatan yang menangani COVID-19 pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan di Puskesmas
Karangan adalah benar. Selanjutnya jika dikemudian hari pada saat dilakukan audit/pemeriksaan dan
dinyatakan bahwa dokumen yang disampaikan tidak benar / tidak valid maka saya bersedia beratnggung
jawab atas ketidak benaran atas dokumen tersebut.

Demikian Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan
sebenarnya.

Karangan, April 2020


Kepala Puskesmas Karangan

MARTA RAHAYU, SKM


Penata Tingkat.I / IIId
NIP. 19630303 198703 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGAN
Jalan Raya Karangan Kecamatan Mempawah Hulu Kode Pos 79363
Email : pkms.karangan@gmail.com

SURAT KETERANGAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SKTJM)


Nomor : 445 / / SKTJM / PKM-KRG / V / 2020

Yang bertandatangan dibawah ini :


Nama : Marta Rahayu, SKM
NIP : 19630303 198703 2 009
Jabatan : Kepala Puskesmas Karangan
Unit Kerja : Puskesmas Karangan

Dengan ini menyatakan bahwa semua dokumen yang disampaikan dalam rangka pengajuan insentif bagi
tenaga kesehatan yang menangani COVID-19 pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan di Puskesmas
Karangan adalah benar. Selanjutnya jika dikemudian hari pada saat dilakukan audit/pemeriksaan dan
dinyatakan bahwa dokumen yang disampaikan tidak benar / tidak valid maka saya bersedia beratnggung
jawab atas ketidak benaran atas dokumen tersebut.

Demikian Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan
sebenarnya.

Karangan, Mei 2020


Kepala Puskesmas Karangan

MARTA RAHAYU, SKM


Penata Tingkat.I / IIId
NIP. 19630303 198703 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGAN
Jalan Raya Karangan Kecamatan Mempawah Hulu Kode Pos 79363
Email : pkms.karangan@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA DOKUMEN


LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN HONORARIUM PETUGAS TEKNIS
GUGUS TUGAS PERCEPATAN PENCEGAHAN DAN PENANGANAN COVID-
19 PUSKESMAS KARANGAN
NOMOR : 445 /............ / BA / PKM-KRG / III / 2020

Pada hari ini Selasa tanggal Tiga Puluh Satu bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami yang
bertandatangan di bawah ini :

I. Nama / NIP Ns.Theodora Dona Mila, S.Kep / NIP. 19840412 200902 2 011
Jabatan Kasubbag Umum Dan Kepegawaian Dinas Kesehatan kab.Landak
Alamat Jalan A.Rani Jalur 2-Ngabang
Dalam hal ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA (yang menyerahkan)
II. Nama / NIP K.Kristoporus, SKM / NIP. 19830211 200604 1 003
Jabatan Kasubbag Tata Usaha Puskesmas Karangan
Alamat Jalan Raya Karangan Kecamatan Mempawah Hulu
Dalam hal ini disebut sebagai PIHAK KEDUA (yang menerima)

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Dokumen kepada PIHAK
KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima penyerahan Dokumen SK Penunjukan Sebagai Tim
Verifikator (Asli), SK Penunjukan Tenaga Kesehatan Dalam Penaganan Covid-19 (Asli), Surat Tugas
(Asli), Format Verifikator Tingkat Puskesmas (Asli), SPTJM (Asli) untuk Keperluaan Insentif Petugass
Dalam Penanganan Covid-19 pada Dinas Kesehatan Kabupaten Landak.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Materai 6000

Ns. THEODORA DONA MILA, S.Kep K.KRISTOPORUS, SKM


NIP. 19840412 200902 2 011 NIP. 19830211 200604 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGAN
Jalan Raya Karangan Kecamatan Mempawah Hulu Kode Pos 79363
Email : pkms.karangan@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA DOKUMEN


LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN HONORARIUM PETUGAS TEKNIS
GUGUS TUGAS PERCEPATAN PENCEGAHAN DAN PENANGANAN COVID-
19 PUSKESMAS KARANGAN
NOMOR : 445 /............ / BA / PKM-KRG / IV / 2020

Pada hari ini Kamis tanggal Tiga Puluh bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami yang
bertandatangan di bawah ini :

I. Nama / NIP Ns.Theodora Dona Mila, S.Kep / NIP. 19840412 200902 2 011
Jabatan Kasubbag Umum Dan Kepegawaian Dinas Kesehatan kab.Landak
Alamat Jalan A.Rani Jalur 2-Ngabang
Dalam hal ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA (yang menyerahkan)

II. Nama / NIP K.Kristoporus, SKM / NIP. 19830211 200604 1 003


Jabatan Kasubbag Tata Usaha Puskesmas Karangan
Alamat Jalan Raya Karangan Kecamatan Mempawah Hulu
Dalam hal ini disebut sebagai PIHAK KEDUA (yang menerima)

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Dokumen kepada PIHAK
KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima penyerahan Dokumen SK Penunjukan Sebagai Tim
Verifikator (Asli), SK Penunjukan Tenaga Kesehatan Dalam Penaganan Covid-19 (Asli), Surat Tugas
(Asli), Format Verifikator Tingkat Puskesmas (Asli), SPTJM (Asli) untuk Keperluaan Insentif Petugass
Dalam Penanganan Covid-19 pada Dinas Kesehatan Kabupaten Landak.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Materai 6000

Ns. THEODORA DONA MILA, S.Kep K.KRISTOPORUS, SKM


NIP. 19840412 200902 2 011 NIP. 19830211 200604 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGAN
Jalan Raya Karangan Kecamatan Mempawah Hulu Kode Pos 79363
Email : pkms.karangan@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA DOKUMEN


LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN HONORARIUM PETUGAS TEKNIS
GUGUS TUGAS PERCEPATAN PENCEGAHAN DAN PENANGANAN COVID-
19 PUSKESMAS KARANGAN
NOMOR : 445 /............ / BA / PKM-KRG / V / 2020

Pada hari ini Jumat tanggal Dua Puluh Sembilan bulan Mei Tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami yang
bertandatangan di bawah ini :

I. Nama / NIP Ns.Theodora Dona Mila, S.Kep / NIP. 19840412 200902 2 011
Jabatan Kasubbag Umum Dan Kepegawaian Dinas Kesehatan kab.Landak
Alamat Jalan A.Rani Jalur 2-Ngabang
Dalam hal ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA (yang menyerahkan)

II. Nama / NIP K.Kristoporus, SKM / NIP. 19830211 200604 1 003


Jabatan Kasubbag Tata Usaha Puskesmas Karangan
Alamat Jalan Raya Karangan Kecamatan Mempawah Hulu
Dalam hal ini disebut sebagai PIHAK KEDUA (yang menerima)

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Dokumen kepada PIHAK
KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima penyerahan Dokumen SK Penunjukan Sebagai Tim
Verifikator (Asli), SK Penunjukan Tenaga Kesehatan Dalam Penaganan Covid-19 (Asli), Surat Tugas
(Asli), Format Verifikator Tingkat Puskesmas (Asli), SPTJM (Asli) untuk Keperluaan Insentif Petugass
Dalam Penanganan Covid-19 pada Dinas Kesehatan Kabupaten Landak.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Materai 6000

Ns. THEODORA DONA MILA, S.Kep K.KRISTOPORUS, SKM


NIP. 19840412 200902 2 011 NIP. 19830211 200604 1 003

Anda mungkin juga menyukai