DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGAN
Jalan Raya Karangan Kecamatan Mempawah Hulu Kode Pos 79363
Email : pkms.karangan@gmail.com
TENTANG
b. bahwa pemberian insentif dan santunan kematian bagi tenaga kesehatan yang
menangani Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) telah disetujui oleh
Menteri Keuangan melalui surat Menteri Keuangan Nomor S- 239/MK.02/2020
tanggal 24 Maret 2020 hal Insentif Bulanan dan Santunan Kematian bagi
Tenaga Kesehatan yang Menangani COVID-19;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : Penunjukan Pejabat/Pegawai Sebagai Tim Verifikator Pemberian Insentif
Dalam Penanganan Covid-19 di Wilayah Kerja Puskesmas Karangan
Kabupaten Landak Provinsi Kalimantan Barat.
Kesatu : Tim Verifikator sebagai mana tercantum dalam Lampiran yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari Keputusan Kepala Puskesmas Karangan ini.
Keempat : Segala pembiayaan yang timbul akibat keputusan ini dibebankan pada DPA
Puskesnas, Pustu, Polindes Dinas Kesehatan Kabupaten Landak Tahun 2020.
Ditetapkan di : Karangan
Pada tanggal : Maret 2020
KEPALA PUSKESMAS KARANGAN
KABUPATEN LANDAK
TENTANG
MEMUTUSKAN:
Menetapkan Penunjukan Tenaga Kesehatan Dalam Penanganan Covid-19 Di Puskesmas
Karangan;
KESATU Tenaga Kesehatan sebagai mana tercantum dalam Lampiran yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari Keputusan Kepala Puskesmas Karangan;
KETIGA Insentif dan santunan kematian bagi tenaga kesehatan yang menangani Corona
Virus Disease 2019 (COVID-19) diberikan terhitung mulai bulan Maret 2020
sampai dengan bulan Mei 2020 dan dapat diperpanjang sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan;
KEEMPAT Sumber pendanaan insentif dan santunan kematian bagi tenaga Kesehatan yang
menangani Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) dibebankan pada
Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara dan Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah;
Ditetapkan di : Karangan
Pada tanggal : Maret 2020
KEPALA PUSKESMAS KARANGAN
KABUPATEN LANDAK
Ditetapkan di : Karangan
Pada tanggal : Maret 2020
KEPALA PUSKESMAS KARANGAN
KABUPATEN LANDAK
SURAT TUGAS
No : 094 / / ST / PKM-KRG / III / 2020
Dasar : Peraturan Bupati Landak Nomor 1 Tahun 2020 Tentang Perjalanan Dinas Dalam
Negeri Atas Beban Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Landak
MENUGASKAN :
Kepada :
Dikeluarkan di : Karangan
Pada tanggal : 01 Maret 2020
KEPALA PUSKESMAS KARANGAN
KABUPATEN LANDAK
Ada dan
No Yang Diverifikasi Tidak Keterangan
Valid
1 Validasi SDM yang diusulkan terhadap tugas penanganan Covid-19
dan validasi jumlah kasus yang dilaporkan serta validitas nominal
insentif yang diusulkan. Hal ini berdasarkan Keputusan atau surat
tugas pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi √
kesehatan mengenai penetapan tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan COVID-19 disertai nominal yang diusulkan
2 Validasi Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari
pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi √
kesehatan
3 Validasi Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari
pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan / √
Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)
4 Validasi Nomor rekening fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi
kesehatan pada Bank Pemerintahan dan alamat e-mail resmi fasilitas √
pelayanan kesehatan atau institusi Kesehatan
Kesimpulan :
Keterangan :
Tindak lanjut diberi checklist (V) sesuai dengan hasil verifikasi
TENTANG
11. Peraturan Daerah Kabupaten Landak Nomor 5 Tahun 2019 tentang Urusan
Pemerintah yang menjadi kewenangan Pemerintah Daerah (Lembaran
Daerah Kabupaten Landak Tahun 2019 Nomor 5, Tambahan Lembaran
Daerah Kabupaten Landak Nomor 86);
Kesatu : Tim Verifikator sebagai mana tercantum dalam Lampiran yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari Keputusan Kepala Puskesmas Karangan ini.
Keempat : Segala pembiayaan yang timbul akibat keputusan ini dibebankan pada DPA
Puskesnas, Pustu, Polindes Dinas Kesehatan Kabupaten Landak Tahun 2020.
Ditetapkan di : Karangan
Pada tanggal : April 2020
KEPALA PUSKESMAS KARANGAN
KABUPATEN LANDAK
TENTANG
MEMUTUSKAN:
Menetapkan Penunjukan Tenaga Kesehatan Dalam Penanganan Covid-19 Di Puskesmas
Karangan;
KESATU Tenaga Kesehatan sebagai mana tercantum dalam Lampiran yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari Keputusan Kepala Puskesmas Karangan;
KETIGA Insentif dan santunan kematian bagi tenaga kesehatan yang menangani Corona
Virus Disease 2019 (COVID-19) diberikan terhitung mulai bulan Maret 2020
sampai dengan bulan Mei 2020 dan dapat diperpanjang sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan;
KEEMPAT Sumber pendanaan insentif dan santunan kematian bagi tenaga Kesehatan yang
menangani Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) dibebankan pada
Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara dan Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah;
Ditetapkan di : Karangan
Pada tanggal : April 2020
KEPALA PUSKESMAS KARANGAN
KABUPATEN LANDAK
Ditetapkan di : Karangan
Pada tanggal : Maret 2020
KEPALA PUSKESMAS KARANGAN
KABUPATEN LANDAK
SURAT TUGAS
Nomor : 094 / / ST / PKM-KRG / IV / 2020
Dasar : Peraturan Bupati Landak Nomor 1 Tahun 2020 Tentang Perjalanan Dinas Dalam
Negeri Atas Beban Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Landak
MENUGASKAN :
Kepada :
Dikeluarkan di : Karangan
Pada tanggal : 01 April 2020
KEPALA PUSKESMAS KARANGAN
KABUPATEN LANDAK
Ada dan
No Yang Diverifikasi Tidak Keterangan
Valid
1 Validasi SDM yang diusulkan terhadap tugas penanganan Covid-19
dan validasi jumlah kasus yang dilaporkan serta validitas nominal
insentif yang diusulkan. Hal ini berdasarkan Keputusan atau surat
tugas pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi √
kesehatan mengenai penetapan tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan COVID-19 disertai nominal yang diusulkan
2 Validasi Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari
pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi √
kesehatan
3 Validasi Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari
pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan / √
Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)
4 Validasi Nomor rekening fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi
kesehatan pada Bank Pemerintahan dan alamat e-mail resmi fasilitas √
pelayanan kesehatan atau institusi Kesehatan
Kesimpulan :
Keterangan :
Tindak lanjut diberi checklist (√) sesuai dengan hasil verifikasi
TENTANG
b. bahwa pemberian insentif dan santunan kematian bagi tenaga kesehatan yang
menangani Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) telah disetujui oleh Menteri
Keuangan melalui surat Menteri Keuangan Nomor S- 239/MK.02/2020 tanggal
24 Maret 2020 hal Insentif Bulanan dan Santunan Kematian bagi Tenaga
Kesehatan yang Menangani COVID-19;
c. bahwa dalam rangka pelaksanaan pemberian insentif dan santunan kematian bagi
tenaga kesehatan yang menangani COVID-19, diperlukan proses verifikasi
terhadap usulan penerima insentif agar sesuai dengan prinsip pengelolaan
keuangan negara, pedoman dan peraturan perundang-undangan;
11. Peraturan Daerah Kabupaten Landak Nomor 5 Tahun 2019 tentang Urusan
Pemerintah yang menjadi kewenangan Pemerintah Daerah (Lembaran
Daerah Kabupaten Landak Tahun 2019 Nomor 5, Tambahan Lembaran
Daerah Kabupaten Landak Nomor 86);
Kesatu : Tim Verifikator sebagai mana tercantum dalam Lampiran yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari Keputusan Kepala Puskesmas Karangan ini.
Keempat : Segala pembiayaan yang timbul akibat keputusan ini dibebankan pada DPA
Puskesnas, Pustu, Polindes Dinas Kesehatan Kabupaten Landak Tahun 2020.
Ditetapkan di : Karangan
Pada tanggal : Mei 2020
KEPALA PUSKESMAS KARANGAN
KABUPATEN LANDAK
TENTANG
KESATU : Tenaga Kesehatan sebagai mana tercantum dalam Lampiran yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari Keputusan Kepala Puskesmas Karangan;
KETIGA : Insentif dan santunan kematian bagi tenaga kesehatan yang menangani Corona
Virus Disease 2019 (COVID-19) diberikan terhitung mulai bulan Maret 2020
sampai dengan bulan Mei 2020 dan dapat diperpanjang sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan;
KEEMPAT : Sumber pendanaan insentif dan santunan kematian bagi tenaga Kesehatan yang
menangani Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) dibebankan pada
Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara dan Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah;
Ditetapkan di : Karangan
Pada tanggal : Mei 2020
KEPALA PUSKESMAS KARANGAN
KABUPATEN LANDAK
Ditetapkan di : Karangan
Pada tanggal : Mei 2020
KEPALA PUSKESMAS KARANGAN
KABUPATEN LANDAK
SURAT TUGAS
Nomor : 094 / / ST / PKM-KRG / V / 2020
Dasar : Peraturan Bupati Landak Nomor 1 Tahun 2020 Tentang Perjalanan Dinas Dalam
Negeri Atas Beban Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Landak
MENUGASKAN :
Kepada :
Dikeluarkan di : Karangan
Pada tanggal : 01 Mei 2020
KEPALA PUSKESMAS KARANGAN
KABUPATEN LANDAK
Ada dan
No Yang Diverifikasi Tidak Keterangan
Valid
1 Validasi SDM yang diusulkan terhadap tugas penanganan Covid-19
dan validasi jumlah kasus yang dilaporkan serta validitas nominal
insentif yang diusulkan. Hal ini berdasarkan Keputusan atau surat
tugas pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi √
kesehatan mengenai penetapan tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan COVID-19 disertai nominal yang diusulkan
2 Validasi Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari
pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi √
kesehatan
3 Validasi Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari
pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan / √
Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)
4 Validasi Nomor rekening fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi
kesehatan pada Bank Pemerintahan dan alamat e-mail resmi fasilitas √
pelayanan kesehatan atau institusi Kesehatan
Kesimpulan :
Keterangan :
Tindak lanjut diberi checklist (√) sesuai dengan hasil verifikasi
Dengan ini menyatakan bahwa semua dokumen yang disampaikan dalam rangka pengajuan insentif bagi
tenaga kesehatan yang menangani COVID-19 pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan di Puskesmas
Karangan adalah benar. Selanjutnya jika dikemudian hari pada saat dilakukan audit/pemeriksaan dan
dinyatakan bahwa dokumen yang disampaikan tidak benar / tidak valid maka saya bersedia beratnggung
jawab atas ketidak benaran atas dokumen tersebut.
Demikian Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan
sebenarnya.
Dengan ini menyatakan bahwa semua dokumen yang disampaikan dalam rangka pengajuan insentif bagi
tenaga kesehatan yang menangani COVID-19 pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan di Puskesmas
Karangan adalah benar. Selanjutnya jika dikemudian hari pada saat dilakukan audit/pemeriksaan dan
dinyatakan bahwa dokumen yang disampaikan tidak benar / tidak valid maka saya bersedia beratnggung
jawab atas ketidak benaran atas dokumen tersebut.
Demikian Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan
sebenarnya.
Dengan ini menyatakan bahwa semua dokumen yang disampaikan dalam rangka pengajuan insentif bagi
tenaga kesehatan yang menangani COVID-19 pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan di Puskesmas
Karangan adalah benar. Selanjutnya jika dikemudian hari pada saat dilakukan audit/pemeriksaan dan
dinyatakan bahwa dokumen yang disampaikan tidak benar / tidak valid maka saya bersedia beratnggung
jawab atas ketidak benaran atas dokumen tersebut.
Demikian Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan
sebenarnya.
Pada hari ini Selasa tanggal Tiga Puluh Satu bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami yang
bertandatangan di bawah ini :
I. Nama / NIP Ns.Theodora Dona Mila, S.Kep / NIP. 19840412 200902 2 011
Jabatan Kasubbag Umum Dan Kepegawaian Dinas Kesehatan kab.Landak
Alamat Jalan A.Rani Jalur 2-Ngabang
Dalam hal ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA (yang menyerahkan)
II. Nama / NIP K.Kristoporus, SKM / NIP. 19830211 200604 1 003
Jabatan Kasubbag Tata Usaha Puskesmas Karangan
Alamat Jalan Raya Karangan Kecamatan Mempawah Hulu
Dalam hal ini disebut sebagai PIHAK KEDUA (yang menerima)
Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Dokumen kepada PIHAK
KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima penyerahan Dokumen SK Penunjukan Sebagai Tim
Verifikator (Asli), SK Penunjukan Tenaga Kesehatan Dalam Penaganan Covid-19 (Asli), Surat Tugas
(Asli), Format Verifikator Tingkat Puskesmas (Asli), SPTJM (Asli) untuk Keperluaan Insentif Petugass
Dalam Penanganan Covid-19 pada Dinas Kesehatan Kabupaten Landak.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Materai 6000
Pada hari ini Kamis tanggal Tiga Puluh bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami yang
bertandatangan di bawah ini :
I. Nama / NIP Ns.Theodora Dona Mila, S.Kep / NIP. 19840412 200902 2 011
Jabatan Kasubbag Umum Dan Kepegawaian Dinas Kesehatan kab.Landak
Alamat Jalan A.Rani Jalur 2-Ngabang
Dalam hal ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA (yang menyerahkan)
Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Dokumen kepada PIHAK
KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima penyerahan Dokumen SK Penunjukan Sebagai Tim
Verifikator (Asli), SK Penunjukan Tenaga Kesehatan Dalam Penaganan Covid-19 (Asli), Surat Tugas
(Asli), Format Verifikator Tingkat Puskesmas (Asli), SPTJM (Asli) untuk Keperluaan Insentif Petugass
Dalam Penanganan Covid-19 pada Dinas Kesehatan Kabupaten Landak.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Materai 6000
Pada hari ini Jumat tanggal Dua Puluh Sembilan bulan Mei Tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami yang
bertandatangan di bawah ini :
I. Nama / NIP Ns.Theodora Dona Mila, S.Kep / NIP. 19840412 200902 2 011
Jabatan Kasubbag Umum Dan Kepegawaian Dinas Kesehatan kab.Landak
Alamat Jalan A.Rani Jalur 2-Ngabang
Dalam hal ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA (yang menyerahkan)
Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Dokumen kepada PIHAK
KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima penyerahan Dokumen SK Penunjukan Sebagai Tim
Verifikator (Asli), SK Penunjukan Tenaga Kesehatan Dalam Penaganan Covid-19 (Asli), Surat Tugas
(Asli), Format Verifikator Tingkat Puskesmas (Asli), SPTJM (Asli) untuk Keperluaan Insentif Petugass
Dalam Penanganan Covid-19 pada Dinas Kesehatan Kabupaten Landak.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Materai 6000