Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDAFTARAN

Calon Jamaah Umrah


No
Tanggal Keberangkatan

No Data

1 Nama Lengkap

2 Bin / Binti

3 Status Perkawinan

4 Tempat Tinggal Lahir

5 Nomor Passport

6 Masa berlaku Passport

7 Nomor KTP

8 Alamat sesuai KTP

9 Pekerjaan

Surabaya, . . . . . . . . .

Tanda tangan Jamaah


Pas

Foto 4

x6

(..............................)

Anda mungkin juga menyukai