PERATURAN KEPALA BKPM NO.

5 TAHUN 2013
CHECK LIST IZIN USAHA/ IZIN PERLUASAN (KHUSUS DIBIDANG INDUSTRI)/
IZIN USAHA PERLUASAN/ IZIN USAHA MERGER/
TANDA DAFTAR USAHA (KHUSUS DIBIDANG KEPARIWISATAAN)

Menunjukan Fotokopi harus jelas Disusun sesuai Diberi Label

dokumen asli dan mudah dibaca urutan

No. Kelengkapan Berkas Ada / Keterangan

Tidak
01. Formulir Izin Usaha dan resume data untuk proses penerbitan Izin
Usaha
02. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermaterai
cukup dan di cap perusahaan
03. Surat Kuasa asli bermaterai cukup dan di cap perusahaan, bila
pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan
perusahaan, menunjukan identitas asli disertai dengan
melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa.
04. Rekaman NPWP perusahaan dan NPWP peserta Indonesia baik BHI
maupun perseorangan WNI
05. Rekaman perizinan yang dimiliki berupa Pendaftaran/ Izin Prinsip/
Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Usaha/ Izin Dinas/
Kementerian terkait
06. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) triwulan
terakhir dan tanda terimanya (kecuali penyampaian pelaporan
melalui elektronik dan pos)
07. Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan berupa :
a) Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan
b) Rekaman sertifikat Hak atas tanah
c) Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB), atau
d) Rekaman rekaman perjanjian sewa-menyewa tanah dan
bangunan terhitung sejak tanggal permohonan diajukan dengan
jangka waktu sewa:
• minimal 3 (tiga) tahun untuk bidang usaha industri;
• minimal 1 (satu) tahun untuk bidang usaha jasa/perdagangan;
atau
e) bukti afiliasi dan perjanjian pinjam pakai, bila:
• tempat kedudukan kantor pusat perusahaan berada dalam 1
(satu) bangunan secara utuh dan terpadu dengan beberapa
perusahaan lainnya yang memiliki afiliasi; atau
• tempat kedudukan kantor pusat perusahaan berada di lahan
atau bangunan yang dikuasai oleh perusahaan lain yang
memiliki afiliasi;
• afiliasi sebagaimana dimaksud di atas, apabila 1 (satu) grup
perusahaan, yang dibuktikan dengan kepemilikan saham
dalam Akta perusahaan;
f) hubungan afiliasi, mencakup:
• 1 (satu) grup perusahaan, yang dibuktikan dengan
kepemilikan saham dalam Akta perusahaan; atau
• perjanjian kerjasama antar perusahaan yang dibuktikan
dengan kesepakatan kerjasama yang ditandatangani oleh
Direksi masing-masing perusahaan

1
 PERATURAN KEPALA BKPM NO. 5 TAHUN 2013
CHECK LIST IZIN USAHA/ IZIN PERLUASAN (KHUSUS DIBIDANG INDUSTRI)/
IZIN USAHA PERLUASAN/ IZIN USAHA MERGER/
TANDA DAFTAR USAHA (KHUSUS DIBIDANG KEPARIWISATAAN)

Menunjukan Fotokopi harus jelas Disusun sesuai Diberi Label

dokumen asli dan mudah dibaca urutan

08. Rekaman dokumen dan persetujuan/pengesahan Analisis

Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau Upaya Pengelolaan
Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) atau
Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan
Lingkungan Hidup (SPPL) yang ditandatangani oleh Dinas
Lingkungan Hidup setempat atau berupa tanda terima dari Dinas
Lingkungan Hidup.

09. Rekaman Izin Lingkungan untuk perusahaan yang telah memiliki

AMDAL dan UKL-UPL yang diterbitkan oleh Dinas Lingkungan Hidup
setempat.
10. Hasil pemeriksaan lapangan untuk bidang usaha:
a) jasa perdagangan;
b) bidang usaha lainnya bila diperlukan;
11. Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan instansi
teknis terkait dan/atau peraturan daerah setempat seperti:
• Rekaman Izin Gangguan (UUG/HO) dan/atau rekaman Surat Izin
Tempat Usaha (SITU), kecuali yang berlokasi di Gedung
Perkantoran dan Kawasan Industri/Pergudangan
• Untuk bidang usaha perdagangan besar (distributor utama) :
surat penunjukan distributor dan perjanjian sewa gudang
• Untuk bidang usaha industri dengan KBLI 2410 dan 2420 : surat/
rekomendasi dari Kementerian Perindustrian
• Untuk bidang usaha alat-alat kesehatan : surat/ rekomendasi
dari Kementerian Kesehatan
• Untuk bidang usaha pertambangan : surat/ rekomendasi dari
Kementerian Energi dan Sumber Daya Mineral.
• Untuk bidang usaha restoran / hotel : surat/ rekomendasi dari
Perhimpunan Hotel dan Restoran Indonesia.
• Untuk bidang usaha industri minuman beralkohol : surat/
rekomendasi dari Kementerian Perindustrian
• Untuk bidang usaha primer hasil hutan kayu : surat/
rekomendasi dari Kementerian Kehutanan
• Untuk bidang usaha obat-obatan : surat/ rekomendasi dari
Badan Pengawas Obat dan Makanan.
• Untuk bidang usaha perkebunan : surat/ rekomendasi dari
Direktorat Jenderal Perkebunan
• Untuk bidang usaha Perikanan : surat/ rekomendasi dari
Kementerian Kelautan dan Perikanan.
• Untuk Bidang usaha Pelayaran : surat/ rekomendasi dari
Kementerian Perhubungan
• Untuk bidang usaha jasa pendidikan : surat/ rekomendasi dari
Kementerian/Dinas Pendidikan

2
 PERATURAN KEPALA BKPM NO. 5 TAHUN 2013
CHECK LIST IZIN USAHA/ IZIN PERLUASAN (KHUSUS DIBIDANG INDUSTRI)/
IZIN USAHA PERLUASAN/ IZIN USAHA MERGER/
TANDA DAFTAR USAHA (KHUSUS DIBIDANG KEPARIWISATAAN)

Menunjukan Fotokopi harus jelas Disusun sesuai Diberi Label

dokumen asli dan mudah dibaca urutan

• Untuk bidang usaha jasa pariwisata : surat/ rekomendasi dari

Kementerian/Dinas Pariwisata
• Untuk bidang usaha jasa telekomunikasi : surat/ rekomendasi
dari Kementerian Komunikasi dan Informatika
• Untuk bidang usaha jasa pertambangan/ jasa penunjang :
Surat Perjanjian (MOU) mengenai lokasi proyek, dan perizinan
daerah
• Dll

12. Rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian

Hukum dan HAM serta akta perubahannya terutama akta
penyesuaian UU PT, akta perubahan nama, akta susunan direksi,
akta tempat kedudukan, akta saham dengan persetujuan/
pemberitahuan perubahan dari Kementerian Hukum dan HAM atau
Surat Keterangan Notaris dan DIAN apabila perusahaan belum
memiliki persetujuan/ pemberitahuan dari Kementerian Hukum
dan HAM

13. Untuk permohonan Izin Perluasan (khusus dibidang industri)/ Izin

Usaha Perluasan ditambah persyaratan : Rekapitulasi jenis dan
kapasitas produksi, investasi dan sumber pembiayaan dari izin-izin
usaha yang pernah dimiliki.

Tanda Tangan Pimpinan Perusahaan/ Kuasa

( .......................................................... )

3
 PERATURAN KEPALA BKPM NO. 5 TAHUN 2013
CHECK LIST IZIN USAHA/ IZIN PERLUASAN (KHUSUS DIBIDANG INDUSTRI)/
IZIN USAHA PERLUASAN/ IZIN USAHA MERGER/
TANDA DAFTAR USAHA (KHUSUS DIBIDANG KEPARIWISATAAN)

Menunjukan Fotokopi harus jelas Disusun sesuai Diberi Label

dokumen asli dan mudah dibaca urutan

RESUME DATA UNTUK PROSES PENERBITAN IZIN USAHA

ASPEK TEKNIS Ada/Tidak Keterangan
UMUM
1 Legalitas PT. …
permohonan (surat
kuasa) • Permohonan di tandatangani oleh … selaku … sesuai akta No.…
tanggal …
• Surat Kuasa Kepengurusan No. … tanggal … atas nama …

2 Legalitas perusahaan No. akta SK Kehakiman Keterangan

No.… tgl … No.… tgl … akta pendirian

No.… tgl … No.… tgl … penyesuan UUPT

No.… tgl … No.… tgl … Perubahan…
No.… tgl … No.… tgl … Perubahan …

- IP No.... tgl ... jo. No. ... tgl ...

3 Perizinan perusahaan - Izin Usaha … : No.… tanggal …

4 Legalitas tempat * Lease Agreement No. … antara … dengan …berlaku hingga …

kedudukan ( status * HGB No. … seluas …
tanah dan bangunan
– HGB/Perjanjian
Sewa)

5 Kelengkapan * NPWP : …
perizinan daerah * HO : …
(IMB, UUG, SITU * Domisili No.… tanggal …
dll) dan NPWP

6 Komitmen terhadap * Pengesahan UKL-UPL No.… tanggal …

lingkungan * SPPL No.… tanggal … ditandatangani oleh …selaku No.… tanggal …
(AMDAL,
UKL/UPL, SPPL)

7 Pemenuhan ...
ketentuan yang
dicantumkan dalam
perizinan (contoh di
Kawasan Industri,
Kemitraan dengan
UMKM dll)

4
 PERATURAN KEPALA BKPM NO. 5 TAHUN 2013
CHECK LIST IZIN USAHA/ IZIN PERLUASAN (KHUSUS DIBIDANG INDUSTRI)/
IZIN USAHA PERLUASAN/ IZIN USAHA MERGER/
TANDA DAFTAR USAHA (KHUSUS DIBIDANG KEPARIWISATAAN)

Menunjukan Fotokopi harus jelas Disusun sesuai Diberi Label

dokumen asli dan mudah dibaca urutan

8 Rekomendasi ...
Kementrian (cek
dalam DNI)

9 LKPM sesuai LKPM triwulan … tahun …

periode pelaporan

ASPEK TEKNIS KHUSUS

Persyaratan teknis dari

Kementerian teknis terkait
ASPEK TEKNIS Ada/Tidak Keterangan
EKONOMIS
1 Realisasi kapasitas Jenis Produksi Kapasitas
produksi

2 Realisasi investasi Modal Tetap

(modal tetap dan Pembelian dan pematangan tanah
modal kerja) Bangunan/Gedung
Mesin/Peraltan dan suku cadang
Lain-lain
Sub Jumlah
Modal Kerja
Jumlah

3 Realisasi modal Modal USD

sendiri Modal Sendiri
Laba ditanam kembali
Modal Pinjaman
Total

Nama Pemegang Saham Nominal

5
 PERATURAN KEPALA BKPM NO. 5 TAHUN 2013
CHECK LIST IZIN USAHA/ IZIN PERLUASAN (KHUSUS DIBIDANG INDUSTRI)/
IZIN USAHA PERLUASAN/ IZIN USAHA MERGER/
TANDA DAFTAR USAHA (KHUSUS DIBIDANG KEPARIWISATAAN)

Menunjukan Fotokopi harus jelas Disusun sesuai Diberi Label

dokumen asli dan mudah dibaca urutan

Informasi Tambahan:

PT. … : Catatan Untuk Staf Pelaksana :

Nama/Jabatan:
PTSP BKPM,

Front Officer : ……………..