KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH LAMPUNG
DIREKTORAT RESERSE KRIMINAL KHUSUS
Jl. W. R. Supratman No.1 Bandar Lampung 35212
“PRO JUSTITIA”

SURAT TANDA PENERIMAAN

No : …/…./…./…/ Reskrimsus

Yang bertanda tangan di bawah ini Nama, SUJANA ETHAN NUGROHO, S.IK
Pangkat AKP Nrp 88032601 ,Jabatan selaku penyidik pada kantor tersebut di
atas,telah meerima barang-barang atau surat-surat dari pemilik / penguasa :
Nama : FAJAR BIMA S.H,L.L.M
Tpt/tanggal lahir : Menggala,10 Februari 1989
Pekerjaan : Direktur Operasional PT. ASN
Alamat : Perumahan Tanjung Alam Residence No 20, Kota
Bandar Lampung

Yang di saksikan oleh ;

1. Nama : AGIEL MARSUDI
Pekerjaan : Penyidik
Alamat : Asrama Polres Lampung Selatan Kalianda,
Kec. Kalianda, Kabupaten, Lampung Selatan

2. Nama : RUSMADIN TAHIR

Pekerjaan : Penyidik
Alamat : Asrama Polres Lampung Selatan Kalianda,
Kec. Kalianda, Kabupaten, Lampung Selatan

Benda-benda tersebut adalah sebagai berikut :

 Satu buah dompet merek Tumy
 Satu buah kartu nama
 Satu buah kartu ATM BRR (Bank Bersama Rakyat
 Uang tunai senilai Rp 240.000,00 (Dua Ratus Empat Puluh Ribu
Rupiah)
 Satu buah KTP
 Satu buah handphone merek Samsung Galaxy A50s
Benda-benda atau surat tulisan lain tersebut di catat menurut berat,jumlah jenis
ciri-ciri atau sifat khas masing-masing.
Demikian Surat Tanda Penerimaan ini di buat dengan sebenarnya.

Yang menyerahkan Bandarlampung………

Yang Menerima

1. Nama : SUJANA ETHAN

NUGROHO, S.IK
FAJAR BIMA S.H,L.L.M 2. Pangkat/NRP : AKP/88032601
3. Jabatan : Penyidik
4. Tanda tangan :
‘

Tanda tangan saksi

1. …………… 2. ……………