KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH LAMPUNG
DIREKTORAT RESERSE KRIMINAL KHUSUS
Jl. W. R. Supratman No.1 Bandar Lampung 35212
“PRO JUSTITIA”

SURAT TANDA PENERIMAAN

No : …/…./…./…/ Reskrimsus

Yang bertanda tangan di bawah ini Nama, SUJANA ETHAN NUGROHO, S.IK
Pangkat AKP Nrp 88032601 ,Jabatan selaku penyidik pada kantor tersebut di
atas,telah meerima barang-barang atau surat-surat dari pemilik / penguasa :
Nama : VENY FRANSISCA, S.T, M.T alias VENY
Tpt/tanggal lahir : Manado 14 Agustus 1982
Pekerjaan : Manajer IT PT. ASN
Alamat :Jl.H. Agus Salim,Klp.Tiga,Kec,Tj.Karang pusat,
Bandarlampung 35156

Yang di saksikan oleh ;

1. Nama : AGIEL MARSUDI

Pekerjaan : Penyidik
Alamat : Asrama Polres Lampung Selatan Kalianda,
Kec. Kalianda, Kabupaten, Lampung Selatan

2. Nama : RUSMADIN TAHIR

Pekerjaan : Penyidik
Alamat : Asrama Polres Lampung Selatan Kalianda,
Kec. Kalianda, Kabupaten, Lampung Selatan

Benda-benda tersebut adalah sebagai berikut :

 Satu buah dompet merek Simple Style
 Satu buah kartu nama
 Satu buah kartu ATM BBR (Bank Bersama Rakyat
 Uang tunai senilai Rp 520.000.00 (Lima ratus dua puluh ribu rupiah)
 Satu buah KTP
 Satu buah handphone merek Vivo Y30
Benda-benda atau surat tulisan lain tersebut di catat menurut berat,jumlah jenis
ciri-ciri atau sifat khas masing-masing.
Demikian Surat Tanda Penerimaan ini di buat dengan sebenarnya.
Bandarlampung………
Yang menyerahkan
Yang Menerima

1. Nama : SUJANA ETHAN

NUGROHO, S.IK
2. Pangkat/NRP : AKP/88032601
VENY FRANSISCA alias VENY 3. Jabatan : Penyidik
4. Tanda tangan :
 Tanda tangan saksi :

1. ……………… 2. ………………

Untuk : Menghadap kepada Tatang Sudjatmiko, S.H di

kantor Kepolisian Daerah Lampung Jl.W. R.
Supratman No.1 Bandar Lampung 35212
Hari……….., tanggal ………………….. pukul …….
Wib untuk didengar keterangannya sebagai
 Tersangka dalam perkara tindak pidana Perdagangan
Orang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1)
j.o Pasal 17 j.o Pasal 11 Undang-undang Nomor 21
Tahun 2007 tentang Pemberantasan Tindak Pidana
Perdagangan Orang.

Mengetahui, Lampung, ....................

DIREKTUR RESKRIMSUS POLDA
LAMPUNG
Selaku,
PENYIDIK PENYIDIK

TATANG SUDJATMIKO,S.H.,M.Si Drs. I NYOMAN SUWASTIKA, M.H

KOMISARIS POLISI 71063521 KOMISARIS BESAR POLISI / 70070295

Tembusan :
1. KAPOLDA LAMPUNG
2. KAJATI LAMPUNG

`
Pada hari ini ……………….. tanggal …………………………….. 1 (satu) lembar
dari Surat Panggilan ini telah diterima oleh :

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

ALFANO AGUNG NUGROHO, S.E TATANG SUDJATMIKO,S.H ,M.Si

KOMISARIS POLISI / 71063521