KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SUMATERA BARAT

DIREKTORAT RESERSE KRIMINAL MODEL : B
Kejadian )
Pelanggaran ) yang dilaporkan
“PRO JUSTITIA” Lain-lain )

logo

LAPORAN

POLISI
NO. Pol : LP 14/VIII/2008/Dit Reskrim

YANG MELAPORKAN :
1. Nama : …………………… 2. Umur : …………….. 3. Kelamin : ………………….
4. Bangsa : …………………… 5. Agama : …………….. 6. Pekerjaan : …………………
7. Alamat : …………………………………………………………….

1. Waktu Kejadian : 13 Agustus 2008

2. Tempat Kejadian : Jalan Parak Gadang No. 23 Kecamatan Padang Timur
3. Apa yang terjadi : Tindak pidana dengan sengaja dan direncanakan terlebih dahulu
menghilangkan nyawa orang lain, dihukum, karena pembunuhan
direncanakan.

a. Terlapor : Nama : Eva Maidani Umur : 28 Tahun

Kelamin : Perempuan Pekerjaan : Ibu Rumah
Alamat : Jalan Parak Gadang Tangga
No. 23 Kec. Padang
Timur

b. Korban : Nama : Ismail Marzuki Umur : 30 Tahun

Kelamin : Laki-laki Pekerjaan : Sopir Taksi
Alamat : Jalan Perak Gadang
No. 23 Kec. Padang
Timur

Bagaimana terjadi : Lihat uraian singkat kejadian

Dilaporkan pada : Hari Minggu tanggal 14 Agustus 2008 jam 09.30 WIB

TINDAK PIDANA APA NAMA DAN ALAMAT SAKSI-SAKSI

1. Nama : Nessia Umur : 25 Tahun

SUMIR / TIDAK SUMIR Pekerjaan : Dagang Alamat : Sikumbang
Reg. Kej.
2. Nama : Syofriwandi Umur : 26 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : Chaniago, Jl. Parak
Gadang No. 24 Kec. Padang
Timur

3. Nama : Zagky Drajat Umur : 35Tahun

Pekerjaan : Ade Saputra Alamat : Guci, Jl. Alang
Lawas No. 35 Kec. Padang
Timur

4. Nama : Ade Saputra Umur : 27 Tahun

Pekerjaan : Sopir Taksi Alamat : Jl. Parak Gadang
No. 20 Kec. Padang Timur

5. Nama : Rezzy Umur : 30

Tahun
Pekerjaan : Psikolog Alamat : Jl. Sawahan No. 16 Kec.
 Padang Timur
BARANG BUKTI URAIAN SINGKAT

- Satu buah piring makan
- Bungkusan sisa racun tikus
------- Pada hari, tanggal, dan jam kejadian tersebut diatas,
pelapor dan petugas lainnya telah melakukan pemeriksaan di
Tempat Kejadian perkara (TKP) dan menemukan adanya satu
bungkusan sisa racun tikus yang diduga digunakan untuk
melakukan kejahatan, dan kemudian dilakukan pengamanan
terhadap barang bukti dan selanjutnya dibawa ke Poltabes
Padang guna diproses lebih lanjut ………………
…………………………..
……………Demikianlah laporan polisi ini dibuat dengan
sebenarnya atas kekuatan Sumpah dan Jabatan.
……………………………………………………………

Pelapor atau pengadu memberikan keterangan dan membubuhkan tanda tangannya di bawah ini,

Tindakan yang diambil : 1. Tangkap tersangka, sita barang bukti, catat saksi-saksi
2. Membuat Laporan Polisi, menahan tersangka
3. Melaporkan kepada pimpinan

Padang, 14 Agustus 2008

TERSANGKA PENYIDIK PEMBANTU

EVA MAIDANI TANJUNG NASIHUTANG

BRIPTU/NRP. 69015993
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
………………………………………………………
………………………………………………………

“PRO JUSTITIA”

logo

LAPORAN POLISI
NO. Pol : ……………………………..

PERTIMBANGAN : Bahwa untuk kepentingan penyidikan tindak pidana, maka perlu

mengeluarkan Surat Perintah Penyidikan.

DASAR : 1. Pasal 1 butir 2, PAsal 5, Pasal 7 ayat (1), Pasal 9, Pasal 11, Pasal 106, Pasal
109, PAsal 110 KUHAP
2. Pasal 14 ayat (1) huruf g, Undang Undang No. 2 tahun2002 tentang
Kepolisian Negara RI
3. Laporan Polisi No………………..

DIPREINTAHKAN

KEPADA : 1. Nama :
2. Pangkat/Nrp :
3. Jabatan :

1. Nama :
2. Pangkat/Nrp :
3. Jabatan :

1. Nama :
2. Pangkat/Nrp :
3. Jabatan :

1. Nama :
2. Pangkat/Nrp :
3. Jabatan :

UNTUK : 1. Melaksanakan serangkaian tindakan sesuai ketentuan Undang Undang untuk

mencari serta mengumpulkan barang bukti yang dengan bukti tersebut,
membuat terang suatu tindak pidana yang terjadi, melakukan upaya paksa
yang diperlukan, melakukan pemeriksaan terhadap tersangka, saksi/ahli dan
menyerahkan berkas perkara kepada Penuntut Umum serta melakukan
tindakan lain menurut hukum yang bertanggung jawab.

2. Melaporkan setiap perkembangan pelaksanaan penyidikan tindak pidana

pada kesempatan pertama kepada Dir Reskrim

3. Surat Perintah ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan.

Dikeluarkan di : ………..
Pada tanggal : ………...

Yang menerima perintah DIREKTUR RESERSE KRIMINAL POL…..

Selaku
PENYIDI
K
AKBP NRP. KOMBES POL NRP.
 LOGO

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

………………………………………………………
………………………………………………………

Surabaya, ………………………….
No. Pol : B/………../ / Dit. Reskrim
Klasifikasi : ……………
Lampiran : ……………
Perihal : Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan Kepada

Yth. KEPALA KEJAKSAAN NEGERI

……………………………………

di

Surabay

1. Rujukan :
a. Pasal 109 ayat (1) KUHAP
b. Undang Undang No. 2 tahun 2002 tentang Kepolisian Negara RI
c. Laporan Polisi ……….
d. Surat Perintah Penyidikan No………………….

2. Dengan ini diberitahukan bahwa pada hari ………….. tanggal....., telah dimulainya
penyidikan tindak pidana ……………………, sebagaimana dimaksud dalam Pasal : ……

Atas nama tersngka :

……………………………………….

3. Demikian untuk menjadi maklum.

Dikeluarkan di : ……………………………….
Pada tanggal : ……………………………….

DIREKTUR RESERSE KRIMINAL POL……………

Selaku
PENYIDI
K

KOMBES POL. NRP.

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
………………………………………………………
………………………………………………………

“PRO JUSTITIA”

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

(SAKSI)

Pendahuluan ………………….., pada hari ini …………

…………………………………………………….. saya ;--------------------------------

: JUNEDI : -
Pangkat IPDA Nrp……….. jabatan selaku penyidik Dit Reskrim..berdasarkan
Skep Penyidik No. Pol : Skep/………………… tanggal.........................., telah
Melakukan pemeriksaan terhadap seorang laki-laki yang belum dikenal dan
mengaku Bernama : ……………………………………….
……………………………………..
.……………………………. : .................... :
…………………………………………. Umur ….., lahir di …………
tangggal ………………., jenis kelamin ………………. Kewarganegaraan
Indonesia, Agama ………….., pekerjaan ………, Alamat ………..

---------ia........................................................, diperiksa dan didengar keteranganya

sebagai saksi dalam perkara dugaan tindak pidana............................, sehubungan
dengan adanya laporan Polisi No.
………………………………………………………

……….Atas pertanyaan pemeriksaan yang diperiksa, memberikan keterangan

dan jawaban sebagai berikut dibawah ini. -
-

PERTANYAAN JAWABAN

Kondisi Saksi 1. Bagaimakah kesehatan saudara ?

a. Pendengaran ? ……………………
b. Penglihatan ? ……………………..
c. Kejiwaan ? ……………………….
Saat dilakukan pemeriksaan sekarang ini
?----------------------------------------------

…… 1. Sekarang ini saya

……………………………………………………...
a. Pendengaran saya …………………………………..
……………
b. Penglihatan saya ……………………………………...
………….
c. Kejiwaan saya ……………………………………..
…………….

Status Saksi 2. Saat ini saudara diperiksa sebagai saksi sehubungan dengan
……………………
mengerti dan bersediakan saudara diperiksa dan akan memberikan
keterangan yang sebenarnya sesuai dengan yang saudara lihat, dengar dan
alami sendiri ?----

……. 2.
………………………………………………………………………..

3. Apakah saudara kenal dengan saudara.................., kalau kenal sejak kapan,

dimana, sejak kapan, di mana dan apakah ada hubungan
keluarga ?----------------
 ……. 3. ………………………………………………………………………..

Kualitas Saksi 4. Apakah yang saudara ketahui tentang peristiwa yang menimpa saudara
………..
Pada tanggal ……………. ?
……………………………………………………..

…….. 4. ………………………………………………………………………..

5. …………………………………………………………………………………….

6. ..…………………………………………………………………………………….

7. …………….………………………………………………………………………..
 8.

……………………………………………………………………………………..

Unsur Unsur perbuatan 9. ……..

………………………………………………………………………………

Pertanyaan Penutup 10.

……………………………………………………………………………………

Penutup --------- Setelah berita acara pemeriksaan saksi dibuat, penyidik membacakan
kepada saksi dengan bahasa yang mudah dimengerti, dan yang diperiksa / saksi
tetap pada keterangan semula serta menyatakan setuju. Untuk menguatkan
keterangannya, yang diperiksa membubuhkan tanda tangan di bawah
ini----------------------------------------------

Yang diperiksa,

--------- Demikian berita acara pemeriksaan ini dibuat dengan kekuatan sumpah
jabatan, ditutup dan ditanda tangani di …………………… pada tanggal
…………bulan………, tahun……………………….. jam
………………………………………………………..

Penyidik

IPDA NRP.
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SUMATERA BARAT
DIREKTORAT RESERSE KRIMINAL

“PRO JUSTITIA”

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

(TERSANGKA)

Pendahuluan ………………….., pada hari ini …………tanggal…..Agustus 2008 sekitar jam

10.00 WIB
saya ;---------------------------------: TANJUNG NASIHUTANG, S.H. :
………………………
Pangkat Briptu NRP. 69015993, jabatan selaku penyidik pembantu pada kantor
diatas, berdasarkan Surat Keputusan Sumbar No. Pol : Skep/06/I/2008, tanggal 06
Januari 2008, Melakukan pemeriksaan terhadap seorang wanita yang belum saya
kenal dan mengaku bernama : ……………………………………….
……………………………………………..
.……….…………………….. :EVA MAIDANI:
……………………………………………
Umur 28 Thun, lahir di Padang tangggal 6 Januari 1980, jenis kelamin perempuan
Kewarganegaraan Indonesia, Agama islam, pekerjaan ibu rumah tangga, Alamat Jl.
Parak Gadang No. 23 Kec. Padang Timur Kota Padang. Dia ( EVA MAIDANI )
diperiksa dan didengar keterangannya sebagai Tersangka dalam perkara Tindak
Pidana Pembunuhan secara berencana, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 340
KUHP, sehubungan dengan Laporan Polisi No. Pol. : LP 14/VIII/2008 Poltabes
Padang tanggal 14 Agustus 2008.————————————————— Atas
pertanyaan yang diajukan Pemeriksa kepada yang diperiksa maka yang diperiksa
menjawab dan menerangkan sebagai berikut di bawah ini :
—————————————————————————–

PERTANYAAN JAWABAN

1. Bagaimanakah keadaan kesehatan Sdr sekarang ini, bersediakah Sdr diperiksa

dan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya?
——————————————————————————–
——-1.     Ya, Saya sekarang dalam keadaan sehat Jasmani dan Rohani, bersedia
diperiksa dan akan keterangan yang sebenar-benarnya.
———————————————————————
2. Mengertikah Sdr sebabnya Sdr ditangkap dan dimintai keterangan oleh Petugas
Polisi saat sekarang ini?
—————————————————————————————————
——-2.   Saya mengerti sebabnya Saya ditangkap Petugas Polisi, sehubung dengan
Saya telah melakukan pembunuhan secara berencana.
———————————————————–
3. Sudah pernahkah Sdr dihukum dalam perkara tindak pidana kejahatan atau
pelanggaran sebelum perkara ini, jika pernah dalam perkara apa? Jelaskan!
———————————————————-
——-3.   Saya belum pernah dihukum dalam perkara tindak pidana ataupun perkara
pelanggaran lainnya.
—————————————————————————————————
———
4. Dalam perkara yang dipersangkakan kepada Sdr sekarang ini yang mana
diancam hukuman diatas 5 (lima) tahun, untuk itu sesuai dengan Pasal 56 KUHAP
diwajibkan kepada Sdr untuk didampingi oleh Penasihat Hukum, apakah saat
sekarang ini Sdr ada mempunyai penasihat hukum, Jika ada sebutkan nama dan
identitasnya serta dari mana penasihat hukum atau pengacara Sdr tersebut, Jika
tidak ada maka penyidik menyediakan Penasihat Hukum atas nama
——————————————————————–  untuk mendampingi Sdr,
bagaimana selanjutnya? —————————————————————4.
Pada pemeriksaan sekarang ini Saya sudah didampingi oleh seorang Penasihat
 Hukum yang                bernama REFKI SAPUTRA, S.H, L.LM yang berumur 31
Tahun yang berasal dari LBH Padang.
—————————————————————————————————
——————
5. Ceritakan riwayat hidup Sdr dengan singkat dan jelas?
———————————————————
——-5.   Saya lahir di Padang tanggal 6 Januari 1980. Saya anak keempat dari 5
(lima) orang  bersaudara diantaranya 4 (empat) orang laki-laki 1 (satu) orang
perempuan, ibu kandung saya bernama SUHARTINI dan Bapak saya bernama yang
beralamat di Jalan Parak Gadang No. 23 Kec. Padang Timur.
————————————————————————
Pendidkan:  SMP
———————————————————————————————–
Pada Tahun 1995 saya tamat SMP 2 Padang
———————————————————-Karena tidak ada biaya saya tidak
melanjutkan sekolah ——————————————–
Pekerjaan :
—————————————————————————————————
—
Setelah berhenti sekolah saya bekerja sebagai TKI Ke Arab Saudi dan 5 (lima)
bulan lalu saya bekerja sebagai Ibu rumah tangga sampai sekarang.
——————————————-
Keluarga :
—————————————————————————————————
—–
Saya sudah bekeluarga.
—————————————————————————————
6.   Kapan dan dimanakah Sdr ditangkap serta bersama siapa Sdr ditangkap, saat
ditangkap Sdr  sedang  mengapa dan siapakah yang melakukan penangkapan
terhadap Sdr ?—————————
——-6.   Saya ditangkap sendiri pada hari………..tanggal………Agustus 2008
sekitar jam 10.00 WIB di Jalan Parak Gadang No. 23 Kec. Padang Timur dan pada
saat ditangkap saya sedang berbaring di tempat tidur. Yang menangkap saya adalah
seorang dua orang polisi. Mereka menunjukan sebuah surat dan saya diborgol lalu
dibawa ke atas mobil polisi.—–
20.  Adakah saksi yang meringankan Sdr  dalam perkara yang dipersangkakan
kepada Sdr saat ini? —-
——-20. Ada, tetangga saya.
——————————————————————————————-
21.  Masih adakah keterangan lain yang perlu Sdr tambahkan atau jelaskan
sehubugan perkara ini?—-
——-21. Semua keterangan yang saya berikan diatas sudah cukup dan tidak ada
lagi yang akan saya jelaskan atau tambahkan.
—————————————————————————–
22. Sudah sebenar-benarnyakah semua keterangan yang Sdr berikan di atas dan
dalam hal memberikan keterangan tersebut apakah Sdr merasa dipaksa, mendapat
penekanan-penekanan atau anda dipengaruhi oleh orang lain maupun oleh
pemeriksa sendiri?———————————–
——22.  Semuanya telah saya terangkan dengan sebenar-benarnya tanpa ada rasa
paksaan, penekanan-penekanan dan juga tidak ada dipengaruhi oleh orang lain
maupun oleh pemeriksa sendiri dan apa yang saya terangkan diatas adalah menurut
apa yang saya lihat dan saya lakukan
—————————————————————————————-

Penutup --------- Setelah berita acara pemeriksaan saksi dibuat, penyidik membacakan
kepada saksi dengan bahasa yang mudah dimengerti, dan yang diperiksa / saksi
tetap pada keterangan semula serta menyatakan setuju. Untuk menguatkan
keterangannya, yang diperiksa membubuhkan tanda tangan di bawah
ini----------------------------------------------

Yang diperiksa,
 (EVA MAIDANI)

--------- Demikian berita acara pemeriksaan ini dibuat dengan sebenar-benarnya

atas kekuatan sumpah jabatan ditutup dan ditanda tangani di Padang pada
haridan tanggal tersebut diatas.

Penyidik Pembantu

TANJUNG NASITUHANG

BRIPTU/NRP. 69015993
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
………………………………………………………
………………………………………………………

“PRO JUSTITIA”

logo

SURAT PERINTAH PENANGKAPAN

No. Pol : ……………………………..

PERTIMBANGAN : Untuk kepentingan penyidikan tindak pidana, perlu dilakukan tindakan

hukum berupa Penangkapan terhadap seseorang yang karena keadaannya
dan atau perbuatannya diduga keras melakukan tindak pidana
berdasarkan bukti permulaan yang cukup, maka perlu di keluarkan Surat
Perintah ini.

DASAR : 1. Pasal 5 ayat (1) huruf b angka 1, Pasal 7 ayat (1) huruf d, Pasal 11, Pasal 16
ayat (2)
Pasal 17, Pasal 18 ayat (1), Pasal 19 ayat (1), Pasal 37 KUHAP
2. Pasal 16 ayat (1) huruf a, Undang Undang No. 2 tahun2002 tentang
Kepolisian Negara Republik Indonesia.
3. Laporan Polisi
No……………………………………………………………………….

DIPREINTAHKAN

KEPADA : 1. Nama :
2. Pangkat/Nrp :
3. Jabatan :

1. Nama :
2. Pangkat/Nrp :
3. Jabatan :

1. Nama :
2. Pangkat/Nrp :
3. Jabatan :

1. Nama :
2. Pangkat/Nrp :
3. Jabatan :

UNTUK : 1. Melaksanakan penangkapan dan membawa ke kantor polisi tersebut di

atas, seorang tersangka :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Kewarganegaraan :
Alamta :

2. Setelahmelaksanakan Surat Perintah ini agar pada kesempatan pertama

segera membuat Berita Acara Penangkapan.

3. Surat
Perintah ini berlaku mulai tangggal ………………….. s/d
…………………………

Dikeluarkan di: ………..

Pada tanggal : ………...
Yang menerima perintah DIREKTUR RESERSE KRIMINAL POL…..
Selaku
PENYIDI
K

AKP NRP. AKBP NRP.

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
………………………………………………………
………………………………………………………

“PRO JUSTITIA”

logo

SURAT PERINTAH PENGGELEDAHAN

No. Pol : ……………………………..

PERTIMBANGAN : Guna kepentingan penyidikan tindak pidana, perlu dilakukan tindakan

hukum berupa Penggeledahan rumah dan atau tempat tertutup
Untuk itu dikeluarkan Surat Perintah ini.

DASAR : 1. Pasal 5 ayat (1) huruf b, Pasal 7 ayat (1) huruf d, Pasal 11, Pasal 32. Pasal 33,
Pasal 34,
Pasal 36, Pasal 37, Pasal 125, Pasal 126, Pasal 127 KUHAP
2. Pasal 16 ayat (1) huruf b, Undang Undang No. 2 tahun2002 tentang
Kepolisian Negara Republik Indonesia.
3. Surat Ijin Penggeledahan/Penetapan Penggeledahan dari Ketua Pengadilan
Negeri …….
Nomor ……………………. Tanggal
……………………………………………………

DIPERINTAHKAN

KEPADA : 1. Nama :
2. Pangkat/Nrp :
3. Jabatan :

1. Nama :
2. Pangkat/Nrp :
3. Jabatan :

1. Nama :
2. Pangkat/Nrp :
3. Jabatan :

1. Nama :
2. Pangkat/Nrp :
3. Jabatan :

UNTUK : 1. Melakukan penggeledahan rumah atau tempat tertutup lainnya yang terletak di
……………
……………………………………………………………………………………
………….. sebagaimana dimaksud dalam Pasal ……………………… KUHP,
atas tersangka :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Kewarganegaraan :
Alamta :

2. Setelah melaksanakan Surat Perintah ini agar paling lambat dalam waktu… hari
harus
membuat Berita Acara Penggeledahan.
3. Surat Perintah ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan.

Dikeluarkan di: ……………………….

 ………..
Pada tanggal :
………………………………...

Yang menerima perintah DIREKTUR RESERSE KRIMINAL POL…..

Selaku
PENYIDI
K

AKP NRP. AKBP NRP.

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
………………………………………………………
………………………………………………………

“PRO JUSTITIA”

logo

SURAT PERINTAH PENYITAAN

No. Pol : ……………………………..

PERTIMBANGAN : Guna kepentingan penyidikan tindak pidana, penuntutan, dan peradilan

perlu dilakukan tindakan hukum berupa Penyitaan terhadap barang-
barang/benda-benda yang diduga ada ada kaitannya baik langsung
maupun tidak langsung dengan tindak pidana yang terjadi. Untuk itu
dipandang perlu mengeluarkan Surat Perintah ini.

DASAR : 1. Pasal 1 butir 16, Pasal 5 ayat (1) huruf b angka 1, Pasal 7 ayat (1) huruf d,
Pasal 11, Pasal
Pasal 38, Pasal 39, Pasal 40, Pasal 44, Pasal 128, Pasal 129, Pasal 130, Pasal 131 KUHAP
2. Pasal 16 ayat (1) huruf a, Undang Undang No. 2 tahun2002 tentang
Kepolisian Negara Republik Indonesia.
3. Laporan Polisi No. Pol :
……………………………………………………………………
4. Surat Penyitaan dari Ketua Pengadilan Negeri
…………………………………………….
Nomor ……………………. Tanggal
………………………………………………………

DIPERINTAHKAN

KEPADA : 1. Nama :
2. Pangkat/Nrp :
3. Jabatan :

1. Nama :
2. Pangkat/Nrp :
3. Jabatan :

1. Nama :
2. Pangkat/Nrp :
3. Jabatan :

1. Nama :
2. Pangkat/Nrp :
3. Jabatan :

UNTUK : 1. Melakukan penyitaan barang bukti yang diduga ada kaitannya dengan tindak
pidana ……..
……………………………………………………………………………………
…………..
Berupa :
a. ………………………………..
b. ………………………………..
c. ………………………………..
d. ………………………………..

2. Setelah melaksanakan Surat Perintah ini pada kesempatan pertama harus

membuat Berita Acara Penyitaan.
 Dikeluarkan di: ………..
Pada tanggal : ………...

Yang menerima perintah DIREKTUR RESERSE KRIMINAL POL…..

Selaku
PENYIDI
K

AKP NRP. AKBP NRP.

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
………………………………………………………
………………………………………………………

“PRO JUSTITIA”

logo

SURAT PERINTAH PENAHANAN

No. Pol : ……………………………..

PERTIMBANGAN : 1. Bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan dan penyidikan sementara

diperoleh bukti yang Cukup, tersangka diduga keras telah melakukan
tindak pidana yang dikenakan penahan.

2. Bahwa tersangka dikhawatirkan akan melarikan diri atau akan

merusak/menghilangkan barang bukti dan atau mengulangi tindak
pidana.

3. Maka perlu mengeluarkan surat perintah ini.

DASAR : 1. Pasal 7 ayat (1) huruf d, Pasal 11, Pasal 21, Pasal 22 dan Pasal 24 ayat (1)
KUHAP
2. Pasal 16 ayat (1) huruf a, Undang Undang No. 2 tahun2002 tentang
Kepolisian Negara Republik Indonesia.
3. Laporan Polisi No. Pol :
……………………………………………………………………

DIPERINTAHKAN

KEPADA : 1. Nama :
2. Pangkat/Nrp :
3. Jabatan :

1. Nama :
2. Pangkat/Nrp :
3. Jabatan :

UNTUK : 1. Melakukan penahanan terhadap

tersangka : Nama :
Tempat /tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Kebangsaan :
Tempat tinggal :
Agama :
Pekerjaan :

Karena berdasarkan bukti yang cukup diduga telah melakukan tindak pidana
………………
…………………pada ……………….di………………..,sebagaimana
dimaksud di dalam Pasal …………………………………………..

2. Menempatkan tersangka di Rumah tahanan Negara Dit Reskrim untuk selama

Hari
mulai tanggal ……………………………… s/d
………………………………………….

3. Segera melaporkan pelaksanaannya dan membuat Berita Acara Penahanan.

 Dikeluarkan di: ………..
Pada tanggal : ………...

Yang menerima perintah DIREKTUR RESERSE KRIMINAL POL…..

Selaku
PENYIDI
K

AKP NRP. AKBP NRP.

Register kejahatan / pelanggaran : No. Pol ……………………………………………………………
Register Tahanan : No. Pol ……………………………………………………………
Rumus Sidik Jari : …………………………………………………………………….

Pada hari ini…………………….tanggal...............................................2008, 1 (satu) lembar Surat

Perintah ini diserahkan masing-masing kepada Tersangka dan keluarganya.

Yang Menerima Yang menyerahkan

AKP. Nrp.
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
………………………………………………………
………………………………………………………

“PRO JUSTITIA”

logo

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

TKP

--------- Pada hari ……………, tanggal………………………………………………., saya :

----------------------

(nama penyidik) --
Pangkat..................................jabatan.........................................selaku penyidik, pada kantor polisi tersebut
di atas, bersama-sama dengan :

-------- 1. Nama, Pangkat, Nrp : …………………………………………….,

-----------------------------------------
-------- 2. Nama, Pangkat, Nrp : …………………………………………….,
-----------------------------------------
-------- 3. Nama, Pangkat, Nrp : …………………………………………….,
-----------------------------------------

-------- Berdasarkan Laporan Polisi No. Pol :

………………………………………………………………………
telah mendatangi Tempat Kejadian Perkara di ………………………………….., dengan hasil sebagai
berikut: --

a. Tempat kejadian Perkara :

- TKP adalah di........................................................., situasi TKP pada saat petugas datang :
1)
……………………………………………………………………………………………………
….
2)
……………………………………………………………………………………………………
….
3)
……………………………………………………………………………………………………
….

b. Korban ------------------------------------------------------------------
1)
……………………………………………………………………………………………………
….
2)
……………………………………………………………………………………………………
….
3)
……………………………………………………………………………………………………
….

c. Jejak dan barang-barang di TKP berupa : -

1)
…………………………………………………………………………………………………
…….
2)
……………………………………………………………………………………………………
….
3)
……………………………………………………………………………………………………
 ….
d. Saksi – Saksi : -
Dari TKP didapatkan 2 (dua) orang saksi yang menyaksikan keadaan :
--------------------------------------
1)
……………………………………………………………………………………………………
….
2)
……………………………………………………………………………………………………
….
3)
……………………………………………………………………………………………………
….

TINDAKAN-TINDAKAN YANG TELAH DILAKUKAN :

------------------------------------------------------------

a. Terhadap Tempat Kejadian Perkara : -

1)
…………………………………………………………………………………………………
…….
2)
……………………………………………………………………………………………………
….
3)
……………………………………………………………………………………………………
….

b. Terhadap Korban :

- 1)
…………………………………………………………………………………………………
…….
2)
……………………………………………………………………………………………………
….
3)
……………………………………………………………………………………………………
….

c. Terhadap Jejak dan barangBukti :

- 1)
…………………………………………………………………………………………………
…….
2)
……………………………………………………………………………………………………
….
3)
……………………………………………………………………………………………………
….
 d. Terhadap Saksi – Saksi :

- Dilakukan interogasi terhadap saksi yang ditemukan di TKP, dengan hasil sebagai berikut :

------------

1) Saksi I
Nama : …………………Tempat/Tanggal Lahir : …………………….. Agama :
…………………
Pekerjaan : ………………………………………alamat :
………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
……
…………………………………………………………………………………………………
……
…………………………………………………………………………………………………
……
…………………………………………………………………………………………………
……
…………………………………………………………………………………………………
……

2) Saksi I
Nama : …………………Tempat/Tanggal Lahir : …………………….. Agama :
…………………
Pekerjaan : ………………………………………alamat :
………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………
……
…………………………………………………………………………………………………
……
…………………………………………………………………………………………………
……
…………………………………………………………………………………………………
……
…………………………………………………………………………………………………
……

------- Demikianlah Berita Acara Pemeriksaan di TKP ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan
sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditanda tangani di ……………………., pada
tanggal…………….,------------------

Tersangka Penyidik

AKP NRP.
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
………………………………………………………
………………………………………………………

“PRO JUSTITIA”

logo

SAMPUL BERKAS PERKARA

No. Pol : BP/ / / / Dit Reskrim

Kejadian perkara tanggal : …………………………………………………………..

……………………..

Dilaporkan tanggal :

Uraian tindak pidana secara singkat :

…………………………………………………………………………………………………………………
……
…………………………………………………………………………………………………………………
……
…………………………………………………………………………………………………………………
……
…………………………………………………………………………………………………………………
……
…………………………………………………………………………………………………………………
……
…………………………………………………………………………………………………………………
……

Melanggar Pasal : …………………………………………………………

Tangga KET
Laporan l
No Polisi No. Identitas Tersangka
Mulai
Pol ditahan Penangguha Pengaliha Pengeluara
n n n

Mengetahui Surabaya, ………………………

A.n. DIR RESKRIM
KASAT I PIDUM Penyidik
SELAKU PENYIDIK

AKBP NRP AKP NRP.

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
………………………………………………………
………………………………………………………

“PRO JUSTITIA”

logo

IDENTITAS TERSANGKA

FOTO TERSANGKA

1. N A M A :
2. TEMPAT TANGGAL LAHIR :
3. PENDIDIKAN :
4. A G A M A :
5. PEKERJAAN :
6. KEWARGANEGARAAN :
7. A L A M A T :

……………………., …………………………

PENYIDIK

AKP NRP.
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
………………………………………………………
………………………………………………………

“PRO JUSTITIA”

logo

DAFTAR SAKSI

No NAM ALAMAT PEKERJAAN AGAMA KETERANGA

A N

……………………., …………………………

PENYIDIK

AKP NRP.
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
………………………………………………………
………………………………………………………

“PRO JUSTITIA”

logo

DAFTAR TERSANGKA

No NAM ALAMAT PEKERJAAN AGAMA KETERANGA

A N

……………………., …………………………

PENYIDIK

AKP NRP.
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
………………………………………………………
………………………………………………………

“PRO JUSTITIA”

logo

DAFTAR BARANG BUKTI

JENIS KEPEMILI DISIT

NO. REG.
No BARANG BARAN K AN A KET
BUKTI G DIAKUI
BUKTI OLEH TGL DARI OLEH

……………………., …………………………

PENYIDIK

AKP NRP.
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
………………………………………………………
………………………………………………………

“PRO JUSTITIA”

logo

DAFTAR ISI BERKAS PERKARA

No Macam Lembar Keterangan

Surat

……………………., …………………………

PENYIDIK

AKP NRP.
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
POLRESTABES

PRO JUSTITIA

RESUME

I. DASAR

Laporan Polisi No. Pol. ………………….., tanggal, ………………………

II. PERKARA

……………………………………………………………………………………..

III. FAKTA-FAKTA

1. PENANGKAPAN

Dengan Surat perintah penangkapan No. Pol.................................tanggal

…………………………, telah ditangkap seorang tersangka bernama
…………………………..,
Berita acara penangkapan terlampir.

2. PENAHANAN

Dengan Surat perintah penahanan No. Pol...................................tanggal

…………………….., telah ditahan seorang tersangka bernama.......................,
Berita acara penahanan terlampir.

3. PENYITAAN

Dilakukan penyitaan sebagai barang bukti berupa :

 - …………………………………………………………………….;
- …………………………………………………………………….;
- …………………………………………………………………….;
- …………………………………………………………………….;
- …………………………………………………………………….;
- …………………………………………………………………….;
- …………………………………………………………………….;

IV. KETERANGAN SAKSI

1. Saksi - I : …………………………………………
Umur : …….………………
Tempat/tanggal lahir : …………….……....
Kebangsaan : …………………….
Pendidikan : …………………….
Pekerjaan : …………………….
Alamat : ……………………. .

Menerangkan :

a. Saksi menerangkan bahwa ia (saksi………………………………………..

b. Saksi menerangkan bahwa pada tanggal …………………………………..
c. Saksi menerangkan bahwa ………………………………………………...
d. Saksi menerangkan bahwa …………………………………………………
e. Saksi menerangkan bahwa ………………………………………………....
f. Saksi menerangkan dan seterusnya

2. Saksi – II : …………………..
Umur : …………………….
Tempat/tanggal lahir : …………………….
Kebangsaan : …………………….
Pendidikan : …………………….
Pekerjaan : …………………….
Alamat : ………………….

Menerangkan :

a. Saksi menerangkan bahwa ia (saksi………………………………………..

b. Saksi menerangkan bahwa pada tanggal …………………………………..
c. Saksi menerangkan bahwa ………………………………………………...
d. Saksi menerangkan bahwa …………………………………………………
e. Saksi menerangkan bahwa ………………………………………………....
f. Saksi menerangkan bahwa dan seterusnya…………………………………
 3. Saksi - III : …………………………………………
Umur : …….………………
Tempat/tanggal lahir : …………….……....
Kebangsaan : …………………….
Pendidikan : …………………….
Pekerjaan : …………………….
Alamat : ……………………. .

Menerangkan :

a. Saksi menerangkan bahwa ia (saksi………………………………………..

b. Saksi menerangkan bahwa pada tanggal …………………………………..
c. Saksi menerangkan bahwa ………………………………………………...
d. Saksi menerangkan bahwa …………………………………………………
e. Saksi menerangkan bahwa ………………………………………………....
f. Saksi menerangkan dan seterusnya

.
KETERANGAN TERSANGKA:

1. Tersangka :

Umur : …………………….
Tempat/tanggal lahir : …………………….
Kebangsaan : …………………….
Pendidikan : …………………….
Pekerjaan : …………………….
Alamat : ………………….

Menerangkan :

a. Tersangka menerangkan bahwa, ……………………………………..

b. Tersangka menerangkan bahwa ………………………………………
c. Tersangka menerangkan bahwa, ……………………………………..
d. Tersangka menerangkan bahwa ………………………………………
e. Tersangka menerangkan bahwa, ……………………………………..
f. Tersangka menerangkan bahwa ………………………………………

V. BARANG BUKTI

Dalam kasus ini telah dilakukan penyitaan barang bukti sebagai beriku :
 1. ……………………………………………………………………...
2. ………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………
4. ……………………………………………………………………...
5. ………………………………………………………………………

VI. KESIMPULAN

1. Tersangka ………….. dalam pemeriksaan tidak berbelit-belit dan mengaku

terus terang atas perbuatannya, telah …………………………………………..
2. Berdasarkan pembahasan tersebut di atas, keterangan saksi-saksi, keterangan
tersangka dan adanya barang bukti yang disita penyidik. Maka penyidik
pembantu berpendapat bahwa perkara tersangka.....................................pasal
…………., Pasal …………. KUHP dan Pasal …………. ayat ……………
KUHP jo...............................KUHP.

------------- Demikian resume dibuat dengan benar atas kekuatan sumpah jabatan ditutup
dan ditanda tangani di ………………….., tanggal ……………………….

Penyidik,

AKP Nrp.
 Yayasan Pendidikan Cendekia Utama LOGO
Universitas Dr. Soetomo Surabaya
Lembaga Konsultasi & Bantuan Hukum
Alamat : Fakultas Hukum Gedung C Lt. 2, Jl. Semolowaru. 84 Surabaya 60118
Telp : 031-5944750, 031-5925970, 5924452

CONTOH 1

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Warga Negara :
Pekerjaan :
Status Kawin :
Alamat :

Dalam hal kuasa khusus ini memilih kedudukan hukum tetap di kantor kuasanya yang akan
disebutkan di bawah ini, dan untuk selanjutnya disebut Pemberi Kuasa, dengan ini memberi kuasa
kepada :

1. Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Warga Negara :
Alamat :
Pekerjaan :
Status Kawin :
Pendidikan :
Nomor Induk KTPA
: Tanggal berakhirnya KTPA
:

2. Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Warga Negara :
Alamat :
Pekerjaan :
 Status Kawin :
Pendidikan :
Nomor Induk KTPA :
Tanggal berakhirnya KTPA :

Advokat/Penasehat Hukum pada Kantor Lembaga Konsultasi & Bantuan Hukum Universitas Dr.
Soetomo, beralamat di jl. Semolowaru 84, Surabaya.

Untuk bertindak secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri.

KH U S U S

Untuk kepentingan tersebut di atas, Penerima Kuasa diberi hak dan wewenang mendampingi
Pemberi Kuasa dan bertindak selaku Penasehat Hukum untuk mengajukan dan atau mendampingi
di instansi , khususnya di dengan dugaan tindak pidana
terhadap Sdr. , pekerjaan , beralamat di
, RT./RW. , Kelurahan , Kecamatan , Kab/Kota
.

Terhadap keperluan tersebut Penerima Kuasa, berwenang sepenuhnya untuk menghadiri dan
mendampingi serta berbicara pada semua pejabat di instansi , memberikan
keterangan, mengajukan saksi-saksi dan bukti-bukti lainnya, singkatnya Penerima Kuasa dapat
melakukan segala tindakan yang dipandang perlu untuk kepentingan Pemberi Kuasa berkenaan dengan
pendampingan perkaranya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Surat Kuasa dan kekuasaan ini diberikan hak retensi dengan hak substitusi baik sebagian maupun
seluruhnya.

Demikian surat kuasa ini dibuat dan diberikan di Surabaya pada tanggal .

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

HARTOYO, SH, MH FULAN BIN FULAN

Catatan : Isi Surat Kuasa disesuaikan dengan tingkat pemeriksaan

Contoh 2

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Kewarganegaraan :
 Tempat Tinggal/Domisili :
Pekerjaan :
Status Kawin :

Untuk selanjutnya disebut Pemberi Kuasa, dan dalam hal kuasa khusus ini memilih kedudukan
hukum tetap di kantor kuasanya dan dengan ini memberi kuasa kepada :

1. Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Warga Negara :
Alamat :
Pekerjaan :
Status Kawin :
Pendidikan :
Tanggal Berakhirnya KTPA :

2. Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Warga Negara :
Alamat :
Pekerjaan :
Status Kawin :
Pendidikan :
Tanggal Berakhirnya KTPA :

Para Advokat/Penasehat Hukum pada Kantor , beralamat di

, Surabaya. dalam hal ini
bertindak sendiri-sendiri atau bersama-sama yang selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.

KHUSUS

Bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa dihadapan :

- , di Surabaya;
- Instansi Pemerintah yang terkait;

Untuk kepentingan tersebut di atas, Penerima Kuasa diberi hak dan wewenang untuk dan atas nama
Pemberi Kuasa mendampingi dan membela kepentingan Pemberi Kuasa selaku di
berdasarkan .

Selanjutnya untuk dan atas nama Pemberi Kuasa berhak menghadiri setiap
dan berhak menghadap pejabat-pejabat terkait dalam perkara ini.
Selanjutnya Penerima Kuasa berhak membuat, menandatangani, mengajukan
,
, , dan atau memberi segala keterangan yang diperlukan, berhak pula
mengajukan , minta didengar atau menolak yang
bersangkutan langsung atau tidak langsung dalam perkara ini, serta berhak memberikan bantuan
hukum dan atau melakukan segala tindakan yang dipandang perlu untuk kepentingan Pemberi
Kuasa, sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Surat Kuasa dan kekuasaan ini diberikan dengan hak substitusi baik sebagian maupun seluruhnya.
Demikian surat kuasa ini dibuat dan diberikan di pada tanggal .
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

HARTOYO, SH, MH FULAN Bin FULAN

Catatan : Isi Surat Kuasa disesuaikan dengan tingkat pemeriksaan