KMB 6, PUPUT TRI, DEKUBITUS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN & NERS

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB)
UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI
LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DEKUBITUS
Disusun Oleh:
Puput Tri Wulandari (2017610174)
Program Ners
Universitas Trbhuwana Tunggadewi
Malang 2021
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

LAPORAN PENDAHULUAN
A. DEFINISI
Dekubitus adalah kerusakan/ kematian kulit sampai jaringan dibawah kulit, bahkan
menembus otot sampai mengenai tulang akibat adanya penekanan pada suatu area secara terus
menerus sehingga mengakibatkan gangguan sirkulasi darah setempat. Apabila ini berlangsung
lama, hal ini dapat menyebabkan insufisiensi aliran darah, anoreksia atau iskemik jaringan dan
akhirnya dapat mengakibatkan kematian sel.
B. PENYEBAB
1. Faktor Intrinsik
Penuaan (regenerasi sel lemah), sejumlah penyakit yang menimbulkan seperti DM, status
gizi, underweight atau kebalikannya overweight.
Selama penuaan, regenerasi sel pada kulit menjadi lebih lambat sehingga kulit akan tipis
(tortora & anagnostakos, 1990)
 Kandungan kolagen pada kulit yang berubah menyebabkan elastisitas kulit berkurang
sehingga rentan mengalami deformasi dan kerusakan.
 Kemampuan sistem kardiovaskuler yang menurun dan sistem arteriovenosus yang
kurang kompeten menyebabkan penurunan perfusi kulit secara progresif.
 Sejumlah penyakit yang menimbulkan seperti DM yang menunjukkan insufisiensi
kardiovaskuler perifer dan penurunan fungsi kardiovaskuler seperti pada sistem
pernapasan menyebabkan tingkat oksigenisasi darah pada kulit menurun.
 Status gizi, underweight atau kebalikannya overweight
 Anemia
 Hipoalbuminemia yang mempermudah terjadinya dekubitus dan memperjelek
penyembuhan dekubitus, sebaliknya bila ada dekubitus akam menyebabkan kadar
albumin darah menurun
 Penyakit-penyakit neurologik, penyakit-penyakit yang merusak pembuluh darah, juga
mempermudah dan meperjelek dekubitus
 Keadaan hidrasi/cairan tubuh perlu dinilai dengan cermat.
2. Faktor ekstrinsik
Kebersihan tempat tidur, alat-alat tenun yang kusut dan kotor, atau peralatan medik yang
menyebabkan penderita terfiksasi pada suatu sikap tertentu, duduk yang buruk, posisi
yang tidak tepat, perubahan posisi yang kurang

C. MANIFESTASI KLINIS
1. Tanda cidera awal adalah kemerahan (hiperemis) yang tidak hilang apabila ditekan ibu jari
2. Pada cidera yang lebih berat dijumapi ulkus dikulit
3. Timbul rasa nyeri
4. Demam
5. Peningkatan leukosit
6. Edema
7. Edema
Penilaian dekubitus berdasarkan skore Norton:

Item Skore
Kondisi fisik umum
 Baik 4
 Lumayan 3
 Buruk 2
 Sangat buruk 1
Kesadaran
4
 Composmetis
3
 Apatis
2
 Konfus/ soporis
1
 Stupor/coma
Aktivitas
4
 Ambulan
3
 Ambulan dengan bantuan
2
 Hanya bisa duduk
1
 Tiduran
Mobilitas 4
 Bergerak bebas 3
 Sedikit terbatas 2
 Sangat terbatas 1
 Tak bisa bergerak
Inkontinensia
 Tidak 4
 Kadang-kadang 3
 Sering inkontinensia urine 2
 Sering inkontinensia alvi dan urine 1

Ket: risiko dekubitus jika skore total<= 14

D. LOKASI ULKUS
1. Tuberositas ulkus
Akibat tekanan pada keadaan duduk karena foodrest pada kurs roda terlalu tinggi sehingga
BB tertumpu pada daerah ischium.
2. Sacrum
Terjadi bila berbaring terlentang, tidak mengubah posisi. Secara teratur salah posisi waktu
duduk di kursi roda juga saat penderita merosot kew tempat tidur dengan sandaran miring.
3. Lutut
Terjadi bila pasien lama berbaring telungkup sedangkan sisi lateral lutut terkena karena
lama berbaring pada satu sisi.
4. Siku
Sering dipakai sebagai penekan tubuh atau pembantu mengubah posisi.
5. Jari kaki
Dapat terkena pada posisi telungkup, sepatu yang terlalu sempit.
6. Scapula dan Processus spinous vertebrae
Dapat terkena akibat terlalu lama terlentang dan gesekan yang sering.
E. PATOFISIOLOGI
Tekanan daerah pada kapiler berkisar antara 16-33 mmHg. Kulit akan tetap utuh karena
sirkulasi darah terjaga, bila tekanan padanya masih berkisar pada batas-batas tersebut. Tetapi
sebagai contoh bila seorang penderita immobilitas/terpancang pada tempat tidurnya secara pasif
dan berbaring diatas kasur busa maka tekanan daerah sakrum akan mencapai 60-70 mmHg dan
daerah tumit mencapai 30-45 mmHg.
Tekanan akan menimbulkan daerah iskemik dan bila berlanjut terjadi nekrosis jaringan
kulit. Seorang yang terpaksa berbaring berminggu-minggu tidak akan mengalami dakubitus
selama dapat mengganti posisi beberapa kali perjamnya.
Selain faktor tekanan, ada beberapa faktor mekanik tambahan yang dapat memudahkan
terjadinya dekubitus;.
Faktor terenggannya kulit akibat daya luncur antara tubuh dengan alas tempatnya
berbaring akan menyebabkan terjadinya iskemia jaringan setempat.
Keadaan ini terjadi bila penderita immobilitas, tidak dibaringkan terlentang mendatar,
tetapi pada posisi setengah duduk. Ada kecenderungan dari tubuh untuk meluncur kebawah.
Sering kali hal ini dicegah dengan memberikan penghalang, misalnya bantal kecil/balok kayu
pada kedua telapak kaki. Upaya ini hanya akan mencegah pergerakan dari kulit, yang sekarang
terfiksasi dari alas, tetapi rangka tulang tetap cederung maju kedepan. Akibatnya terjadi garis-
garis penekanan/peregangan pada jaringan subkutan yang sekan-akan tergunting pada tempat-
tempat tertentu, dan akan terjadi penutupan arteriole dan arteri-arteri kecil akibat terlalu
teregang bahkan sampai robek. Tenaga menggunting ini disebut Shering Forces.
Sebagai tambahan dari shering forces ini, pergerakan dari tubuh diatas alas tempatnya
berbaring, dengan fiksasi kulit pada permukaan alas akan menyebabkan terjadinya lipatan-
lipatan kulit (skin folding). Terutama terjadi pada penderita yang kurus dengan kulit yang
kendur. Lipatan-lipatan kulit yang terjadi ini dapat menarik/mengacaukan (distorsi) dan
menutup pembuluh-pembuluh darah.
Sebagai tambahan dari efek iskemik langsung dari faktor-faktor diatas, masih harus
diperhatikan terjadinya kerusakan penumpukan trombosit dan edema.
F. STADIUM DEKUBITUS
1. Stadium I
Reaksi peradangan masih terbatas pada epidermis, tampak sebagai daerah
kemerahan/eritema indurasi atau lecet. Perubahan suhu kulit menjadi lebih dingin atau
hangat. Perubahan konsistensi jaringan (lebih keras atau lunak). Perubahan sensasi gatal
atau nyeri. Penderita dengan sensibilitas baik akan mengeluh nyeri, stadium ini biasanya
reversible dan dapat sembuh dalam 5-10 hari.
2. Stadium II
Reaksi yang lebih dalam lagi sampai mencapai seluruh dermis hingga lapisan lemah
subkutan, tampak sebagai ulkus yang dangkal, dengan tepi yang jelas dan perubahan warna
pigmen kulit. Cirinya luka superficial, abrasi, belepuh atau membentuk lubang yang
dangkal. Ulserasi mengenai dermis, epidermis dan meluas ke jaringan adiposa terlihat
eritema dan indurasi. Stadium ini dapat sembuh dalam 10-15 hari.
3. Stadium III
Ulkus menjadi lebih dalam, meliputi jaringan lemak subkutan dan , berbatasan dengan
fascia dari otot-otot. Sudah mulai didapat infeksi dengan jaringan nekrotik yang berbau.
Biasanya sembuh dalam 3-8 minggu.
4. Stadium IV
Perluasan ulkus menembus otot, hingga tampak tulang di dasar ulkus yang dapat
mengakibatkan infeksi pada tulang atau sendi. Dapat sembuh dalam 3-6 bulan.

Faktor tekanan, toleransi Tekanan eksternal > tekanan

G. PATHWAY jaringan, durasi & besar dasar
tekanan
Aliran darah menurun/

hipoksia menghilang
Tidak mendapat suplai

Resiko infeksi
nutrisi & leukosit yang
cukup
Iskemik jaringan & infeksi Kematian jaringan
Nyeri akut Perubahan temperatur

kulit Dekubitus
Hilang sebagian lapisan

kerusakan
kulit
integritas kulit
Keterbatasan Lap. Kulit hilang secara Kerusakan integritas

gerak lengkap, meluas & luka jaringan
dalam
Gangguan citra tubuh Tingkat kesakitan tinggi
Penurunan peristaltik Gangguan rasa

Hambatan
usus nyaman
mobilitas fisik
Anoreksia
Inkontinensia
urinarius fungsional
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh

G. PENATALAKSANAAN
1. Observasi keadaan kulit
Pemeriksaan dengan cara inspeksi, visual, dan taktil pada kulit. Observasi dilakukan untuk
menentukan karakteristik kulit normal pasien dan setiap area yang potensial atau aktual
mengalami kerusakan. Tanda peringatan dini yang menunjukkan kerusakkan jaringan
akibat tekanan adalah lecet atau bintil-bintil pada area yang menanggung beban berat tubuh
mungkin disertai hiperemia.
2. Mobilisasi
Pasien harus memiliki rentang gerak yang adekuat untuk bergerak secara mandiri ke bentuk
posisi yang lebih terlindungi. Lakukan perubahan posisi setiap 2 jam untuk menghilangkan
tekanan yang dialami sehingga luka dekubitus tidak bertambah luas.
3. Status nutrisi
Untuk mempercepat penyembuhan luka dekubitius lakukan diet TKTP.
4. Nyeri
Manajemen nyeri dalam perawatan pasien luka dekubitus
5. Infeksi
Dapat diberikan antipiretik dan antibiotik spektrum luas untuk mengatasi infeksinya. Bila
dapat dikultur, maka antibiotik diberikan sesuai hasil kultur.

DAFTAR PUSTAKA
Amin huda & hardi kusuma. Aplikasi asuhan keperawatan berdasarkan diagnosa medis &
nanada nic noc. 2019. Jakarta: mediaction
Capernito, Linda Juall. 2018. Rencana Diagnosa dan Dokumentasi Keperawatan : Diagnosa
Keperawatan dan Masalah Kolaboratif Ed.2. Jakarta : EGC.

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
I. INFORMASI UMUM
Tanggal Pengkajian: 15/12/2020 Waktu : 08:00
IDENTITAS DIRI PASIEN
Nama : Nn. R RM : XXXXXX
Jenis kelamin : Perempuan Suku Bangsa : WNI
Tanggal Lahir : 16-12-2002 Agama : ISLAM
Pendidikan
Usia : 72 tahun : Mahasiswa
Terakhir
Tanggal MRS : 13/1/2021 Pekerjaan : Pelajar
Nama keluarga
Alamat : Lowokwaru - kota malang : Tn. D
dekat / Wali
No. Telp (Hp)
Status pernikahan : Belum menikah : 085333xxxxxx
Keluarga / Wali
RIWAYAT KESEHATAN
Diagnosa Medis : Close Fraktur Tibia - Fibula
Keluhan Utama
Saat MRS : Pasienmengatakan merasa gatal, nyeri dan panas dibagian Sakrum dan Scium saat bangun
tidur, khususnya dipagi hari
Saat Pengkajian : Pasien

mengatakan sakit dipunggung sering terasa setiap saat.
Pasien merasa gatal, panas dan terasa kebas dibagian sakrum dan scium. Pasien
mengatakan jika punggung terasa sakit dia akan memiringkan tubuhnya. Pasien
mengatakan sakit dan panas di sakrium saat banguntidur, Ketika sakit muncul
wajah pasien terlihat meringis. Pasien mengatakan sakit dan panas terasa disekitar
sakrium dan scium, Hanya menyebar dibagian pinggang. Pasien mengatakan sakit
menggangu, dan tidak bisa tertidur. Panas dan kebas terasa saat bangun tidur.
Khususnya dipagi hari.
Riwayat Kesehatan Saat Ini :

Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit yang serius sebelumnya, hanya demam atau flu
biasa. Pasien mengatakan jika demam ia meminum air hangat dan mengkonsumsi obat yang dibeli di
apotek, jika 3 hari tidak sembuh barulah pasien berobat kepuskesmas
Riwayat Kesehatan Sebelumnya :
Pasien belum pernah dirawat atau dioperasi sebelumnya, ketika terjadi fraktur inilah
pasien dirawat dan dioperasi.
Genogram : : Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Tinggal serumah
: Keturunan
: Pasien
II. FISIOLOGIS
OKSIGENASI
Batuk :  Ya √ Tidak Sesak : √ Ya  Tidak
 Produktif  Non Produktif Fatique : √ Ya  Tidak
 Bersih  Putih  Hijau
Kuning  Merah
Inspeksi
Nafas : RR : 28 Irama : √Normal  Bradypnea  Takypnea
 Cheyne-stokes  Kussmaul
Simetris : √ Tidak  Ya
Retraksi dada :  Tidak √ Ya
Palpasi
Taktil Fermitus : Kanan Kiri
Normal, yaitu getaran atau gerakan dada kanan dan kiri sama
Perkusi
 Resonance - Letak
 Hiperresonance - Letak
 Flat - Letak
 Dullnes - Letak
 Tympany - Letak
Auskultasi Letak Letak

 Bronchial ________-___________  Krakles _________ __________
 Bronchovesikuler _________-__________  Whezze ___________________
 Vesicukuler _________ya__________  Ronchi _________________

 Friction Rub ______________
Pemeriksaan Foto Thorak :
SIRKULASI
Fisik
TD : 120/80mmhg Nadi : 86 X/M Irama √ Reguler  Irreguler
Konjungtiva : √ Normal Pucat Kekuatan  Kuat √ Lemah
 Absent
Membran : √ Normal Pucat Sianosis  Ya √ Tidak
mukosa/ bibir Kulit pucat  Ya √ Tidak
Kapillary refill : 1 detik Akral dingin  Ya √ Tidak
Bunyi jantung √ S1 – S2 normal  Gallop
 Paradoksial  Murmur
Laboratorium :
NUTRISI
Fisik
TB : 55 cm BB : 145 kg IMT : 27,2
Gangguan makan :  Tidak nafsu makan  Mual  Muntah : ___________

 Stomatitis  Gangguan mengunyah  Gangguan menelan
Penurunan berat badan dalam 3 bulan terakhir :

√ Tidak  Tidak yakin / tahu  Ya, ______ kg
Makanan yang dikonsumsi sebelumnya :  Padat √  Lunak  Cair

Jenis Diet : ikan, sayur, buah
Porsi makan besar : 3 /hr ½ porsi
:
Abdomen

Inspeksi : √ Normal  Asites _______cm  Stoma  Luka

 Caput medusa  Spider nevi
Auskultasi : Bowel Sound

RUQ : √ Normal  Meningkat  Menurun  Absent
LUQ : √ Normal  Meningkat  Menurun  Absent
RLQ : √ Normal  Meningkat  Menurun  Absent
LLQ : √ Normal  Meningkat  Menurun  Absent
Perkusi √ Normal  Abnormal di Quadran ______________
Palpasi √ Lunak  Padat  Tegang Quadran ____________
EKG :
Thorax Normal
FNA-B
FNA-B Koloid nodul
ELIMINASI
Fisik
BAK : Keluhan =
 Anuria (< 50 ml/hr)  Dysuria (kesusahan kemih)
 Nocturia  Polyuria  Inkontenensia
 Rasa Panas  Distensi bladder
Jumlah Sebelum sakit : 500-1000 cc Saat sakit : 300 cc
Warna √ Kuning  Merah
Penggunaan obat : tidak ada
dieuretik
BAB : Keluhan
√ Belum BAB ___1___hari
 Konstipasi ____-____hari
 Diare _____-_______hari
 Hemoroid
Frekuensi Sebelum sakit : ____1______2-3/hr Saat sakit : ______-_____x/hr
Warna √ Kuning  Merah  Hitam
Penggunaan obat  Iya √ Tidak
Pencahar
AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT
Fisik
ADL √ Independent  Bantuan sebagian  Dependent
Kemampuan rentang gerak : ada

Kepala √Fleksi  Ektensi  Rotasi

Bahu √ Elevasi  Depresi
Ekstermitas atas kanan

√ Flexi  Ekstensi  Abduksi  Aduksi
 Supinasi  Pronasi  Sirkumduksi
Ekstermitas atas kiri
Ekstermitas bawah kanan
Ekstermitas bawah kiri
Kekuatan otot
Segmen Kanan Kiri

Lengan atas 4 4
Lengan bawah 4 4
Tangan 4 4
Kaki 4 4
Barthel Indek
(Lingkari pada data yang ada temukan)
1 Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali/tak teratur (perlu pencahar)
pembuangan tinja 1 Kadang-kadang tak terkendali (1x seminggu)
2 Terkendali teratur
2
2 Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali atau pakai kateter
berkemih 1 Kadang-kadang tak terkendali (hanya 1x/ 24 jam)
2 Mandiri
2
3 Membersihkan diri (seka muka, 0 Butuh pertolongan orang lain
sisir rambut, sikat gigi) 1 Mandiri
0
4 Penggunaan jamban, masuk dan 0 Tergantung pertolongan orang lain
keluar (melepaskan, memakai 1 Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan tetapi dapat
celana, membersihkan, mengerjakan sendiri beberapa kegiatan yang lain
menyiram) 2 Mandiri
0
5 Makan 0 Tidak mampu
1 Perlu ditolong memotong makanan
2 Mandiri
1
6 Berubah sikap dari berbaring ke 0 Tidak mampu
duduk 1 Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
2 Bantuan minimal 1 orang
3 Mandiri
2
7 Berpindah / berjalan 0 Tidak mampu
1 Bisa (pindah) dengan kursi roda

2 Berjalan dengan bantuan 1 orang

3 Mandiri
0
8 Memakai baju 0 Tergantung orang lain
1 Sebagian di bantu (misalnya mengancing baju)
2 Mandiri
0
0 Tidak mampu
9 Naik turun tangga 1 Butuh pertolongan
2 Mandiri
0
10 Mandi 0 Tergantung orang lain
1 Mandiri
___0___
Total Skor 20
Keterangan :
20 : Mandiri
12 – 19 : Ketergantungan ringan
9 – 11 : Ketergantungan sedang
5–8 : Ketergantungan berat
0–4 : Ketergantungan total
Keluhan Tidur dan √ Tidak  Ya  Insomnia Lainnya:________________

Istirahat Kualitas tidur : √ Cukup  Kurang
Kebiasaan tidur Malam : dari jam ____21;00__ sampai jam___05:00__ total :__6-7___jam
Siang : dari jam ____12;00_____ sampai jam____14;00_____ total :____1-2__jam
Kegiatan pengantar √ Lampu redup  Lampu terang  Membaca
tidur  Minum minuman hangat  lainnya : ______________
PROTEKSI DAN PERLINDUNGAN

Fisik
0
Suhu : 36,8 C
Luka :  Tidak √ Ya
Risiko jatuh : √ Tidak  Ya
Skor Penilaian Skala Jatuh Pada Pasien dengan skala Morse (lingkari pada data yang ditemukan)
1. Riwayat Jatuh Tidak 0

Ya 25
2. Diagnosis Sekunder Tidak 0

Ya 15
3. Bantuan Ambulasi Tidak ada/ bedrest/ bantuan 0

Kruk/tongkat/walker 15
Furniture 30
4. IV/Heparin Lock Tidak 0

Ya 2
5. Mobilisasi/Gaya Normal/bedrest/kursi roda 0
berjalan Lemah 10
Gangguan 20
6. Status Mental Orientasi pada kemampuan sendiri 0

Lupakan keterbatasan 15
____
Total Skor 10
Level Risiko Jatuh

Level Risiko Skore Morse Fall Tindakan
Tidak ada risiko 0-24 Tidak ada
Risiko lemah 25-50 Lakukan intervensi pencegahan risiko rendah
Risiko tinggi >51 Lakukan intervensi pencegahan risiko jatuh
SENSORI
Nyeri P : Provokatif __ sakit dipunggung sering terasa setiap saat. Pasien merasa gatal,
panas dan terasa kebas dibagian sakrum dan scium
Q: Quality __terlihat meringis _______________________________________________
R: Regio __dibagian pinggang _______________________________________________
S: Severy __7 _______________________________________________
T: Timing __ Panas dan kebas terasa saat bangun tidur. Khususnya dipagi hari
Penglihatan : ___normal_______________________________________________________________
Penciuman :  Sumbatan Kanan/Kiri  Perdarahan Kanan/ Kiri
Pengecapan :  Manis  Asin  Asam
Pendengaran :  Kanan  Kiri
CAIRAN ELEKTROLIT
Intake cairan sebelumnya : ____2000_____cc.
Intake Output
Minum : ___1500_ ml/hr Urine : ___500 ______ ml/hr
Intravena : _____500________ ml/hr Drain : _____________ ml/hr
IWL : _____________ ml/hr
Diare : _____________ ml/hr
Muntah : _____________ ml/hr
Perdarahan : _____________ ml/hr
Total (In) : ____2000_______ ml/hr Total (Out) : ____500______ ml/hr
Balance : ______1000_______ ml/hr
Tanda  Rasa haus  Kulit kering  Mukosa bibir kering

Dehidrasi √ Turgor kulit 1 dtk
Distensi vena jugularis √Tidak  Ya
Edema √  Tidak  Ya  Sacral  Anasarca
Ektermitas atas (lingkari pada data yang ditemukan)
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4
RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4
Ektermitas bawah (lingkari pada data yang ditemukan)
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4
RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4
NEUROLOGI

Status Mental
LOC (Level of Consiousness) :  Alert  Letargi  Unreponsive
Memory : √ Panjang  Pendek
Perhatian : √ Dapat mengulang  Tidak dapat mengulang
Bahasa : √ Baik  Tidak
Kognisi : √ Baik  Tidak
Orientasi : √ Orang  Tempat Waktu
Saraf sensori : √ Nyeri tusuk  Suhu  Sentuhan
Saraf koordinasi (cerebral)  Ya √ Tidak

Refleks Patella 0 1 2 3 4
Achilles 0 1 2 3 4
Bisep 0 1 2 3 4
Trisep 0 1 2 3 4
Brankioradialis 0 1 2 3 4
Babinski +/-
Glasgow Coma Scale E(4) V(5) M(6)
ENDOKRIN
Kalenjar tiroid Pembesaran:  Tidak √Ya
Tremor : √ Tidak  Ya
Pankreas Trias DM : √ Tidak  Ya
Adrenal Tanda Syndrom cushing
III. KONSEP DIRI

1. Identitas Personal (Personal Identity)
 Bagaimana anda menggambarkan diri anda ? pasien mengenal dirinya
 Apabila saya memiliki 10 karakter orang, maka karakter mana yang menggambarkan anda?
 Sebutkan kekuatan yang anda miliki dan hal – hal apa saja yang dapat membantu anda dalam hal ini pada
mas lalu dan sekarang?
 Jelaskan kondisi yang membuat anda cemas atau ketakutan terhadap kondisi ini terhadap harga diri?
 Tidak berdaya
 Kesabaran dan rajin
 Takut tidak bisa berjalan ataberaktifitas seperti biasanya
2. Body image (Citra diri)
 Bagian tubuh mana yang anda sukai? Kenapa?
 Bagian tubuh mana yang anda tidak seukai dan ingin dirubah?
 Semua kecuali bagian kanker
 Mamae dengan Ca ingin dihilangkan
 Takut tidak bisa berjalan atau beraktifitas seperti biasanya, contohnya tidak bisa membungkuk seperti dulu
lagi.
3. Self esteem (Harga Diri )
 Dalam kondisi seperti ini, apakah hal ini mengganggu tujuan hidup anda? Merasa gagal?
 Dalam kondisi ini, apakah anda merasa dicintai, dihargai dan dihormati oleh lainnya?
 Iya mengganggu, tapi mencoba tetap semangat dengan dukungan keluarga
 Iya
 Tidak ada
4. Ideal diri
 Apa yang menjadi tujuan hidup anda?
 Dengan kondisi sekarang apakah tujuan tersebut bisa realistik tercapai?
 Apa yang dapat anda lakukan dengan kondisi sekarang untuk mencapai tujuan anda?
 Apa harapan anda dengan kondisi saat ini?
 Menjadi istri yang bisa membantu kehidupan keluarga
 Merawat anak dan suami, melakukan tugas pekerjaan rumah tangga
IV. Fungsi Peran

 Apa yang menjadi peran terbesar dalam hidup anda? sebagai istri
 Ceritakan peran terbaik yang ingin anda lakukan tersebut? Menjaga, melayani, merawat anak dan suami
 Ceritakan peran anda dengan kondisi sekarang ? tidak bisa merawat keluarga dan memenuhi kebutuhan keluarga
 Ceritakan rencana peran yang akan anda lakukan nanti ?dapat mengerjakan pekerjaan seperti sebelumnya

 Pasien menggambarkan dirinya sebagai ibu rumah tangga dengan 2 anak, tidak dapat membantu mengerjakan
pekerjaan rumah karena tidak dapat bergerak
V. Interdependen
 Siapakah orang yang anda rasa sangat penting untuk anda? Suami
 Ceritakan arti atau kedekatana orang tersebut sehingga penting untuk anda? Sangat berrti dalam hidup saya
 Adakah orang lain yang dekat dengan anda? Selain suami, Tidak ada
 Siapakah orang yang anda percayai dalam setiap masalah anda? suami
 Bagaimana hubungan anada dengan keluarga, teman atau lingkungan sosial lain ? sangat baik karena saya sering atau
mudah untuk bersosialisasi
Suami dan anak sangat dekat dengan saya dan mendukung saya
Terapi :
Terapi Dosis Rute Indikasi Efek
Infus ringer laktat 1:1 Intravena Pemulihan Nyeri dada
dan dexthosa 1000cc/24 jam penurunan tekanan
darah
Ceftriaxone 1gr Intravena Mengatasi dan Bengkak, kemerahan
mencegah infeksi
bakteri
Ketorolac 30mg Intravena Meredakan nyeri Mual, pusing \
VI. ANALISA DATA
Nama Pasien : _Ny. L_______________________________________

Umur : __72 tahun______________________________________
No. Register : __XXXXXX______________________________________
Data penunjang Etiologi Masalah keperawatan

DS : Pasien mengatakan keluarga dan Tekanan Hambatan mobilitas fisik
perawatan membantu saya saat ↓
melakukan kegiatan seperti makan, Terputusnya kontinuitas tulang
minum, dan mandi ↓
deformitas
DO : ↓
Pasien tampak tidak mampu Ekstermitas bawah tidak dapat
melakukan aktivitas sehari-hari secara berfungsi dengan baik
mandiri, semua aktivitas pasien ↓
dibantu oleh perawat dan keluarga Kererbatasana mobilitas

DS : pasien mengatakan tidak bisa Post op Nyeri

bergerak dari tempat tidur karena merasa ↓
nyeri dan pusing bila duduk atau bergerak Bedrest total
, nyeri seperti tertusuk ↓
Penekanan yang lama pada kulit
DO : ↓
Tampak wajah pasien terlihat lesu dan Kekurangan suplai O2 dan nutrisi
meringis ketika kesakitan, kulit bagian pada daerah tertekan
sacrum (12 cm) dan tumit (9,20) pasien ↓
terlihat memerah Gangguan intergitas kulit
↓
Nyeri
VII. DIAGNOSA KEPERAWATAN
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

BERDASARKAN PRIORITAS
No Diagnosa Keperawatan Tanggal Ditemukan Tanggal Teratasi
1 Hambatan imobilitas sehubungan post op
2 Nyeri akut berhubungan dengan intergitas kulit

VIII. PERENCANAAN
No.
Diagnosa SLKI Intervensi SIKI
Dx
1 Gangguan mobilitas fisik Tujuan : Observasi :
berhubungan dengan penurunan Setelah dilakukan intervensi keperawatan - Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
kekuatan otot dibuktikan dengan selama 1x24jam maka ekspetasi - Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
kekuatan otot menurun membaik dengan kriteria hasil : - Monitor frekueni jantung dan tekanan darah sebelum memulai mobilisasi
- Pergerakan ekstremitas meningkat - Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
- Kekuaatan otot meningkat - Monitor frekueni jantung dan tekanan darah sebelum ambulasi
- Rentang gerak meningkat - Monitor kondisi umum selama melakukan ambulasi Terapeutik :
- Nyeri menurun - Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (mis. pagar tempat tidur)
- Kecemasan menurun - Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
- Kaku sendi menurun - Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan
- Gerakan terbatas menurun - Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu (mis. tongkat, kruk)
Kelemahan fisik menurun - Fasilitasi melakukan mobilisasi, jika perlu
- Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan ambulasi
Edukasi :
- Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
- Anjurkan melakukan mobilisasi dini
- Ajarkan mobilisasi yang harus dilakukan (mis. duduk ditempat tidur, duduk disisi
tempat tidur, oindah dari tempat tidur ke kursi)
Jelaskan tujuan dan prosedur
2 Nyeri akut Termoregulasi Manajemen jalan nafas
Observasi
- Monitor suhu badan
Setelah dilakukan intervensi selama 1x24 - Monitor asupan cairan
jam, maka hipertermia menurun dengan - Monitor adanya nyeri kepala
Terapeutik
keriteria hasi
- Anjurkan memberikan kompres hangat
- Anjurkan banyak minum air putih
- Menggigil menurun
- Anjurkan mengecek suhu ketika demam

- Tidak tampak kulit yang memerah - Anjurkan memakai pakaian yang menyerap keringat
- Tidak ada kejang - Anjurkan memakai pakaian tipis
Edukasi
- Tidak tampak Akrosianosis
- Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, bila tidakada kontraindikasi
- Konsumsi oksigen menurun
- Ajarkan teknik kompres yang benar
- Piloereksi menurun Kolaborasi
- Idak tampak pucat Kolaborasi pemberian obat antipirektik sesuai anjuran dokter
- Tidak terdapat takikardia
- Tidak tampak takipnea
- Tidak terdapat bradikardia
- Tidak ada hipoksia
- Suhu tubuh membaik
- Suhu kulit membaik
- Kadar glukosa membaik

Diagnosa Keperawatan No 1 : toleransi aktivitas

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x12 jam, oksigen pada membrane
alveolus kapiler dalam batas normal
Kriteria Hasil :
SLKI (Kode) : L.05047
No. Indikator 1 2 3 4 5
1 - Saturasi √
- Pemenuhan ADL secara mandiri √
- Curah jantung √
- Konsevasi energy √
- Tingkat keletihan
Keterangan Penilaian :
1 : i meningkat/memburuk dak sesuai
2 : g Cukup meningkat/cukup memburuk tidak sesuai
3 : a Sedang ang tidak sesuai
4 : a cukup menurun/cukup membaik ng tidak sesuai
5 : e menurun/membaik

IX. IMPLEMENTASI
Nama Klien :Ny. L Tanggal Pengkajian :
No Reg : XXXXXX Diagnosa Medis :
No. TTD & Nama

Tgl Dx. Jam Tindakan Keperawatan Terang
Kep.
19-11-2020 1 10.00 Dukungan Mobilisasi Edukasi Latihan Fisik
Observasi Observasi
 Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya  Mengiidentifikasi kesiapan dan
 Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan kemampuan menerima informasi
 Memonitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi Terapiutik
Terapeutik
 Menyediakan materi dan media
 Memfasilitasi melakukan pergerakan pendidikan kesehatan
 Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam  Menjadwalkan pendidikan
meningkatkan pergerakan kesehatan sesuai kesepakatan
Edukasi  Memberikan kesempatan untuk
bertanya
 Menjelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi Edukasi
 Menganjurkan melakukan mobilisasi dini
 Mengajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan  Menjelaskan manfaat kesehatan
dan efek fisiologis olahraga
 Menielaskan jenis latihan yang
sesuai dengan kondisi kesehatan
 Mengajarkan teknik pernafasan
yang tepat untuk
memaksimalkan penyerapan
oksigen selama latihan fisik

 Menjelaskan frekuensi, durasi,

dan intensitas program latihan
yang diinginkan

I. IMPLEMENTASI
Nama Klien :Ny. L Tanggal Pengkajian :
No Reg : XXXXXX Diagnosa Medis :
No. TTD & Nama

Tgl Dx. Jam Tindakan Keperawatan Terang
Kep.
19-11-2020 2 10.00 Pemberian Analgetik Edukasi Manajemen Nyeri
Observasi Observasi
 Mengidentifikasi karateristik nyeri  Mengidentifikasi kesiapan dan

 Mengidentifikasi riwayat alergi obat kemampuan menerima informasi
 Mengidentifikasi kesesuaian jenis analgesis Terapiutik
 Memonitor tanda tanda vital sebelum dan sesudah
pemberian analgesis  Menyediakan materi dan media
 Memonitor efektifitas analgetik pendidikan kesehatan
Terapeutik  Meniadwalkan pendidikan
kesehatan sesuai kesepakatan
 Mendiskusikan jenis analgesic yang disukai untuk mencapai  Memberikan kesempatan untuk
analgesia optimal jika perlu bertanya
 Menetapkan target efektifitas analgetik untuk Edukasi
mengoptimalkan respons pasien
 Mendokumentasikan respon terhadap efek analgetik dan  Menielaskan penyebab, periode ,
efek yang tidak diinginkan dan strategi meredakan nyeri
Edukasi  Menganjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
 Menjelaskan efek terapi dan efek samping obat  Menganjurkan menggunakan
Kolaborasi analgetik secara tepat
 Berkolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesik

II. EVALUASI
Hari/Tanggal
No. Dx Kep Evaluasi TTD
Jam
17/12/2020 1 DS : pasien mengatakan untuk pemenuhan kebutuhan dibantu keluarga
DO : pemenuhan aktivitas di bantu keluarga ketika makan

td : 120/80 mmhg, S :36,8 C, Nadi : 100x/m, RR 30 x/m, SPO2 90-93,
GCS 456
T
A : intoleransi aktivitas
P:
Observasi luka dikubitus
Terapeutik
- Dokumentasi hasil pemantauan luka
Edukasi
Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
17/12/2020 2 DS : pasien mengatakan masih nyeri ketika bangun
DO pasien tanpa masih meringis kesakuitan

td : 120/80 mmhg, S :36,8 C, Nadi : 100x/m, RR 30 x/m, SPO2 90-93,
GCS 456
A: nyeri akut
P:
Obserbvasi nyeri yg timbul
Edukasi
Informasi manajemen nyeri

RESUME KEPERAWATAN
Nama Px : An. A Tanggal : 27-11-2020

No. Reg : 173456 Dx. Medis : meningitis
S O A P I E
DS: Ibu mengatakan DO : Hipertermi 1. jelaskan rencana 1. mengenalkan diri, S ; ibu mengatakan
anaknya Demam - k/u lemas tindakan dan menjelaskan anaknya masih demam
2. Anjurkan ibu untuk tindakan yg akan O :
- Akral panas
sering memberi minum dilakukan - k/u lemas
- pasien terkadang masih 3. Kompres dg air hangat 2. memberikan
- Akral panas
kejang 4. anjurkan ibu untuk banyak minum
memakaikan anaknya kepada pasien - pasien terkadang masih
- pasien tampak lesu
pakaian yang tipis 3. memberi kompres kejang
- Pasien tampak tiduran. 5. obs ttv hangat
- pasien tampak lesu
6. kolaborasi pemberian 4. memakaikan
- Hasil lab DL
antipiretik pasien pakaian yg - Pasien tampak tiduran
Leukosit : 16700/mm3 tipis agar mudah
- S = 38
- TTV : menyerap keringat
5. mengukur dan A : Masalah belum
TD : 110/70 mmHg
mencatat suhu, nadi teratasi
S : 38,5 0C
P: lanjutkan intervensi.
N: 80x/menit
RR : 20x/menit

NAMA KLIEN : Ny. H TANGGAL : 28-11-2020
NO. REG : 235568 DX. MEDIS : Pneumonia
S O A P I E
- Pasien mengatakan nafas - Keadaan umum sesak Pola nafas tidak efektif  Monitor pola nafas  Memonitor pola nafas S:
terasa sesak - pasien tampak ( frekuensi, kedalaman, ( frekuensi, kedalaman,
- Pasien mengatakan sesak
- Pasien mengatakan menggunakan otot bantu usaha nafas) usaha nafas)
berkurang
batuk-batuk tapi dahak pernafasan  Monitor bunyi nafas  Memonitor bunyi nafas
- Pasien mengatakan nafas
sulit keluar - pola nafas takipneu tambahan tambahan
sdh tidak terengah-engah
- Pasien mengatakan nafas RR=28x/mnt  Monitor sputum  Memonitor sputum
terasa terengah-engah - terdengar ronchi pada  Posisikan semifowler  Memberikan posisi
lapang paru atas atau fowler semifowler atau fowler O:
+ +  Beri oksigen jika perlu  Memberikan oksigen
- kondisi umum cukup
+  Ajarkan batuk efektif nasal 3 lpm SpO2 98%
- Pola nafas eupnea
- -  Berikan minum air  Mengajarkan batuk efektif
- pasien memakai oksigen
- Tensi = 130∕90 mmHg hangat  Memberikan pasien
3 lpm
Nadi = 90 x ∕menit minum air hangat
Suhu = 36 - RR=22x/mnt
RR = 20 x∕ menit - suara ronchi berkurang
- Hasil foto thora x : pada lapang paru atas
pneumonia + -
-

- -
- pasien posisi semifowler
- sputum keluar sedikit
berwarna kuning
A: Pola nafas tidak efektif

belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi

KMB 6, PUPUT TRI, DEKUBITUS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

KMB 6, PUPUT TRI, DEKUBITUS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN & NERS

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

Puput Tri Wulandari (2017610174)

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Penilaian dekubitus berdasarkan skore Norton:

 Sering inkontinensia urine 2

 Sering inkontinensia alvi dan urine 1

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Faktor tekanan, toleransi Tekanan eksternal > tekanan

Aliran darah menurun/

Tidak mendapat suplai

Iskemik jaringan & infeksi Kematian jaringan

Nyeri akut Perubahan temperatur

Hilang sebagian lapisan

Keterbatasan Lap. Kulit hilang secara Kerusakan integritas

Gangguan citra tubuh Tingkat kesakitan tinggi

Penurunan peristaltik Gangguan rasa

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

IDENTITAS DIRI PASIEN

Nama : Nn. R RM : XXXXXX

Jenis kelamin : Perempuan Suku Bangsa : WNI

Tanggal Lahir : 16-12-2002 Agama : ISLAM

Tanggal MRS : 13/1/2021 Pekerjaan : Pelajar

Diagnosa Medis : Close Fraktur Tibia - Fibula

Saat Pengkajian : Pasien

Riwayat Kesehatan Saat Ini :

Auskultasi Letak Letak

 Vesicukuler _________ya__________  Ronchi _________________

Gangguan makan :  Tidak nafsu makan  Mual  Muntah : ___________

Penurunan berat badan dalam 3 bulan terakhir :

Makanan yang dikonsumsi sebelumnya :  Padat √  Lunak  Cair

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Inspeksi : √ Normal  Asites _______cm  Stoma  Luka

Auskultasi : Bowel Sound

Palpasi √ Lunak  Padat  Tegang Quadran ____________

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Kepala √Fleksi  Ektensi  Rotasi

Ekstermitas atas kanan

Segmen Kanan Kiri

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

2 Berjalan dengan bantuan 1 orang

5–8 : Ketergantungan berat

0–4 : Ketergantungan total

Keluhan Tidur dan √ Tidak  Ya  Insomnia Lainnya:________________

PROTEKSI DAN PERLINDUNGAN

1. Riwayat Jatuh Tidak 0

2. Diagnosis Sekunder Tidak 0

3. Bantuan Ambulasi Tidak ada/ bedrest/ bantuan 0

4. IV/Heparin Lock Tidak 0

6. Status Mental Orientasi pada kemampuan sendiri 0

Level Risiko Jatuh

Total (In) : ____2000_______ ml/hr Total (Out) : ____500______ ml/hr

Balance : ______1000_______ ml/hr

Tanda  Rasa haus  Kulit kering  Mukosa bibir kering

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Saraf koordinasi (cerebral)  Ya √ Tidak

III. KONSEP DIRI

 Vesicukuler _ya  Ronchi ___________

Total (In) : 2000_ ml/hr Total (Out) : 500____ ml/hr

Balance : 1000_ ml/hr