Hamil ALAMAT LENGKAP TUJUAN WILAYAH JEMBER

NO Nama Umur SEX Ya Tidak Kebangsaan No Paspor

Jl/RT RW Dusun/Lingk Desa / Kel Kecamatan

JUM'AT 08 MEI 2020

PAGI
1 EKO SETYAWAN 27 L INDONESIA MUNDUREJO UMBULSARI
2 NUR ROHMAN 22 L INDONESIA WONOREJO KENCONG
3 AWAN RASTRA PUTRA 21 L INDONESIA PONJEN KENCONG KENCONG
4 LUKMAN NUR HAKIM 26 L INDONESIA PONJEN KENCONG KENCONG
5 RUDIANTO KATONGA ANGGA I 30 L INDONESIA POLSEK RAMBIPUJI RAMBIPUJI RAMBIPUJI
6 YENNY THERESYA SUNARYO 46 P 1 INDONESIA POLSEK RAMBIPUJI RAMBIPUJI RAMBIPUJI
7 TOMI ANGGA WIDYA MOKO 34 L INDONESIA POLSEK RAMBIPUJI RAMBIPUJI RAMBIPUJI
8 ADI KUSUMO 40 L INDONESIA POLSEK RAMBIPUJI RAMBIPUJI RAMBIPUJI
9
10
11
12

REKAP:
DIPERIKSA SUHU : 165
GELANG KUNING : 0
MUDIK/BALIK : 0
KERJA : 12
JSG : 0

12

Hamil ALAMAT LENGKAP TUJUAN WILAYAH JEMBER

Ya Tidak
NO Nama Umur SEX Kebangsaan No Paspor
Jl/RT RW Dusun/Lingk Desa / Kel Kecamatan

JUM'AT 08 MEI 2020

SORE
1 SITI ROFIAH 37 P 1 INDONESIA KRAJAN B 002/012 JOMBANG JOMBANG
2 MOH IMRON 37 L INDONESIA KRAJAN B 002/012 JOMBANG JOMBANG
3 LUTFIATUL MASRUROH 31 P 1 INDONESIA GUMUK KANCI (MASJID ALFALAH) 001/016 JOMBANG JOMBANG
4 FAUZI L INDONESIA DUSUN MANDARAN PUGER WETAN PUGER
5 BUDAYU 26 L INDONESIA MANDARAN PUGER PUGER
6 FITRI ANDRIANI 26 P 1 INDONESIA KRAJAN KIDUL SUKEREJO UMBULSARI
 7 TEGUH PRIAMBODO 25 L INDONESIA KRAJAN LOR SUKORAMBI UMBULSARI
8 EKO AGUS SANTOSO 32 L INDONESIA KRAJAN GLUNDENGAN WULUHAN
9 SUKARDI 45 L INDONESIA KRAJAN GLUNDENGAN WULUHAN
10 KOSIMAH 47 P 1 INDONESIA KRAJAN CAKRU KENCONG
11 SYAIFUDIN 55 L INDONESIA KRAJAN CAKRU KENCONG
12 BALIYA MUHAMMAD SOFI 20 L INDONESIA KRAJAN PUGER KULON PUGER
13 SUTIONO 43 L INDONESIA JL.LETTU MULYADI KRAJAN 001/003 PUGER KULON PUGER
14 MAHMUDI ADI 36 L INDONESIA REJOSARI 001/006 TEMBOKREJO GUMUKMAS
15 MA'RUF 55 L INDONESIA KASIYAN
16 APRILIA TRI W 24 P 1 INDONESIA JL.AHMADYANI GANG 7 WULUHAN WULUHAN
17 CANDRA SETIAWAN 27 L INDONESIA KRAJAN KIDUL UMBULSARI UMBULSARI
18 EDI SULTON 27 L INDONESIA MANDARAN 001/016 PUGER WETAN PUGER

REKAP :
DIPERIKSA SUHU : 87
GELANG KUNING : 18
MUDIK/BALIK : 8
KERJA : 9
JSG : 0
BERKUNJUNG :1

MALAM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
15
REKAP
DIPERIKSA SUHU :
GELANG KUNING :
MUDIK :
BALIK :
KERJA :
 Kepesertaaan BPJS/KIS Keperluan
Diberi Gelang Kuning
YA Tindak Lanjut / PE
Telp/ HP PBI Datang dari Negara / KOTA TANGGAL (Mudik, Balik, Kerja,
TIDAK Puskesmas
Bertamu, Berkunjung
Mandiri Ya Tidak
PBID KIS Tgl PE Kondisi

√ LUMAJANG 8/5/2020 KERJA YA √ UMBULSARI 8/5/2020 BAIK

√ √ BALI 5/5/2020 MUDIK YA √ KENCONG 8/5/2020 BAIK
081312711849 √ √ PROBOLINGGO 8/5/2020 BERTAMU YA √ KENCONG 8/5/2020 BAIK
085231471462 √ SURABAYA 8/5/2020 KERJA YA √ KENCONG 8/5/2020 BAIK
085337836581 √ PROBOLINGGO 8/5/2020 BERTAMU YA √ RAMBIPUJI 8/5/2020 BAIK
081380028065 √ PROBOLINGGO 8/5/2020 BERTAMU YA √ RAMBIPUJI 8/5/2020 BAIK
082337555107 √ PROBOLINGGO 8/5/2020 BERTAMU YA √ RAMBIPUJI 8/6/2020 BAIK
081233844747 √ PROBOLINGGO 8/5/2020 BERTAMU YA √ RAMBIPUJI 8/7/2020 BAIK
√
√
√
√

Kepesertaaan BPJS/KIS Keperluan

Diberi Gelang Kuning
YA Tindak Lanjut / PE
PBI
Telp/ HP Datang dari Negara / KOTA TANGGAL (Mudik, Balik, Kerja,
TIDAK Puskesmas
Mandiri Bertamu, Berkunjung Ya Tidak
PBID KIS Tgl PE Kondisi

085259289483 1 LUMAJANG 5/8/2020 BALIK 1 JOMBANG 5/8/2020 BAIK

085259289483 1 LUMAJANG 5/8/2020 BALIK 1 JOMBANG 5/8/2020 BAIK
085311888348 1 LUMAJANG 5/8/2020 BALIK 1 JOMBANG 5/8/2020 BAIK
082132291351 1 PASURUAN 5/8/2020 BALIK 1 PUGER 5/8/2020 BATUK
081359599558 1 PASURUAN 5/8/2020 BALIK 1 PUGER 5/8/2020 BAIK
085745816412 1 LUMAJANG 5/8/2020 KERJA 1 SUKOREJO 5/8/2020 BAIK
081216297847 1 LUMAJANG 5/8/2020 BALIK 1 SUKORAMBI 5/8/2020 BAIK
1 LUMAJANG 5/8/2020 KERJA 1 WULUHAN 5/8/2020 BAIK
1 LUMAJANG 5/8/2020 KERJA 1 WULUHAN 5/8/2020 BAIK
1 LUMAJANG 5/8/2020 BALIK 1 CAKRU 5/8/2020 BAIK
1 LUMAJANG 5/8/2020 BALIK 1 CAKRU 5/8/2020 BAIK
085745188526 1 SOLO 5/8/2020 KERJA 1 PUGER 5/8/2020 BAIK
085201768734 1 SOLO 5/8/2020 KERJA 1 PUGER 5/8/2020 BAIK
085259156317 1 KEDIRI 5/8/2020 KERJA 1 TEMBOKREJO 5/8/2020 BAIK
1 LUMAJANG 5/8/2020 BERKUNGJUNG 1 KASIYAN 5/8/2020 BAIK
081336612238 1 LUMAJANG 5/8/2020 KERJA 1 WULUHAN 5/8/2020 BAIK
085745816412 1 LUMAJANG 5/8/2020 KERJA 1 UMBULSARI 5/8/2020 BAIK
082132291351 1 PASURUAN 5/8/2020 KERJA 1 PUGER 5/8/2020 BAIK
 KET / NIK Sumber Informasi SUHU

36,5
3509052004980001 DARI SATGAS DESA 36,2
36,5
3509020404940003 36,5
3511192403900003 36,4
3515084908740013 36,5
3515160607860005 36,6
351570307800003 36,5

KET / NIK Sumber Informasi SUHU

3509026512830002 SATGAS DESA 36.2

3509049049830001 SATGAS DESA 36.3
SATGAS DESA 36.3
SATGAS DESA 36.5
SATGAS DESA 36.5
350906705940001 SATGAS DESA 36.6
SIM (951115320557) SATGAS DESA 36
3509111110880003 SATGAS DESA 36.5
SATGAS DESA 36.5
SATGAS DESA 36.5
3509023009650001 SATGAS DESA 36.3
3509081604000005 SATGAS DESA 36.3
3509080708770007 SATGAS DESA 36.2
3509041908840002 SATGAS DESA 36.4
3508160710650003 SATGAS DESA 36.3
3509055604960006 SATGAS DESA 36.5
SATGAS DESA 36.4
3509081006930004 SATGAS DESA 36.7
 EVALUASI ODR/OTG (GELANG KUNING) DAN ODP (GELANG MERAH) DI POSKO PINTU MASUK KABUPATEN JEM

Tanggal Hamil Alamat Tujuan/ Alamat di Jember

No Pemeriksa Nama Umur JK Keperluan Puskesmas
an Ya Tidak Jl/RT/RW/Dusun Desa Kecamatan
 Tanggal Hamil Alamat Tujuan/ Alamat di Jember
No Pemeriksa Nama Umur JK Keperluan Puskesmas
an Ya Tidak Jl/RT/RW/Dusun Desa Kecamatan
ANG MERAH) DI POSKO PINTU MASUK KABUPATEN JEMBER

Gelang Merah (*)

Telpon Riwayat Perjalanan Keluhan TL POSKO
Ya Tidak
 Gelang Merah (*)
Telpon Riwayat Perjalanan Keluhan TL POSKO
Ya Tidak
 ODR ODP

1 POSKO JELBUK 0 1 POSKO JELBUK 0

2 POSKO SUKOWONO 0 2 POSKO SUKOWONO 0
3 POSKO SUMBERBARU 0 3 POSKO SUMBERBARU 0
4 POSKO JOMBANG 0 4 POSKO JOMBANG 0
5 POSKO SILO 0 5 POSKO SILO 0
TOTAL 0 TOTAL 0

ODR ODP
MUDIK 1 MUDIK 0
BALIK 8 BALIK 0
KERJA 11 KERJA 0
BERTAMU 0 BERTAMU 0
BERKUNGJUNG 0 BERKUNGJUNG 0