MIS.

MATHLAUL ANWAR
NSM : 111.2.32.01.0518
Alamat : Kp. Kaungluwuk Rt 01/06 Desa Sibanteng Kec. Leuwisadeng Kab. Bogor
16640

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DENI WIJAYA, S.Pd.I

NIK : 3201390203890007
Jabatan : Kepala Madrasah MIS. MATHLAUL ANWAR
Alamat : Kp. Sinar Jaya Rt. 004/004 Desa Sibanteng,
Kecamatan Leuwisadeng Kabupaten Bogor.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh atas
penggunaan dana Bantuan Operasional Sekolah pada Madrasah (BOS) Tahun Anggaran
2021.

Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan Operasional dimaksud

mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara
dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Bukti-bukti pengeluaran terkait penggunaan dana Bantuan Operasional dimaksud saya

simpan sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan
pemeriksaan aparat pengawas fungsional dan/atau lainnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Leuwisadeng , Maret 2021

Kepala Madrasah
MIS. MATHLAUL ANWAR

Materai 10.000

DENI WIJAYA, S.Pd.I

 PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR A

NOMOR URAIAN ISIAN

(1) Diisi Kop Madrasah yang biasa digunakan
(2) Diisi nama Madrasah
(3) Diisi NIK Kepala Madrasah
(4) Diisi nama Madrasah
(5) Diisi alamat Madrasah
(6) Diisi tempat kedudukan madrasah, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan surat
(7) Diisi nama Madrasah
(8) Diisi nama Kepala Madrasah