MIS.

MATHLAUL ANWAR
NSM : 111.2.32.01.0518 NPSN : 60766916
Alamat : Kp. Kaungluwuk Rt 01/06 Desa Sibanteng Kec. Leuwisadeng Kab. Bogor 16640

SURAT KETERANGAN
Nomor : 007/Mi.0518/S.Ket/4/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DENI WIJAYA, S.Pd.I

NIP :-
Jabatan : Kepala Madrasah Ibtidaiyah Mathlaul’anwar

dengan ini menerangkan bahwa nama-nama tersebut di bawah ini adalah benar siswa Madrasah Ibtidaiyah
Mathlaul’Anwar dan yang bersangkutan ditetapkan sebagai siswa Madrasah Penerima Bantuan Sosial
Program Indonesia Pintar (PIP) Tahun Anggaran 2021.

No Nama Siswa Tercantum di SK Kelas NISN / No. Induk

1 ALISAH 1 111232010518.20.0003
2 LASIPAH 1 111232010518.20.0011
3 WAHYUDIN 1 111232010518.20.0024
4 ASTI 4 111232010518.17.0005
5 FALAHUDIN 4 111232010518.17.0010
6 MADNUR 4 111232010518.17.0018
7 PADILAH 4 111232010518.17.0030
8 PEBI 4 111232010518.17.0032
9 SALPAH 4 111232010518.17.0036
10 SITI HASANAH 4 111232010518.17.0040
11 SITI NURFADILA 4 111232010518.17.0044
12 ALTIKA 5 111232010518.16.0002
13 FEBI 5 111232010518.16.0007
14 HANIFAH 5 111232010518.16.0008
15 JAENAL ABIDIN 5 111232010518.16.0012
16 JELITA 5 111232010518.15.0006
17 NATASA PUTRI MAHARANI 5 111232010518.16.0023
18 RISMANA 5 111232010518.16.0029
19 SELA 5 111232010518.16.0034
20 NABILA 6 111232010518.15.0014
21 RISMA 6 111232010518.15.0035
22 ROHMATUROBANIYAH 6 111232010518.15.0017
 23 SRI CITRA MARYANI 6 111232010518.15.0026

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagai salah satu persyaratan untuk mencairkan
manfaat Bantuan Sosial Program Indonesia Pintar pada Bank Penyalur yang ditetapkan oleh Direktorat
Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik Indonesia.

Leuwisadeng, April 2021

Kepala Madrasah

DENI WIJAYA, S.Pd.I

NIP.-
 MIS. MATHLAUL ANWAR
NSM : 111.2.32.01.0518 NPSN : 60766916
Alamat : Kp. Kaungluwuk Rt 01/06 Desa Sibanteng Kec. Leuwisadeng Kab. Bogor 16640

DAFTAR PENERIMA PENCAIRAN DANA PIP SEMESTER 2

TAHAP KESATU TAHUN 2021 KOLEKTIF

Nama Madrasah : MI MATHLAUL’ANWAR

Jumlah Siswa Penerima : 23 Orang
Jumlah Total Diterima : Rp. 9.450.000,-

N Jumlah
Nama Siswa Nomor Rekening Tanda Tangan
o Pengambilan
08100101920450 450.0
1 ALISAH
5 00
08100101920550 450.0
2 LASIPAH
1 00
08100101916750 450.0
3 WAHYUDIN
9 00
08100101884550 450.0
4 ASTI
2 00
08100101885650 450.0
5 FALAHUDIN
3 00
08100101886250 450.0
6 MADNUR
4 00
08100101886750 450.0
7 PADILAH
4 00
08100101887650 450.0
8 PEBI
3 00
08100101888350 450.0
9 SALPAH
0 00
08100101889250 450.0
10 SITI HASANAH
9 00
08100101890050 450.0
11 SITI NURFADILA
6 00
08100101891050 450.0
12 ALTIKA
1 00
08100101891750 450.0
13 FEBI
3 00
08100101892350 450.0
14 HANIFAH
4 00
08100101892850 450.0
15 JAENAL ABIDIN
4 00
08100101893550 450.0
16 JELITA
1 00
08100101894050 450.0
17 NATASA PUTRI MAHARANI
6 00
08100101895050 450.0
18 RISMANA
1 00
08100101895750 450.0
19 SELA
3 00
 08100101896650 225.0
20 NABILA
2 00
08100101897650 225.0
21 RISMA
7 00
08100101898350 225.0
22 ROHMATUROBANIYAH
4 00
08100101899050 225.0
23 SRI CITRA MARYANI
1 00
JUMLAH 9.450.000
Terbilang : Sembilan Juta Empat Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Bogor, 02 Juni 2020

 MIS. MATHLAUL ANWAR
NSM : 111.2.32.01.0518 NPSN : 60766916
Alamat : Kp. Kaungluwuk Rt 01/06 Desa Sibanteng Kec. Leuwisadeng Kab. Bogor 16640

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NURI PRAWITYO

Orang tua dari : NATASA PUTRI MAHARANI
Alamat : Kp. Kawung Luwuk Rt. 01/09 Desa Sibanteng
Kecamatan Leuwisadeng Kabupaten Bogor

dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama : DENI WIJAYA, S.Pd.I

Jabatan : Kepala Madrasah Ibtidaiyah Mathlaul Anwar
Alamat Madrasah : Kp. Kaungluwuk Rt 01/06 Desa Sibanteng Kec. Leuwisadeng Kab. Bogor

Untuk : melakukan pencairan dana secara kolektif Bantuan Sosial Program Indonesia
Pintar dari Kementerian Agama Republik Indonesia Tahun 2021 pada Bank
BRI Unit Leuwiliang atas nama NATASA PUTRI MAHARANI
Kelas V (Lima) Siswa MI Mathlaul’anwar

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Leuwisadeng, April 2021

Yang Diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa

materai 10000

DENI WIJAYA, S. Pd.I NURI PRAWITYO

 MIS. MATHLAUL ANWAR
NSM : 111.2.32.01.0518 NPSN : 60766916
Alamat : Kp. Kaungluwuk Rt 01/06 Desa Sibanteng Kec. Leuwisadeng Kab. Bogor 16640

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

PENCAIRAN DANA SECARA KOLEKTIF PROGRAM INDONESIA PINTAR
TAHUN 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : DENI WIJAYA, S. Pd.I

Jabatan : Kepala Madrasah
Nama Madrasah : MI Mathlaul Anwar
Alamat : Kp Kaung Luwuk Rt. 01/06 Desa Sibanteng Kecamatan Leuwisadeng
Kab/Kota : Bogor
Provinsi : Jawa Barat

dengan ini menyatakan :

1. bertanggung jawab untuk pencairan Dana Bantuan Sosial Program Indonesia Pintar (PIP) secara
kolektif sejumlah 23 (dua puluh tiga) siswa dengan jumlah total dana bantuan sebesar Rp. 9.450.000,-
(Sembilan juta empat ratus lima puluh ribu rupiah) berdasarkan surat kuasa sebagaimana terlampir;
2. bertanggung jawab sepenuhnya menyalurkan/memberikan dana kepada siswa madrasah penerima
manfaat PIP sesuai dengan surat kuasa pengambilan dana PIP dalam waktu paling lambat 5 hari kerja
setelah pencairan kolektif dilakukan;
3. apabila di kemudian hari terjadi tuntutan hukum baik pidana maupun perdata terkait dengan pencairan
dana PIP secara kolektif ini, maka saya siap bertanggung jawab secara hukum.

Demikian surat pernyataan pertanggungjawaban mutlak ini saya buat dengan kesadaran dan penuh tanggung
jawab.

Leuwisadeng, April 2021

Kepala Madrasah,

materai

DENI WIJAYA, S. Pd.I

NPK : 9890320052092