SURAT PERNYATAAN PELANGGAN SEBAGAI PENGGUNA AKHIR UNTUK

PEMBELIAN DAN PENGGUNAAN PRODUK BAHAN BAKU OBAT

Saya/Kami yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Perusahaan : ..............................................................................................
Alamat : ..............................................................................................
Bidang Usaha : ..............................................................................................
NPWP : ..............................................................................................
SIUP : ..............................................................................................
Nama Penanggung Jawab : ..............................................................................................
No Telpon : ..............................................................................................
Alamat Email : ..............................................................................................
No Hp : ..............................................................................................

Telah memesan/membeli senyawa kimia dari

Nama Dealer : ..............................................................................................
Alamat Dealer : ..............................................................................................

Dengan perincian sebagai berikut :

No. PO :
No Nama Produk No. Katalog Kemasan Jumlah

Senyawa tersebut semata-mata hanya digunakan untuk ...................................................

Produk tersebut tidak digunakan untuk keperluan pembuatan obat-obatan.

Saya/kami dengan ini menyatakan bahwa barang tersebut betul-betul digunakan untuk tujuan
diatas dan tidak untuk dijual kembali atau dipindahtangankan kepada pihak lain.

Medan, .................................

(Drs. M. Tarigan, M.Si)

Tim Pengadaan